李一平,丁晶晶,2,徐仲卿,2

1.江南大學(xué),無錫 214122;2.上海市同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科

目前,我國正面臨著人口老齡化社會(huì)的加速發(fā)展,應(yīng)對(duì)人口老齡化、促進(jìn)健康老齡化已上升至國家戰(zhàn)略[1]。衰老通常被認(rèn)為是人類生物機(jī)體健康逐步退化,最終導(dǎo)致衰弱和死亡[2]。老年衰弱綜合征是指由于老年人的生理儲(chǔ)備能力減退和多系統(tǒng)紊亂失調(diào),導(dǎo)致機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的能力下降,對(duì)應(yīng)激事件敏感度提高的一種臨床綜合征[3]。相較于非衰弱老年人,衰弱老年人的致殘、致死率均更高,發(fā)生各種不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也更高[4]。及時(shí)采取有效干預(yù)措施,可以減少衰弱引起的不良后果,提高老年患者生活質(zhì)量,減少家庭及社會(huì)照護(hù)負(fù)擔(dān)[5]。分級(jí)診療制度是有機(jī)整合綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源,促進(jìn)我國醫(yī)療資源的合理分配的核心制度[6],在慢性病管理中應(yīng)用最為廣泛,可有效改善慢性病患者的癥狀,延緩并發(fā)癥的發(fā)生,而目前分級(jí)診療制度在老年衰弱中的研究并不多見。本研究擬探討分級(jí)診療模式下的團(tuán)隊(duì)照護(hù)對(duì)社區(qū)老年人群衰老后衰弱綜合征的管理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1—12月在上海市同仁醫(yī)院住院的衰老后衰弱綜合征患者96例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各48例。對(duì)照組男性25例,女性23例;60～70歲17例,>70～80歲21例,>80歲10例。觀察組男性26例,女性22例;60～70歲16例,>70～80歲22例,>80歲10例。2組衰老后衰弱綜合征患者在年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 衰弱定義 根據(jù)Fried衰弱表型量表[7]進(jìn)行衰弱評(píng)估,該評(píng)估工具應(yīng)用5項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來定義衰弱,包括體重下降、行走時(shí)間、握力、體力活動(dòng)及疲勞。具備3條及以上可診斷為衰弱;1～2條為衰弱前期;0條為健康。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)符合衰弱的診斷(Fried衰弱表型評(píng)分≥3分);(3)處于疾病穩(wěn)定期;(4)能配合相關(guān)評(píng)估;(5)自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)疾病的急性并發(fā)癥期、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;(2)因聽力、視力障礙,不能配合評(píng)估者;(3)不愿參與研究者。

1.4 研究方法

1.4.1 成立分級(jí)診療老年衰弱照護(hù)團(tuán)隊(duì) 建立醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療照護(hù)小組,由上海市同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科護(hù)理及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo),聯(lián)合康復(fù)科、營養(yǎng)科、藥學(xué)部組成綜合性醫(yī)院多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)、社區(qū)全科醫(yī)生及護(hù)士組成社區(qū)照護(hù)團(tuán)隊(duì),共同實(shí)施老年衰弱患者的管理,并提前對(duì)照護(hù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn),以保證項(xiàng)目順利有效開展。

1.4.2 調(diào)查研究 對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查,包括性別、年齡、民族、居住情況、婚姻狀況、文化程度、主要經(jīng)濟(jì)來源等一般情況,建立完整的健康檔案。上海市同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科充分發(fā)揮管理職能,全專結(jié)合,上下聯(lián)動(dòng),雙向轉(zhuǎn)診,信息互通,確保納入研究對(duì)象能夠得到持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的全程追蹤管理。

1.4.3 干預(yù)方案 對(duì)照組入院后進(jìn)行一般健康宣教、常規(guī)護(hù)理及針對(duì)疾病的系統(tǒng)化治療,出院后根據(jù)病情每3個(gè)月于社區(qū)門診隨訪。

觀察組入院后進(jìn)行有關(guān)老年衰弱相關(guān)知識(shí)的視頻宣教,由照護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,根據(jù)患者患病情況,由上海市同仁醫(yī)院全科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、藥學(xué)部、護(hù)理部組成綜合性醫(yī)院全專結(jié)合多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì),對(duì)患者疾病進(jìn)行規(guī)范治療和用藥指導(dǎo),避免重復(fù)用藥和藥物相互不良反應(yīng);給予專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo),制定出適合該患者的運(yùn)動(dòng)方式;給予個(gè)體化營養(yǎng)支持方案、跌倒知識(shí)宣教以及專業(yè)的社會(huì)心理指導(dǎo);出院后由社區(qū)全科醫(yī)生每月組織1次線上培訓(xùn),并通過電話、微信等方式定期隨訪,跟蹤了解并監(jiān)督出院后用藥、康復(fù)以及營養(yǎng)等方案的落實(shí)情況,必要時(shí)上門進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出院后干預(yù)方案實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題,確保干預(yù)措施有效、有序進(jìn)行;并由團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員落實(shí)延續(xù)性家庭護(hù)理,將醫(yī)院內(nèi)的專業(yè)護(hù)理服務(wù)延伸到家庭;同時(shí)建立起老年衰弱患者的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,當(dāng)患者出現(xiàn)慢性病急性發(fā)作、急性并發(fā)癥或其他急癥時(shí),由社區(qū)轉(zhuǎn)診至上海市同仁醫(yī)院進(jìn)一步治療,病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)社區(qū)進(jìn)一步后續(xù)治療和隨訪。每3個(gè)月由團(tuán)隊(duì)成員共同對(duì)患者進(jìn)行隨訪、評(píng)估并適時(shí)調(diào)整方案。

