張燕潔，孫鳳霞，李曉玲，張瑩雪，徐春軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科，北京 100010)

肝癌是世界上第四大常見的死亡相關(guān)惡性腫瘤[1]。由于該病早期病情隱匿，且惡性程度高，極易擴散和轉(zhuǎn)移，以致發(fā)現(xiàn)時患者已多為中晚期[2]。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前公認(rèn)的肝癌晚期和肝癌切除術(shù)后最常用且較為有效的治療手段之一[3]。但是單獨使用TACE術(shù)有術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的局限性，效果不理想[4]。在TACE術(shù)后聯(lián)合中藥治療能發(fā)揮協(xié)同作用，有效延長肝癌患者的生存時間[5-6]。目前，有關(guān)肝癌TACE術(shù)后患者治療的報道較少。隨著中醫(yī)治療腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，對腫瘤的治療提出了更高要求[7]。因此，本研究通過查閱大量文獻(xiàn)對治療肝癌TACE術(shù)后的中藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以探求肝癌TACE術(shù)后的用藥規(guī)律，為肝癌TACE術(shù)后的中醫(yī)藥治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)含有治療方藥的中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)或中醫(yī)經(jīng)驗類論文；(2)研究對象限定為肝癌TACE術(shù)后患者，年齡>18歲；(3)文獻(xiàn)中使用藥物組成明確的方藥或中成藥；(4)方藥完全相同的文獻(xiàn)，取發(fā)表時間較近者納入；(5)對于存在辨證分型的文獻(xiàn)，依照證型的不同分別錄入信息。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)民族醫(yī)藥如蒙藥、藏藥的研究文獻(xiàn)；(2)非公開或無法獲取全文的文獻(xiàn)；(3)動物實驗、Meta分析和綜述等文獻(xiàn)；(4)采用外治法作為主要治療手段的文獻(xiàn)；(5)藥物非中藥材而為提取物者。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science和Embase，收集中藥治療肝癌TACE術(shù)后的文獻(xiàn)，語種限定為中文和英文。檢索詞以主題詞+自由詞進(jìn)行限定，以“肝癌TACE術(shù)后”“經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)后”“肝癌化療栓塞術(shù)后”“肝癌介入術(shù)后”“肝介入術(shù)后”“中藥”“中成藥”“草藥”“湯”“丸”和“散”為檢索詞分別檢索4個中文數(shù)據(jù)庫；以“traditional chinese medicine”“after chemotherapy embolism for hepatocarcinoma”“after transarterial chemoembolization”和“after TACE for hepatocarcinoma”等為檢索詞分別檢索3個英文數(shù)據(jù)庫。界定檢索時間為建庫至2021年8月26日。

1.3 文獻(xiàn)資料提取

使用NoteExpress軟件管理文獻(xiàn)，待審核題目、摘要和正文后，最終確定文獻(xiàn)納入量。在Excel軟件中錄入編號、標(biāo)題、方藥和中藥名稱等信息作為數(shù)據(jù)庫。并對全部錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)規(guī)范

參照《中華人民共和國藥典：一部》(2020年版)[8]和《中華本草》[9-17]將中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化，并去除產(chǎn)地名和炮制方法；未查出的藥物保留原名稱。根據(jù)《中藥學(xué)》(第2版)[18]按功效對中藥進(jìn)行分類。中藥性味歸經(jīng)主要參照《中華本草》[9-17]，未查到的藥物參照《中華人民共和國藥典：一部》(2020年版)[8]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)并建立中藥數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)透視表統(tǒng)計中藥使用頻次；關(guān)聯(lián)規(guī)則和系統(tǒng)聚類分析分別使用SPSS Modeler 18和SPSS Statistics 25軟件。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

共檢索到文獻(xiàn)1 106篇(中國知網(wǎng)82篇，萬方數(shù)據(jù)庫241篇，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫169篇，維普數(shù)據(jù)庫82篇，PubMed 293篇，Web of Science 28篇，Embase 211篇)，去掉重復(fù)文獻(xiàn)320篇；按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)審查正文后得到文獻(xiàn)136篇(中文114篇，英文22篇)，對于藥物完全相同的方藥只取1次，最后共納入143首方藥。

2.2 中藥使用頻次分析

納入的143首方藥中共包括216種中藥，總使用頻次為1 407次。其中，6味中藥的使用頻次>50次，依次為甘草(88次)、柴胡(65次)、茯苓(64次)、白術(shù)(62次)、白芍(59次)和黨參(53次)，累計使用頻次占總頻次數(shù)的27.8%；16味中藥的使用頻次>20次，累計使用頻次占總頻次數(shù)的50.4%，見表1。使用頻次<5次的中藥有154味，占中藥總味數(shù)的71.3%。

