趙家秀,徐偉豪,胡亦新,李建華,王海軍,盧若谷,司全金

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心,a 保健三科,b 心血管內(nèi)科,c 保健四科,d 醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)中心,北京 100853

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。因評(píng)估方法不一,在目前國(guó)內(nèi)外的研究中其在心血管患者中的檢出率在7%～60%[1-2]。衰弱可增加心血管疾病患者跌倒、失能、住院和死亡等不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),加重其臨床疾病的不良預(yù)后[3-4]。心房顫動(dòng)是軀體功能下降的危險(xiǎn)因素之一[5]。衰弱在心房顫動(dòng)患者中較為常見(jiàn),同時(shí),心房顫動(dòng)的管理也受衰弱狀態(tài)的影響。因此,多個(gè)指南建議將衰弱評(píng)估納入老年心房顫動(dòng)管理中[6-7]。本研究旨在了解社區(qū)老年心房顫動(dòng)患者中衰弱的檢出率,并分析發(fā)生衰弱的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 數(shù)據(jù)來(lái)自2015年7月1日至2019 年12月31日北京某社區(qū),此研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(研究倫理號(hào):S2018-102-02),已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)(ChiCTR1900022576)。所有參與研究的受試者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65 歲;(2)正在發(fā)生或近60個(gè)月內(nèi)通過(guò)心電圖或心率監(jiān)測(cè)設(shè)備記錄有心房顫動(dòng)病史。心房顫動(dòng)類(lèi)型根據(jù)2006年ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)診療指南分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)失語(yǔ)、譫妄,合并帕金森病,腦血管病后遺癥以及因嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無(wú)法交流的患者;(2)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、周?chē)懿?、骨質(zhì)疏松等影響軀體功能患者;(3)不同意參與研究的患者。

1.3 數(shù)據(jù)采集 包括基線(xiàn)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(年齡、身高、體重、合并疾病,口服藥物,身體功能和營(yíng)養(yǎng)狀況等)。衰弱評(píng)估者均為接受過(guò)老年綜合評(píng)估培訓(xùn)的老年科醫(yī)生,熟練掌握調(diào)查目的、問(wèn)卷內(nèi)容、填寫(xiě)方法及溝通技巧等。調(diào)查結(jié)束后,對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行仔細(xì)核查,若發(fā)現(xiàn)信息不完整或填寫(xiě)錯(cuò)誤,及時(shí)查閱原始病例進(jìn)行補(bǔ)充。

1.4 衰弱的評(píng)估 每位入組患者體檢當(dāng)日完成衰弱評(píng)估,入組患者均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)Fried 衰弱表型評(píng)估衰弱程度,包括體重減輕,握力下降,疲乏,步速減慢和活動(dòng)量減少5項(xiàng)。診斷界值采用Fried衰弱評(píng)估量表[8]診斷標(biāo)準(zhǔn),按性別和體重指數(shù)(BMI)分層的診斷界值來(lái)評(píng)定握力減弱和步速下降。

1.5 其他評(píng)估 使用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日?；顒?dòng)能力(ADL)[9-10],通過(guò)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)易法(MNA-SF)[11]評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用藥物≥5種為多重用藥。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 本研究中121例老年心房顫動(dòng)患者年齡范圍65～95歲,中位年齡86(83,88)歲;77例(63.6%)為男性,44例(36.4%)為女性;83例(68.6%)為陣發(fā)性心房顫動(dòng),21例(17.4%)為持續(xù)性心房顫動(dòng),17例(14.0%)為永久性心房顫動(dòng)。3種心房顫動(dòng)類(lèi)型之間衰弱與非衰弱患者的每分鐘心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)Fried衰弱表型將患者分為2組:非衰弱組99例(81.8%)與衰弱組22例(18.2%),衰弱與非衰弱組之間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

所有心房顫動(dòng)患者中，合并疾病前3位分別為高血壓102例(84.3%)、血脂異常64例(52.9%)、糖尿病39例(32.2%)。與非衰弱組相比,衰弱組年齡高、合并癥數(shù)量>5種比例增多、MNA-SF評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分減低,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),合并疾病類(lèi)型及合并用藥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。所有老年心房顫動(dòng)患者中,33.1%(40例)患者存在步速減慢,66.1%(80例)患者存在握力下降,24.0%(29例)患者存在疲乏,13.2%患者(16例)存在體重減輕,24.0%患者(29例)存在活動(dòng)量減少。