2組患者均于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月分別對(duì)Fried衰弱表型、日常生活能力評(píng)估量表(ADL)、跌倒評(píng)估量表(MFS)以及簡(jiǎn)易健康量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后Fried衰弱表型評(píng)分的比較 2組患者Fried表型評(píng)分在干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月衰弱表型得分低于干預(yù)前,且均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組在干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月衰弱表型評(píng)分較干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后ADL的比較 2組患者ADL評(píng)分在干預(yù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月ADL評(píng)價(jià)高于干預(yù)前，干預(yù)后6個(gè)月ADL評(píng)分較干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組在3個(gè)月及6個(gè)月ADL評(píng)分較干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 2組患者干預(yù)前后MFS的比較 2組患者M(jìn)FS評(píng)分在干預(yù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月MFS評(píng)分低于干預(yù)前,且均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組在干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月MFS評(píng)分較干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后Fried衰弱表型評(píng)分、ADL、MFS比較分)

2.4 2組患者干預(yù)前后SF-36的比較 SF-36共包括8個(gè)維度[生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感智能(RE)、精神健康(MH)]和一個(gè)健康變化(HT)條目。2組患者SF-36評(píng)分在干預(yù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在干預(yù)3個(gè)月后VT、RE、MH、HT評(píng)分與干預(yù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)6個(gè)月后除PF外其他維度比較,均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組在干預(yù)6個(gè)月后除HT外其他維度比較,均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同組間分析對(duì)比提示干預(yù)3個(gè)月后觀察組和對(duì)照組GH比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而6個(gè)月后除RE外2組各項(xiàng)維度比較,均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后SF-36比較分)

3 討論

我國目前在老年衰弱方面尚無統(tǒng)一的干預(yù)和評(píng)價(jià)體系。積極開展對(duì)老年衰弱綜合征的研究并制定有效的管理模式,可以更好地推動(dòng)健康人口老齡化社會(huì)的穩(wěn)步前進(jìn)[3]。衰弱的管理成功與否與管理者和被管理者對(duì)衰弱的認(rèn)知和態(tài)度密切相關(guān)[8]。基于目前我國大部分社區(qū)老年人對(duì)衰弱的有關(guān)知識(shí)普遍認(rèn)知度不高,重視程度不夠的現(xiàn)狀,直接影響了醫(yī)護(hù)人員對(duì)衰弱患者的干預(yù)效果,必須進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)老年衰弱的教育和宣傳,指導(dǎo)社區(qū)實(shí)踐,才能加快制定適合我國國情的老年衰弱管理方案。本研究從分級(jí)診療視角出發(fā),嘗試建立綜合性醫(yī)院-社區(qū)多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì),通過建立三級(jí)綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工合作機(jī)制,聯(lián)合全科、康復(fù)科、營養(yǎng)科以及護(hù)理人員成立多學(xué)科綜合管理團(tuán)隊(duì),全科-專科結(jié)合,護(hù)理-醫(yī)療融合,醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合,對(duì)老年衰弱綜合征患者共同進(jìn)行疾病管理、康復(fù)、營養(yǎng)指導(dǎo)等方面的綜合干預(yù)后,患者衰弱指數(shù)明顯改善,日常生活能力提高,跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低,健康評(píng)估量表各個(gè)維度提高,說明分級(jí)診療模式下的團(tuán)隊(duì)照護(hù)可以有效改善老年衰弱,提高患者生活質(zhì)量,減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

分級(jí)診療制度的核心是實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間診療服務(wù)的連續(xù)性與科學(xué)性[9]。分級(jí)診療模式下的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理能夠提高老年癡呆癥患者及主要照顧者的健康狀況及生活質(zhì)量[10]。本研究在分級(jí)診療模式下建立的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù),可以給老年衰弱人群提供全方位、專業(yè)性、持續(xù)性、個(gè)體化的管理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)-護(hù)-患之間實(shí)時(shí)、零距離、無障礙溝通,對(duì)于改善衰弱患者的疾病預(yù)后、生活自理能力、精神心理健康等方面顯示出較好效果,具有一定的價(jià)值,這種新型的管理模式在社區(qū)老年人群衰老后衰弱綜合征的有效預(yù)防和治療中值得積極推廣。