中國醫(yī)院協(xié)會(huì)婦產(chǎn)醫(yī)院分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組

隨著人口老齡化的進(jìn)展，絕經(jīng)后女性成為宮頸癌篩查的新群體。絕經(jīng)后女性由于雌激素水平降低，宮頸陰道黏膜萎縮，宮頸癌篩查、陰道鏡檢查、宮頸上皮內(nèi)病變的處理等均具有其特殊性，為此，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)婦產(chǎn)醫(yī)院分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組聯(lián)合制定本共識(shí)，以期為臨床醫(yī)師提供絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變診治決策的參考和借鑒。本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義，詳見表1。

表1 本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義

1 宮頸上皮內(nèi)病變分類

1.1 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）

2014年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）女性生殖器官腫瘤分類中SIL使用二分類法，即低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）[1]。LSIL包括宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ級(jí)、p16陰性的CINⅡ級(jí)、尖銳濕疣、挖空細(xì)胞樣改變及既往被命名的輕度非典型增生；HSIL則包括p16陽性的CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)、既往被命名的中/重度非典型增生和原位癌[2]。2020年WHO女性生殖器官腫瘤分類和美國陰道鏡與宮頸病理學(xué)會(huì)（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）推薦采用LSIL（CINⅠ）、HSIL（CINⅡ）、HSIL（CINⅢ）的書寫形式[3-5]。

1.2 宮頸腺上皮內(nèi)瘤變（cervical glandular intraepithelial neoplasia ，CGIN）

CGIN的命名系統(tǒng)和分類原則與SIL一致，采用三級(jí)分類法，即CGINⅠ、CGINⅡ、CGINⅢ[6]，因可重復(fù)性差，建議采用二級(jí)分類法，即低級(jí)別CGIN（lowgrade CGIN，LG-CGIN）和高級(jí)別CGIN（high-grade CGIN，HG-CGIN）[7]，2003年WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類將宮頸腺上皮前驅(qū)病變分為宮頸內(nèi)膜腺體異型增生（endocervical glandular dysplasia，EGD）和腺體原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）[8]，而2014年和2020年該分類系統(tǒng)僅將AIS/HG-CGIN作為明確的宮頸腺上皮癌前病變[1,3]。

推薦意見：SIL包括LSIL和HSIL，CGIN包括EGD和AIS，HSIL和AIS是宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變，屬于宮頸癌的癌前病變。（推薦級(jí)別： 1類）

2 絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的流行病學(xué)

2.1 絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的特點(diǎn)

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)宮頸癌約57萬例，死亡31萬例；中國每年新發(fā)宮頸癌13萬例，占全球總發(fā)病例數(shù)的28%[9]。2020年全球癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，發(fā)展中國家宮頸癌死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國家，分別為12.8/10萬和5.2/10萬[10]。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，中國老年女性宮頸癌患者隨之增加，有研究表明宮頸癌的高發(fā)年齡為50歲以上[11]，中國宮頸癌的兩個(gè)高發(fā)年齡段分別為35～39歲和60～64歲，提示絕經(jīng)后是女性宮頸癌的第二個(gè)罹患高峰。

宮頸癌前病變的發(fā)生與年齡、宮頸癌篩查的普及程度相關(guān)，相對于年輕女性而言，老年女性人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染與免疫功能下降、既往HPV潛伏感染的激活等有關(guān)。國內(nèi)單中心研究顯示，宮頸活檢為CINⅡ/Ⅲ的患者中，絕經(jīng)后女性占4.3%～6.5%[12]。由此可見，中國宮頸癌及癌前病變在絕經(jīng)后女性中并不罕見，特別是在未經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范篩查的地區(qū)和人群中。

2.2 絕經(jīng)后HPV感染現(xiàn)狀

高危型HPV（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）感染是宮頸癌的主要致病原因，99%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，各年齡段女性對HPV普遍易感。中老年女性由于雌激素水平降低，機(jī)體免疫功能下降，HPV自然清除率降低，HR-HPV持續(xù)感染機(jī)會(huì)增加。文獻(xiàn)報(bào)道，中國常規(guī)體檢人群中HR-HPV檢出率為13.55%[13]，絕經(jīng)后HPV陽性率為17.20%，絕經(jīng)后HR-HPV陽性率處于較高水平，其中以HPV16型最為常見[14]。此外，絕經(jīng)后女性自我保健意識(shí)減弱，某種程度上增加了宮頸上皮內(nèi)高度病變甚至宮頸癌發(fā)生的機(jī)會(huì)。不同地區(qū)各年齡段HPV感染率存在較大差異，某些地區(qū)絕經(jīng)后女性HPV感染率與年輕女性相近，存在第二個(gè)感染高峰，推薦絕經(jīng)期女性重視HR-HPV檢測，結(jié)合宮頸細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行綜合分析[15]。

