金龍，曹菲，安改麗#，張瀝，馬少君

陜西省人民醫(yī)院1放療科，2腫瘤內(nèi)科，3MRI室，4放射科，西安 710068

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）2020年12月發(fā)布的全球腫瘤數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌新增例數(shù)高達226萬例，成為全球第一大腫瘤。人表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性乳腺癌占所有乳腺癌的15%～25%[1]。薈萃研究證實，HER2陽性乳腺癌對新輔助治療反應(yīng)性高，獲得病理完全緩解（pathological complete response，pCR）的患者表現(xiàn)出無事件生存（eventfree survival，EFS）獲益[2]。因此，研究 HER2陽性乳腺癌患者的臨床特征，探究其與pCR的相關(guān)性，能夠為臨床治療提供更多證據(jù)。本研究通過分析HER2陽性乳腺癌患者臨床特征及與pCR的關(guān)系，篩選出接受新輔助治療受益的HER2陽性乳腺癌患者，為個體化治療提供客觀依據(jù)，并建立列線圖模型，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2021年6月陜西省人民醫(yī)院初治的非轉(zhuǎn)移HER2陽性乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①均經(jīng)病理檢查證實為HER2陽性乳腺癌；②臨床資料完整。排除標準：①合并免疫性疾病以及其他惡性腫瘤；②治療前合并急性感染；③合并血液系統(tǒng)疾??；④合并嚴重的肝、腎疾病；⑤治療前曾接受過放療或化療；⑥存在遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入、排除標準，共納入97例HER2陽性乳腺癌患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 外周血檢測方法

治療前1周內(nèi)采集患者外周靜脈血。全血計數(shù)采用自動血液分析儀檢測，包括中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）、血紅蛋白，計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）。采用多項血液生化自動分析儀檢測白蛋白。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）=淋巴細胞計數(shù)（×109）×5+血清白蛋白（g/L）。

1.3 新輔助治療方案及手術(shù)方案

所有患者均采用新輔助治療。單純化療26例，其中，多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺（TAC）方案10例，具體用藥：多西他賽75 mg/m2+多柔比星60 mg/m2+環(huán)磷酰胺500 mg/m2，每3周1次；多柔比星+環(huán)磷酰胺（AC）→多西他賽（T）方案7例，具體用藥：多柔比星60 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2，序貫多西他賽100 mg/m2，每2周1次；多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺（TEC）方案5例，具體用藥：多西他賽75 mg/m2+表柔比星100 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2，每3周1次；多西他賽+環(huán)磷酰胺（TC）方案4例，具體用藥：多西他賽75 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2，每3周1次。單靶治療58例，其中，多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗（TCbH）方案46例，具體用藥：多西他賽75 mg/m2+卡鉑AUC 6+曲妥珠單抗（8 mg/kg首次，6 mg/kg后續(xù)）；多西他賽+環(huán)磷酰胺+曲妥珠單抗（TCH）方案12例，具體用藥：多西他賽75 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2+曲妥珠單抗（8 mg/kg首次，6 mg/kg后續(xù)），每3周1次。雙靶治療13例，均為多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（TCbPH）方案，具體用藥：多西他賽75 mg/m2+卡鉑AUC 6+曲妥珠單抗（8 mg/kg首次，6 mg/kg后續(xù)）+帕妥珠單抗（840 mg首次，420 mg序貫）。所有患者新輔助治療后均行乳腺癌改良根治術(shù)。

1.4 評價標準

所有乳腺癌穿刺活檢病理結(jié)果均為腺癌。HER2狀態(tài)為3+或2+，進一步行熒光雜交檢測存在基因擴增。雌激素受體（estrogen receptor，ER）及孕激素受體（progesterone receptor，PR）≥1%定義為陽性。新輔助治療后采用Miller-Payne分級系統(tǒng)[3]進行評價：1級，浸潤性腫瘤細胞無改變或僅個別腫瘤細胞發(fā)生改變，腫瘤細胞數(shù)量總體未減少；2級，浸潤性腫瘤細胞輕度減少，但總量仍高，腫瘤細胞減少不超過30%；3級，腫瘤細胞減少30%～90%；4級，腫瘤細胞明顯減少超過90%，僅殘存散在的小簇狀腫瘤細胞或單個腫瘤細胞；5級，腫瘤瘤床部位切片未見浸潤性腫瘤細胞，但可存在導(dǎo)管原位癌。乳腺原發(fā)灶無浸潤性腫瘤細胞且區(qū)域淋巴結(jié)陰性定義為pCR。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；影響因素的單因素及多因素分析采用Logistic回歸分析。采用R語言繪制列線圖預(yù)測模型，并采用Bootstrap法進行內(nèi)部驗證。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HER 2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR影響因素的單因素及多因素分析

2.1.1 單因素分析新輔助治療后，非pCR與pCR HER2陽性乳腺癌患者T分期、N分期、Ki-67、治療周期、腫瘤最大徑、PDW及抗HER2治療情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；非pCR與pCR HER2陽性乳腺癌患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、ER、PR、血紅蛋白、血小板計數(shù)、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、白蛋白、NLR、PLR、PNI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 HER 2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR影響因素的單因素分析