表1 使用頻次≥20次的中藥Tab 1 Traditional Chinese medicine with frequency ≥20 times

16味使用頻次≥20次的中藥按功效可分為5類：(1)補益藥(9味，占56.2%)，包括茯苓、白芍、山藥、當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、黃芪、甘草和大棗；(2)燥濕化痰藥(2味，占12.5%)，為半夏和陳皮；(3)清熱藥(2味，占12.5%)，為白花蛇舌草和黃芩；(4)理氣藥(2味，占12.5%)，為柴胡和枳殼；(5)散寒藥(1味，占6.2%)，為生姜。

2.3 藥物的性味歸經(jīng)分析

剔除最終未查到性味歸經(jīng)的藥物，如松針層孔菌、白囊耙齒菌和樺褐孔菌；對于只有性味的藥物如黑芝、紫背天葵草則予以保留。中藥的性味歸經(jīng)分析結(jié)果顯示，不同藥性的藥物使用頻次累計236次，不同藥味的藥物使用頻次累計330次，不同歸經(jīng)的藥物使用頻次累計575次；藥性方面，以溫性(84次，占35.6%)、平性(64次，占27.1%)和寒性(49次，占20.8%)藥物為主，見表2、圖1；藥味方面，以辛味(99次，占30.0%)、甘味(94次，占28.5%)和苦味(78次，占23.6%)藥物為主，見表2、圖2；歸經(jīng)方面，以歸胃、腎經(jīng)為主，見表3、圖3。

圖1 中藥藥性頻次分布圖Fig 1 Distribution of frequency of traditional Chinese medicine with different medicinal properties

圖2 中藥藥味頻次分布圖Fig 2 Distribution of frequency of traditional Chinese medicine with different medicinal taste

圖3 中藥歸經(jīng)頻次分布圖Fig 3 Distribution of frequency of traditional Chinese medicine with different medicinal meridian tropism

表2 不同藥性、藥味的藥物使用頻次Tab 2 Frequency of traditional Chinese medicine with different medicinal properties and taste

表3 不同歸經(jīng)的藥物使用頻次Tab 3 Frequency of traditional Chinese medicine with different meridian tropism

2.4 藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

中藥配伍關(guān)系挖掘在SPSS Modeler 18軟件中進(jìn)行，關(guān)聯(lián)規(guī)則建模選擇Apriori算法，設(shè)置最大鏈接數(shù)為80，弱鏈接上限15，強鏈接下限35，結(jié)果顯示61條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中兩藥組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則有7條(見表4)，三藥組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則有54條(支持度排序居前10位的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表5)。關(guān)聯(lián)規(guī)則解釋舉例(以表4第1條為例)：有65首方藥中使用了柴胡，占所有方藥數(shù)的45.5%，在上述方藥中有83.1%的方藥同時使用了甘草。治療肝癌TACE術(shù)后中藥間的關(guān)聯(lián)規(guī)則可視化圖譜見圖4，其中藥物之間鏈接強者以粗線表示，鏈接正常以細(xì)線表示，虛線則說明鏈接弱。

圖4 治療肝癌TACE術(shù)后的中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分布圖Fig 4 Distribution of correlation rules of traditional Chinese medicine in the treatment of liver cancer after TACE

表4 中藥治療肝癌TACE術(shù)后的兩藥組合關(guān)聯(lián)規(guī)則Tab 4 Correlation rules of two-drug combination of traditional Chinese medicine in the treatment of liver cancer after TACE

表5 中藥治療肝癌TACE術(shù)后的三藥組合關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度排序居前10位)Tab 5 Correlation rules of three-drug combination of traditional Chinese medicine in the treatment of liver cancer after TACE (Top 10，ranked by support)

2.5 藥物的系統(tǒng)聚類分析

對使用頻次>15次的藥物采用組間聯(lián)接法進(jìn)行系統(tǒng)聚類，分析方法采用Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果見圖5。

圖5 治療肝癌TACE術(shù)后使用頻次較高的中藥系統(tǒng)聚類譜系圖Fig 5 Systematic clustering pedigree of high-frequency traditional Chinese medicine in the treatment of liver cancer after TACE