推薦意見：HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要致病原因，絕經(jīng)后由于雌激素水平降低，機(jī)體免疫功能下降，HPV自然清除率降低，HR-HPV持續(xù)感染機(jī)會(huì)增加，出現(xiàn)第二個(gè)宮頸癌發(fā)病高峰，絕經(jīng)期女性需要重視宮頸癌篩查，降低宮頸癌的發(fā)病率。（推薦級(jí)別： 2 A類）

3 絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的診斷

3.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查與HPV檢測

絕經(jīng)后女性宮頸癌主動(dòng)篩查意識(shí)不強(qiáng)，主要依賴機(jī)會(huì)性篩查；雌激素水平下降，宮頸鱗柱交界內(nèi)移，宮頸外觀光滑，臨床體征不明顯，通過體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變的占比較絕經(jīng)前明顯減少；性生活減少，接觸性出血癥狀就診率降低；以絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血為主要就診原因的患者占比明顯多于未絕經(jīng)者，致使絕經(jīng)后宮頸癌發(fā)現(xiàn)較晚，因此宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）與HPV檢測對絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的診斷尤為重要[16]。

絕經(jīng)后陰道微環(huán)境發(fā)生改變，宮頸細(xì)胞容易發(fā)生異型性改變，同時(shí)宮頸萎縮甚至宮頸管狹窄，致使難以獲取高質(zhì)量的宮頸上皮細(xì)胞，單一TCT檢查可能導(dǎo)致部分患者漏診，本共識(shí)推薦絕經(jīng)后女性首選TCT檢查聯(lián)合HPV檢測或單獨(dú)HPV檢測作為初診手段[17-19]。

HPV檢測與TCT檢查異常結(jié)果分流及處理流程參考《中國子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(shí)（一）》[20]和2019年版ASCCP指南[4]。轉(zhuǎn)診陰道鏡的指征：①HR-HPV陰性，TCT﹥LSIL[不能除外HSIL的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell cannot exclude HSIL，ASC-H）、HSIL、非典型腺細(xì)胞（atypical glandular cell，AGC）、AIS、宮頸癌]；②HPV16和（或）HPV18陽性，無論TCT結(jié)果如何，均轉(zhuǎn)診陰道鏡；③HR-HPV非16/18陽性，TCT≥意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS）（ASCUS、LSIL、ASC-H、HSIL、AGC、AIS或明確為癌）。以下幾種檢查結(jié)果即時(shí)CINⅢ+的風(fēng)險(xiǎn)大于25%，可選擇快速治療，但快速治療前需陰道鏡評估，也可接受陰道鏡下活檢[4]：①HR-HPV陽性，特別是HPV16陽性，細(xì)胞學(xué)HSIL；②HR-HPV陽性，細(xì)胞學(xué)ASC-H；③HR-HPV陽性，細(xì)胞學(xué)AGC；④細(xì)胞學(xué)AIS。

絕經(jīng)后大部分宮頸的陰道鏡圖像為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，鱗柱交界不可見，宮頸上皮變薄，此種情況下活檢容易漏診HSIL，當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查為LSIL+尤其是HSIL時(shí)，即使陰道鏡下多點(diǎn)活檢未檢出宮頸上皮內(nèi)病變，診斷性錐切術(shù)也是可以接受的。

推薦意見：推薦絕經(jīng)后采用TCT檢查聯(lián)合HPV檢測或單獨(dú)HPV檢測作為初診手段，異常結(jié)果進(jìn)行分層處理，當(dāng)檢查結(jié)果提示即時(shí)CINⅢ+風(fēng)險(xiǎn)超過25%時(shí)，可選擇基于陰道鏡評估的快速治療或活檢。（推薦級(jí)別： 2 B類）