2.2 不同心房顫動(dòng)類(lèi)型的衰弱檢出率的比較 在陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者中15例(18.1%)為衰弱者,持續(xù)性心房顫動(dòng)患者中4例(19.0%)為衰弱者,永久性心房顫動(dòng)中3例(17.6%)為衰弱者,3種不同心房顫動(dòng)類(lèi)型間衰弱的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不同年齡組患者衰弱組成成分的比較 在65～<75歲組中,非衰弱5例(100%);在75～<85歲組中,非衰弱38例(90.5%),衰弱4例(9.5%);在≥85歲組中,非衰弱56例(75.7%),衰弱18例(24.3%),不同年齡組間衰弱的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡組間步速減慢的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),余各年齡組間衰弱的組成成分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組衰弱檢出率及其組成成分比較[例(%)]

2.4 老年心房顫動(dòng)患者發(fā)生衰弱的logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析結(jié)果表明年齡、合并癥數(shù)量>5種、MNA-SF評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分及主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間<30 min/d與衰弱相關(guān)(P<0.05);將單因素分析P<0.05的因素納入多因素logistic分析發(fā)現(xiàn),年齡、全并癥數(shù)量>5種、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間<30 min/d與老年心房顫動(dòng)患者發(fā)生衰弱正相關(guān)。MNA-SF評(píng)分增加及Barthel指數(shù)評(píng)分增加與老年心房顫動(dòng)患者發(fā)生衰弱負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 老年心房顫動(dòng)患者發(fā)生衰弱的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究調(diào)查的某社區(qū)121例老年心房顫動(dòng)患者中衰弱的檢出率為18.2%,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道衰弱檢出率在5.9%至17.4%之間[12]。Wilkinson等[13]薈萃分析顯示,心房顫動(dòng)患者的衰弱檢出率有較大差異,即從門(mén)診就診人群的6%到療養(yǎng)院人群的100%不等,可能與不同研究樣本數(shù)量、抽樣方法、年齡分布、不同國(guó)家及地區(qū)醫(yī)療水平的差異性和不同衰弱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。

本研究中陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)、永久性心房顫動(dòng)中衰弱的檢出率分別為18.1%、19.0%、17.6%,不同心房顫動(dòng)類(lèi)型間衰弱的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外研究顯示,雖然不同研究中心房顫動(dòng)患者衰弱檢出率各有不同,但絕大多數(shù)均顯示不同心房顫動(dòng)類(lèi)型之間衰弱檢出無(wú)差異[14],僅少數(shù)研究如美國(guó)的ORBIT-AF等研究顯示不同類(lèi)型心房顫動(dòng)之間衰弱檢出率存在差異[15-16]。

研究證實(shí)心房顫動(dòng)是衰弱的影響因素之一。本研究中心房顫動(dòng)患者衰弱的檢出率較高,但不同心房顫動(dòng)類(lèi)型間衰弱檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與入組研究人群組成及樣本例數(shù)有關(guān)。衰弱的檢出率可能受多種因素影響,人群組成、樣本例數(shù)、衰弱評(píng)估方法等都可能影響衰弱檢出結(jié)果。本研究入組患者為北京某社區(qū)老年高級(jí)保健對(duì)象,醫(yī)療保健條件優(yōu)越,心房顫動(dòng)均能夠得到及時(shí)恰當(dāng)治療,入組時(shí)各類(lèi)型心房顫動(dòng)組心室率控制較好,故不同心房顫動(dòng)類(lèi)型之間衰弱與非衰弱者的心率無(wú)明顯差異。

本研究顯示,在老年心房顫動(dòng)患者中,增齡及合并癥數(shù)量增加與衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。增齡可使個(gè)體的儲(chǔ)備能力下降,合并癥數(shù)量增加則可直接導(dǎo)致身體多器官功能發(fā)生改變[17]。本研究顯示營(yíng)養(yǎng)評(píng)分高的患者,發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)降低。因此應(yīng)在臨床上對(duì)于老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予重視,在老年人群中積極開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估,通過(guò)健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等方式改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低衰弱風(fēng)險(xiǎn),以預(yù)防或延緩不良軀體功能和死亡結(jié)局。

本研究顯示,Barthel指數(shù)評(píng)分降低及主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間<30 min/d與衰弱正相關(guān)。這與ADL的下降與衰弱相關(guān),可引起早期死亡以及老年人口生活質(zhì)量受損的結(jié)論一致[18]。因此,應(yīng)該對(duì)衰弱患者的日常生活能力進(jìn)行有效干預(yù),提高老年人生活質(zhì)量。軀體運(yùn)動(dòng)或鍛煉訓(xùn)練能改善老年人心肺功能,骨骼肌質(zhì)量、力量,認(rèn)知能力和心理健康狀態(tài)等,是一種非常有利的對(duì)抗衰弱的干預(yù)措施[19]。