3 討論

肝癌在中醫(yī)學(xué)中屬于“積聚”和“癥瘕”等范疇，病機總以本虛標(biāo)實為關(guān)鍵，乃氣血陰陽失衡，正氣虛耗，濕熱、痰瘀、癌毒侵襲，醞積日久而成。對于TACE術(shù)后患者，一方面，腫瘤癌毒攻伐人體，耗敗氣血，造成人體本虛標(biāo)實的狀態(tài)，且局部治療波及正常肝細(xì)胞，使本已虛損之體愈虛；另一方面，TACE術(shù)將藥物或栓塞劑由外而內(nèi)注入肝動脈局部殺傷惡性腫瘤細(xì)胞的治療，亦使外來濕熱邪氣滯留于肝。大量文獻(xiàn)報道，中醫(yī)藥在行肝癌TACE術(shù)患者的治療過程中發(fā)揮了重要作用，尤其在增效減毒和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移方面[19-20]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，使用頻次>50次的中藥有6味，除柴胡疏肝解郁外，其余5種均為補益類藥物，與《醫(yī)宗必讀·積聚》中“末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”的治療原則相契合，提示在肝癌TACE術(shù)后使用補益類中藥。使用頻次較高的7味中藥基本為柴芍六君子湯的組成藥物，研究結(jié)果表明，柴芍六君子湯不僅可下調(diào)T輔助細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞治療慢性乙型肝炎[21]，而且聯(lián)合TACE術(shù)治療還能提高肝癌患者的卡諾夫斯凱計分，改善臨床癥狀[22-23]。提示對于肝癌TACE術(shù)后患者，可使用柴芍六君子湯作為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者癥狀、舌脈進(jìn)行藥物加減，以提升臨床辨證效率。另外，從藥物功效而言，使用頻次>20次的中藥中除補虛藥使用頻率(56.2%)較高外，燥濕化痰藥(12.5%)、清熱藥(12.5%)和理氣藥(12.5%)的使用頻率也較高，與目前中醫(yī)界普遍認(rèn)為的濕熱、氣郁和痰瘀的病機特點基本相似[24-25]。

對藥物性味的分析發(fā)現(xiàn)，所使用的中藥以溫、平及寒性藥物居多，藥味多為辛、甘和苦味。有研究分析了312例原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)其辨證更傾向肝氣郁滯證和濕熱證，與本研究辛、苦味藥使用頻率較高的結(jié)論吻合[26]。TACE術(shù)后患者體內(nèi)余熱未清，故寒性藥物較為常用。而溫性藥物的使用頻次較高，大抵與“寒證”無關(guān)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“勞者溫之，損者溫之”之說，指出溫肝法與機體虛損有關(guān)，故多見溫、平性中藥的使用[27]。對中藥歸經(jīng)的分析發(fā)現(xiàn)，以歸胃、腎經(jīng)多見，歸肝經(jīng)次之，提示肝癌TACE術(shù)后的中醫(yī)治療主要從先后天之本入手，著重于對機體正氣的提升。

關(guān)于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，依照支持度排序，前10組關(guān)聯(lián)強度較高的藥物組合有柴胡-甘草、白術(shù)-茯苓、茯苓和甘草-白術(shù)、白術(shù)和甘草-茯苓、黨參和白術(shù)-茯苓、黃芩-柴胡、白芍和柴胡-甘草、黨參和茯苓-白術(shù)、黃芩和柴胡-半夏以及陳皮-甘草?？梢钥闯?，治療肝癌TACE術(shù)后多選用具有益氣扶正、升清降濁和調(diào)暢氣機功效的中藥。

關(guān)于聚類分析，當(dāng)把使用頻次≥15次的中藥聚為5類時，得出不同的方劑和對藥、角藥：(1)類1(生姜、大棗、半夏、黃芩、柴胡、甘草、白芍和大黃)為大柴胡湯加減化裁而成，功能為和解少陽，又內(nèi)瀉熱結(jié)。全球有>70%的肝癌患者患有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染，控制肝炎等原發(fā)基礎(chǔ)疾病不僅可降低肝癌發(fā)生風(fēng)險，還可改善肝癌患者預(yù)后[28-29]。大柴胡湯在保肝抗炎方面療效顯著[30]；體外實驗結(jié)果證實，該方含藥血清能明顯抑制人肝癌HepG2細(xì)胞增殖[31]。(2)類2為陳皮和枳殼，為理氣寬中、燥濕化痰的常用藥對。(3)類3為當(dāng)歸、川芎和香附，為和血活血的藥物組合。(4)類4有莪術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮和鱉甲。莪術(shù)有行氣破血、消積止痛的功效。白花蛇舌草、半枝蓮可清熱解毒、活血散結(jié)止痛，為抗惡性腫瘤的常選藥對；有文獻(xiàn)報道，二者的提取物黃酮體外抗腫瘤活性顯著，可誘導(dǎo)惡性腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制惡性腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲[32-33]。鱉甲能軟堅散結(jié)。(5)類5為黃芪、薏苡仁、茯苓、白術(shù)、黨參、山藥和丹參，為益氣扶正、活血的組合。著名肝病大師關(guān)幼波教授在慢性肝病治療中尤善用黃芪，乃因黃芪既能補氣扶正，又可使氣行則血行、氣旺則水濕得化，一藥而得補氣、活血、化濕、祛痰四效；丹參因氣血同調(diào)亦較為常用[34]。

本研究結(jié)果提示，肝癌TACE術(shù)后患者的中藥治療以補益藥為主，推薦以柴芍六君子湯為主方，根據(jù)辨證的不同加用燥濕化痰藥、清熱藥和理氣活血藥，方可取得較為理想的治療效果。