3.2 絕經(jīng)后陰道鏡檢查

3.2.1 陰道鏡檢查的特殊性宮頸上皮的厚度影響陰道鏡醫(yī)師的視覺判斷。Yang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸鱗狀上皮越薄，HSIL的特征越不明顯，宮頸鱗狀上皮厚度﹥441 μm時(shí)，陰道鏡下檢出HSIL的靈敏度為94.4%，宮頸鱗狀上皮厚度為0～139 μm時(shí)，陰道鏡下檢出HSIL的靈敏度為31.3%。絕經(jīng)后宮頸病變陰道鏡檢查的特點(diǎn)如下[22]：①宮頸細(xì)胞層數(shù)較少、鱗狀上皮變薄、柱狀上皮內(nèi)移，宮頸表面蒼白、萎縮，醋酸染色后反應(yīng)較小，醋酸白上皮表現(xiàn)不典型；②碘染后表面呈現(xiàn)深淺不均的黃色或均一的黃色；③原始鱗柱交界內(nèi)移，多為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸外口萎縮如針孔狀，宮頸擴(kuò)張器等器械進(jìn)入困難；④陰道萎縮狹窄，暴露困難，宮頸陰道表面滿布細(xì)小血管，觸之易出血，影響檢查視野及操作。

3.2.2 陰道鏡檢查的注意事項(xiàng)絕經(jīng)后陰道鏡檢查的臨床操作注意要點(diǎn)如下：①陰道鏡檢查前注意與患者溝通，緩解患者緊張情緒，操作過程中態(tài)度和藹。②操作手法輕柔，選擇合適型號(hào)的窺器，蘸取生理鹽水（不推薦應(yīng)用石蠟油），輕柔緩慢置入。③利用輔助工具如避孕套或橡膠手套套在窺器上，顯露遮擋的陰道壁，也可借助棉簽或?qū)m頸管擴(kuò)張器等，以便充分暴露宮頸；必要時(shí)膝胸臥位檢查，極端情況下（如患者痛苦程度嚴(yán)重、配合度差），可在患者及家屬知情同意的條件下進(jìn)行麻醉。④排除雌激素使用禁忌后，檢查前10～14天局部應(yīng)用雌激素。⑤采用鼠齒鉗在目標(biāo)活檢區(qū)或附近制造粗糙面，再行活檢鉗取材[20]。⑥全面的陰道鏡評估需包括外陰、陰道壁及陰道穹隆、宮頸。

3.2.3 宮頸活檢陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢（colposcopy-directed biopsies，CDB）是篩查診斷宮頸癌及癌前病變的重要步驟，絕經(jīng)后Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡診斷較為困難，宮頸病變診斷的準(zhǔn)確率較低，漏診率較高[23]。

CDB的準(zhǔn)確性受多種因素的影響。單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、絕經(jīng)狀況、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、活檢次數(shù)與CDB的準(zhǔn)確性相關(guān)。研究表明，513例CDB診斷為宮頸上皮內(nèi)病變的患者中，活檢的組織學(xué)結(jié)果與宮頸錐切標(biāo)本的總符合率為74.1%，其中6.4%的患者被低估。年齡≥50歲、絕經(jīng)后、轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅲ型與CDB診斷不足有關(guān)，3次或3次以上活檢能夠提高CDB的準(zhǔn)確性[22]。

3.2.4 宮頸管搔刮術(shù)（endocervical curettage ，ECC）絕經(jīng)后宮頸鱗柱交界內(nèi)移，宮頸暴露困難，不利于細(xì)胞學(xué)的獲取和陰道鏡的觀察，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果易出現(xiàn)假陰性，ASCUS的檢出率增加，陰道鏡檢查容易低估宮頸病變。Boulanger等[24]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后宮頸癌前病變累及宮頸管的比例為44%，提示絕經(jīng)后宮頸管內(nèi)宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)充分關(guān)注宮頸管。ECC作為宮頸活檢的補(bǔ)充，可用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡難以直視的部位，明確是否存在宮頸管病變，絕經(jīng)后ECC的診斷價(jià)值更高，尤其對于宮頸管內(nèi)HSIL的診斷[25]，ECC診斷陽性率雖然不高，但彌補(bǔ)了部分宮頸活檢對HSIL漏診的不足。