2.1.2 多因素分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的T分期（T1～2期=1，T3～4期=0）、N分期（N0～1期=1，N2～3期=0）、Ki-67（﹥30%=1，≤30%=0）、抗 HER2治療（雙靶=2，單靶=1，無=0）、治療周期（﹥4=1，≤4=0），PDW（≤14.4 fl=1，>14.4 fl=0）及腫瘤最大徑（連續(xù)變量）為自變量，HER2陽性乳腺癌患者新輔助治療后病理結(jié)果（pCR=1，非pCR=0）為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Ki-67、PDW及抗HER2治療情況均為HER2陽性乳腺癌患者新輔助治療后pCR的獨立影響因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 HER 2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR影響因素的多因素分析

2.2 列線圖模型的建立與評價

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖（圖1）。利用Bootstrap對列線圖預(yù)測模型進行驗證，自抽樣1000次，其C-index值為0.847（95%CI：0.793～0.868，P=0.002）。列線圖模型校準曲線中實際曲線與理想曲線貼合良好（圖2）。內(nèi)部驗證該模型預(yù)測值與真實值符合度平均絕對誤差為0.048。

圖1 預(yù)測HER 2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR的列線圖

圖2 列線圖模型預(yù)測HER 2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR與實際發(fā)生情況的校準圖形

3 討論

HER2陽性乳腺癌具有侵襲力強、生存率低、對輔助治療敏感的特點[4]。研究表明，HER2陽性與三陰性乳腺癌更易獲得高pCR率[2]。HER2陽性乳腺癌新輔助治療可以獲益已得到廣泛共識[5]。但在臨床工作中，分期相同的患者接受同樣的新輔助治療方案往往pCR率也不盡相同，篩選具有相應(yīng)臨床特征的敏感病例臨床意義重大。其中，激素受體狀態(tài)與HER2陽性乳腺癌新輔助治療療效的相關(guān)性尚不明確。劉世偉等[6]研究表明，激素受體陰性是HER2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR的獨立預(yù)測因素，多項研究也得到相同結(jié)論[7-9]，但同時，一些研究中激素受體狀態(tài)并不被認為是獨立預(yù)測因素[10-11]。本研究病例中，ER、PR陽性患者與ER、PR陰性患者pCR率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

血小板是腫瘤微環(huán)境中的重要部分，它可以促進腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和血管生成。PDW是血小板形態(tài)和活化的指標[12]。研究表明，乳腺癌預(yù)后與PDW相關(guān)[13-14]。除乳腺癌外，目前研究還證實PDW與多種腫瘤預(yù)后相關(guān)。高水平PDW與鼻咽癌、喉癌、食管癌的不良預(yù)后相關(guān)[15-17]，低水平PDW與肝癌及胃癌的不良預(yù)后相關(guān)[18-19]。PDW與新輔助治療后反應(yīng)的相關(guān)性研究較少，項愛齋等[20]研究表明，PDW≤13.3%為乳腺癌新輔助治療后pCR的獨立預(yù)測因素。本研究中，PDW為HER2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR的獨立影響因素，與上述研究結(jié)果一致。

Ki-67是細胞增殖相關(guān)的核抗原，表達高低與細胞周期中的有絲分裂相關(guān)。大多數(shù)細胞毒性藥物要求細胞處于細胞周期中期，因此推測具有低增殖能力的腫瘤可能對化療具有耐藥性[21]。國際乳腺癌Ki-67工作組（International Ki-67 in Breast Cancer Working Group，IKWG）的共識認為Ki-67≤5%或≥30%可用于預(yù)測預(yù)后[22]。大部分中國專家認為Ki-67﹥30%為高表達[23]，但是一個適用于判斷預(yù)后的閾值可能不適用于新輔助研究或藥效學(xué)評估[24]。研究提示Ki-67≥20%可預(yù)測ER陽性乳腺癌對多西紫杉醇輔助治療的有效性[25]。Shi等[26]同樣以Ki-67≥20%為cut-off值，證實其為HER2陽性及三陰性乳腺癌新輔助治療后pCR的獨立預(yù)測因素。盡管多項研究中Ki-67具有不同的cut-off值，但結(jié)果一致認為較高的Ki-67伴隨著高pCR率[27]。本研究以30%為cut-off值，也得到了相同的結(jié)論。

PEONY研究基于亞洲HER2陽性乳腺癌人群發(fā)現(xiàn)，雙靶與單靶治療相比，總體病理完全緩解（total pathological complete response，tpCR）率顯著提高（39.3%vs 21.8%，P=0.001）[28]。在本研究中，雙靶治療患者pCR率高于單靶治療患者，雙靶治療明顯提高了HER陽性乳腺癌新輔助治療后的pCR率，具有獨立預(yù)測HER2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR的價值。然而，由于本研究屬于回顧性研究，尚需大樣本前瞻性研究予以驗證。

綜上所述，PDW≤14.4 fl、Ki-67﹥30%、雙靶抗HER2治療均具有預(yù)測HER2陽性乳腺癌新輔助治療后pCR的臨床價值，有助于判斷遠期預(yù)后及指導(dǎo)新輔助治療決策。