ECC的指征包括轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見者，細(xì)胞學(xué)≥ASC-H，細(xì)胞學(xué)異常但陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)級(jí)別病變者。絕經(jīng)后細(xì)胞學(xué)AGC、AIS時(shí)，無論HPV檢測結(jié)果如何，均推薦陰道鏡下活檢同時(shí)ECC和子宮內(nèi)膜診刮術(shù)（快速治療除外）[4]。

推薦意見：陰道鏡檢查和活檢是診斷宮頸癌及癌前病變的重要步驟，絕經(jīng)后陰道鏡檢查和活檢難度增加，診斷準(zhǔn)確率降低，務(wù)必重視宮頸管部位的評估，ECC作為宮頸活檢的補(bǔ)充，在絕經(jīng)后的診斷價(jià)值更高，細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-H、HSIL、AGC、AIS時(shí)，均推薦活檢同時(shí)ECC，必要時(shí)行子宮內(nèi)膜診刮術(shù)。對于宮頸、陰道萎縮明顯者，排除雌激素使用禁忌后，局部給予雌激素治療后可使陰道鏡檢查更充分。（推薦級(jí)別： 2 A類）

4 絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的治療

4.1 組織病理學(xué)LSIL

LSIL患者多為HR-HPV一過性感染，約60%的患者病變自然消退。一項(xiàng)多中心回顧性研究納入434例LSIL患者，在長達(dá)5年的隨訪中，LSIL（CINⅠ）進(jìn)展為HSIL（CINⅡ～Ⅲ）的比例為7.4%[26]。另外一項(xiàng)研究報(bào)道，LSIL患者經(jīng)過24個(gè)月的隨訪，88.5%的患者病變消退，10.8%的患者病變持續(xù)存在，僅0.7%的患者進(jìn)展為HSIL[27]。組織病理學(xué)確診的LSIL患者，發(fā)生隱匿性HSIL的風(fēng)險(xiǎn)與既往篩查史及本次篩查結(jié)果具有相關(guān)性[4]，細(xì)胞學(xué)檢查有ASC-H或HSIL史的患者，LSIL持續(xù)或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高。

原則上絕經(jīng)后LSIL隨訪觀察即可，無需治療。鑒于絕經(jīng)后宮頸多為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸管內(nèi)存在潛在病變可能，盡管陰道鏡下活檢及ECC檢查診斷為LSIL，但仍有一定的漏診可能，需嚴(yán)格結(jié)合病理診斷前的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，做到分層管理，最大程度地降低隱匿性HSIL。

4.1.1 細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS/LSIL/未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（no intraepithelial lesion or malig-nant，NILM）的LSIL細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS/LSIL/NILM的LSIL，漏診HSIL+的風(fēng)險(xiǎn)較低，隨訪過程中自然消退率高，尤其是陰道鏡檢查滿意、鱗柱交界完全可見者，不建議治療，6～12個(gè)月后復(fù)查HPV及細(xì)胞學(xué)；而陰道鏡檢查不滿意、鱗柱交界不可見或不完全可見，ECC結(jié)果為LSIL或陰性，也可密切觀察，如ECC結(jié)果為未分級(jí)SIL，建議診斷性切除[28]。

4.1.2 細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H/HSIL/AGC或更高級(jí)別的LSIL研究數(shù)據(jù)顯示，細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV陽性患者CINⅢ+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為49%，細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV陰性患者CINⅢ+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為25%，細(xì)胞學(xué)ASC-H、HPV陽性患者CINⅢ+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為26%，細(xì)胞學(xué)AGC、HPV陽性患者CINⅢ+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為26%[4]。因此，細(xì)胞學(xué)為高級(jí)別檢測結(jié)果而陰道鏡下活檢為LSIL的患者，隱匿性HSIL風(fēng)險(xiǎn)較高，診斷性切除是可接受的；若陰道鏡檢查滿意且宮頸管搔刮陰性，也可選擇6～12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)與HPV檢測，若連續(xù)2次隨訪結(jié)果正常，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查，若隨訪中出現(xiàn)異常，按照異常篩查結(jié)果的流程處理[28]。

4.1.3 2年以上持續(xù)性組織病理學(xué)LSILLSIL持續(xù)2年以上者，可選擇手術(shù)治療或繼續(xù)隨訪。若選擇治療，需陰道鏡檢查充分、鱗柱交界和病變上緣完全可見，可選擇切除性治療或消融治療[4]，消融治療前需行ECC，并且組織病理學(xué)結(jié)果陰性。

推薦意見：當(dāng)活檢病理結(jié)果與先前細(xì)胞學(xué)結(jié)果不高于LSIL時(shí)，原則上無需治療，隨訪觀察即可。先前細(xì)胞學(xué)結(jié)果高于LSIL時(shí)，可接受診斷性切除手術(shù)，滿足條件的可以隨訪觀察。對于LSIL持續(xù)2年以上者，與患者充分溝通，可繼續(xù)隨訪或行診斷性切除手術(shù)。對于合并HR-HPV感染者，治療可更為積極。（推薦級(jí)別： 2 B類）

4.2 組織病理學(xué)HSIL

未經(jīng)治療的HSIL具有較高的癌變潛能[29]，需要對組織病理學(xué)確診的HSIL進(jìn)行規(guī)范化治療。絕經(jīng)后組織病理學(xué)確診的HSIL均建議切除治療。宮頸冷刀錐切術(shù)（cold-knife conization，CKC）和宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）仍是絕經(jīng)后HSIL的推薦處理方式，具有診斷和治療雙重價(jià)值[30]；全子宮切除術(shù)不應(yīng)作為絕經(jīng)后宮頸HSIL的初始治療方法。絕經(jīng)后CKC或LEEP的手術(shù)難度增加，錐切術(shù)后切緣陽性率升高[31]。

4.2.1 宮頸錐切術(shù)對于絕經(jīng)后宮頸HSIL，宮頸錐切術(shù)可提供有無間質(zhì)浸潤的病理信息，同時(shí)實(shí)現(xiàn)診斷與治療的雙重效果。宮頸切除術(shù)的類型及手術(shù)范圍取決于轉(zhuǎn)化區(qū)的類型、病灶范圍、宮頸長度等。建議Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅰ型切除，切除長度為7～10 mm；Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅱ型切除，切除長度為10～15 mm；Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅲ型切除，切除長度為15～25 mm[5,32]。LEEP具有疼痛感低、無需麻醉、門診可操作、術(shù)中出血量少、無需縫扎、電凝止血即可、對宮頸形態(tài)及機(jī)能損傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[33]，缺點(diǎn)是組織切緣受電環(huán)熱損傷的影響，可能影響病理組織學(xué)分析；CKC獲取的標(biāo)本切緣清晰，不影響組織病理學(xué)分析，缺點(diǎn)是需要住院、手術(shù)時(shí)間長、出血量多、宮頸組織切除多，增加了術(shù)后陰道鏡檢查與殘留及再復(fù)發(fā)的評估難度[33]。文獻(xiàn)報(bào)道，LEEP術(shù)后切緣總體陽性率高于CKC，但病灶殘留少于CKC，病變復(fù)發(fā)率低于CKC[34]。二者手術(shù)適應(yīng)證相同，但當(dāng)高度懷疑微小浸潤和AIS時(shí)，優(yōu)先選擇CKC。絕經(jīng)后多為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，LEEP術(shù)易損傷膀胱或直腸，導(dǎo)致宮頸管粘連及病變殘留等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[35]。

4.2.2 消融治療消融治療即物理治療，常用方法包括微波、激光、冷凍、冷凝、電凝、光動(dòng)力等，消融治療無法獲取組織學(xué)標(biāo)本，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選擇。消融治療需嚴(yán)格滿足以下條件：陰道鏡檢查充分、滿意，轉(zhuǎn)化區(qū)完全可見，病灶范圍完全可見，宮頸管內(nèi)無病變存在。大多數(shù)絕經(jīng)后HSIL不適宜消融治療，本共識(shí)不予推薦。

4.2.3 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)不推薦作為絕經(jīng)后HSIL的初始治療方法。部分絕經(jīng)后患者宮頸萎縮明顯、穹隆消失、手術(shù)視野暴露困難、手術(shù)空間狹小、解剖結(jié)構(gòu)不清，對于宮頸錐切困難者，可考慮小范圍LEEP取材，以免漏診宮頸癌[15,36]。直接全子宮切除術(shù)存在術(shù)后病理升級(jí)為浸潤癌、再次補(bǔ)充治療的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

有研究報(bào)道750例絕經(jīng)后宮頸病變行宮頸錐切術(shù)患者，術(shù)后216例患者病理升級(jí)，絕經(jīng)與錐切術(shù)后病理升級(jí)明顯相關(guān)，絕經(jīng)時(shí)間﹥5年的患者中，40.3%的患者術(shù)后病理升級(jí)[38]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南不推薦全子宮切除術(shù)作為絕經(jīng)后HSIL的主要治療方式[39]。

對于宮頸嚴(yán)重萎縮確實(shí)無法錐切的絕經(jīng)后患者，在綜合考慮HPV分型、宮頸及陰道萎縮情況、活檢的宮頸病變是否累及腺體、切緣存在陽性的可能等因素后，謹(jǐn)慎選擇直接全子宮切除。要求術(shù)前必須完善相關(guān)影像學(xué)檢查（MRI、B超等），術(shù)中送檢快速冰凍病理切片，最大程度地排除浸潤癌，降低意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的概率。

絕經(jīng)后宮頸病變直接行全子宮切除術(shù)的指征缺少大樣本研究數(shù)據(jù)。王爽等[40]將陰道鏡下測量的宮頸前后徑及宮頸面積作為選擇的量化指標(biāo)，推薦宮頸前后徑1.79 cm、面積3.38 cm2作為截?cái)嘀担∮诮財(cái)嘀嫡邔m頸錐切相對困難，可考慮直接行全子宮切除術(shù)。此類情況下子宮切除術(shù)的類型選擇尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需結(jié)合患者對手術(shù)的耐受程度，權(quán)衡不同范圍子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，需要與患者充分溝通，告知意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：CKC和LEEP具有診斷和治療雙重價(jià)值，是絕經(jīng)后HSIL的推薦治療方式。對于宮頸萎縮嚴(yán)重、穹隆完全展平、錐切手術(shù)無法實(shí)施者，在充分告知的情況下，可選擇子宮切除術(shù)，術(shù)前需ECC及盆腔MRI評估，初步排除內(nèi)生型宮頸癌，并與患者充分溝通，告知其術(shù)后病理可能升級(jí)為宮頸浸潤癌。（推薦級(jí)別： 2 B類）

4.3 組織病理學(xué)AIS

AIS病變常見于宮頸管，陰道鏡難以觀察到，且陰道鏡圖像無典型特征；病變呈多中心或跳躍性；HPV檢測與細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度較低[41]，推薦組織病理學(xué)確診的AIS患者行宮頸診斷性切除術(shù)，以排除浸潤性腺癌；細(xì)胞學(xué)為AIS、AGC傾向瘤變或無特殊說明的持續(xù)性AGC，即使宮頸活檢和ECC結(jié)果為陰性，仍推薦診斷性切除手術(shù)。AIS錐切術(shù)的基本要求是切緣陰性，若首次宮頸錐切切緣陽性，推薦二次錐切或多次錐切，除非已無法再次錐切。AIS錐切需保持組織的完整，以評估切緣狀態(tài)，建議一刀完整切除，避免“牛仔帽”式切除或多次分割切除，切除深度應(yīng)達(dá)20～25 mm[42]，殘留宮頸管行ECC，手術(shù)方式首選CKC。

由于宮頸AIS病變呈多中心或跳躍性，即使切緣陰性，也不能完全排除病變殘留的可能，錐切術(shù)后首選全子宮切除術(shù)；若錐切切緣陽性，推薦二次錐切或多次錐切，對于無法再次切除或錐切持續(xù)陽性者，推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)[42]。

推薦意見：推薦AIS患者進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。首選一次性完整切除，錐切深度20～25 mm，錐切目標(biāo)為陰性邊緣，切緣陰性者首選全子宮切除術(shù)。若錐切切緣陽性，推薦二次錐切或多次錐切，無法二次錐切或切緣持續(xù)陽性者，推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。（推薦級(jí)別： 2 B類）

5 隨訪管理

5.1 LSIL的隨訪管理

LSIL初診后未進(jìn)行臨床干預(yù)者應(yīng)定期隨訪，推薦間隔6～12個(gè)月，首選HPV和TCT聯(lián)合篩查或HPV單獨(dú)篩查；連續(xù)2次檢查均陰性，轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪，HPV或TCT任何一項(xiàng)檢查異常，建議轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，并按照相應(yīng)組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行管理[28]。

5.2 錐切術(shù)后的隨訪管理

5.2.1 錐切術(shù)后切緣陰性管理錐切術(shù)后切緣陰性者，推薦治療后6個(gè)月行HPV和TCT聯(lián)合篩查，檢測陰性者每年1次聯(lián)合檢查或單獨(dú)HPV檢測，直到連續(xù)3次檢查均陰性，后續(xù)每3年進(jìn)行一次監(jiān)測，至少持續(xù)25年[4]。宮頸上皮內(nèi)病變治療后罹患宮頸癌和其他HPV相關(guān)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)在治療后至少持續(xù)25年，50歲以上風(fēng)險(xiǎn)更高[43]。一項(xiàng)對14 832例宮頸錐切術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥50歲的患者術(shù)后宮頸病變復(fù)發(fā)及宮頸浸潤性癌的發(fā)生率明顯升高[44]。

推薦意見：絕經(jīng)后宮頸錐切術(shù)切緣陰性者，結(jié)合患者年齡、意愿及隨訪條件，可選擇密切隨訪；年齡≥50歲者，選擇子宮切除也是可以接受的。（推薦級(jí)別： 2 B類）

5.2.2 錐切術(shù)后切緣陽性管理錐切手術(shù)標(biāo)本的切緣情況不作為判定術(shù)后病變殘留的必要條件，但切緣陽性與病變殘留相關(guān)。針對35 109例宮頸錐切術(shù)患者的Meta分析顯示，錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留及復(fù)發(fā)率高于切緣陰性患者[31]。

有研究對宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者行子宮切除術(shù)，多因素分析發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)與宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)存在高度相關(guān)[45]。Dou等[46]對119例HSIL切緣陽性患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)4例患者殘留宮頸浸潤癌，其中3例患者為絕經(jīng)后。

錐切標(biāo)本陽性切緣部位不同，處理策略也有所差異。外切緣陽性者隨訪策略同切緣陰性者；內(nèi)切緣陽性優(yōu)先選擇再次宮頸切除手術(shù)；有HSIL殘留證據(jù)不愿或無法再次宮頸切除或隨訪依從性差者，可以接受全子宮切除術(shù)[5]。隨訪過程中如篩查結(jié)果異常，可按照流程作相應(yīng)處理，如6個(gè)月隨訪結(jié)果為陰性，長期隨訪同“錐切術(shù)后切緣陰性管理”。

推薦意見：錐切術(shù)后外切緣陽性者可以隨訪，內(nèi)切緣陽性或隨訪中HSIL復(fù)發(fā)者，推薦再次宮頸錐切術(shù)，若錐切術(shù)無法實(shí)施，建議全子宮切除術(shù)。（推薦級(jí)別： 2 B類）

5.2.3 子宮切除術(shù)后隨訪管理以HSIL、AIS為指征行子宮切除術(shù)者，術(shù)后發(fā)生陰道上皮內(nèi)瘤變（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[47]，建議術(shù)后每年進(jìn)行1次篩查，連續(xù)3次陰性后進(jìn)行長期隨訪及檢查，每3年1次HPV檢測或TCT檢查聯(lián)合HPV檢測，即使年齡超過65歲，也至少隨訪25年。隨訪過程中如篩查結(jié)果異常，按照流程給予相應(yīng)處理。

推薦意見：以HSIL、AIS為指征行子宮切除術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生VAIN的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議長期隨訪至少25年，即使年齡超過65歲。（推薦級(jí)別： 2 A類）

6 小結(jié)

本共識(shí)旨在為絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的診治提出指導(dǎo)性意見，期望能對各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師提供參考和幫助，在臨床實(shí)踐中需結(jié)合患者的情況綜合考慮，避免漏診和過度治療，達(dá)到規(guī)范化治療。參與本共識(shí)制定的專家與任何商業(yè)集團(tuán)均無利益沖突。

執(zhí)筆專家：吳喜梅（山東省婦幼保健院）；趙衛(wèi)東（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；陳崢崢（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；林楊（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

討論專家（排名不分先后）：王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；于云海（山東大學(xué)第二醫(yī)院）；孫陽（福建省腫瘤醫(yī)院）；賀紅英（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院）；吳喜梅（山東省婦幼保健院）；林楊（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；宋芳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；李慧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；孟亞麗（河北醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；王平（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；楊英捷（貴州省腫瘤醫(yī)院）；張麗琴（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張夢真（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；王冬（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；李玉宏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；陸琦（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院）；邱麗華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；高蜀君（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；趙衛(wèi)東（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；陳崢崢（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；韋德英（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）