易 娜 郭永華

（首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院超聲科，北京 102600）

隨著胎兒超聲心動(dòng)圖的深入開展，產(chǎn)前超聲已能發(fā)現(xiàn)許多先天性心血管畸形可能合并冠狀竇寬度的增加， 比如永存左上腔靜脈、肺靜脈異位引流和無頂冠狀竇綜合征等[1-2]，但對(duì)于胎兒期冠狀竇寬度正常值的研究甚少。超聲心動(dòng)圖測(cè)量胎兒期冠狀竇寬度是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的方法。本研究旨在通過測(cè)量胎兒期冠狀竇寬度正常值與孕周的相關(guān)性分析，為臨床相關(guān)疾病提供線索。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象和分組

隨機(jī)選取2019年1月～2020年7月來本院產(chǎn)檢且孕齡≥21周的胎兒1 511例。將入選的胎兒分為21～27周、28～35周、36周以上3組。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕齡≥21周單胎妊娠，超聲孕齡與末次月經(jīng)的孕齡相差≤7 d胎兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦有貧血或其他血液系統(tǒng)疾??；有心臟畸形和其他血管疾??；超聲孕齡與末次月經(jīng)的孕齡相差＞7 d。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有觀察對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 所用儀器

GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RAD4-8-D三維容積探頭；飛利浦公司IU22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1變頻探頭。

1.3 測(cè)量方法與觀察指標(biāo)

由3年以上產(chǎn)篩經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)胎兒行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查，并測(cè)量胎兒雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長(zhǎng)（FL），應(yīng)用hadlock加權(quán)法獲得胎兒孕周，然后調(diào)整探頭獲取胎兒非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面冠狀竇長(zhǎng)軸切面，并在舒張期測(cè)量冠狀竇的寬度，測(cè)量3次，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用多樣本間的方差分析，并進(jìn)行組間比較，采用多樣本的q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周冠狀竇的顯示率

孕21周后胎兒冠狀竇大部分可以較清晰顯示（圖1），部分胎兒由于體位問題無法測(cè)量冠狀竇的寬度；本研究1 511例的胎兒冠狀竇的顯示率約為94.4%，21～27周、28～35周及36周以上冠狀竇的顯示率分別為96.1%、94.1%及92.6%。組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6，P＞0.05）。

圖1 非準(zhǔn)四腔心切面冠狀竇長(zhǎng)軸切面

2.2 胎兒冠狀竇的寬度與孕周的相關(guān)性

21～27周、28～35周及36周以上胎兒冠狀竇寬度分別為（1.92±0.53） mm、（2.56±0.68） mm及（3.03±0.81） mm，胎兒冠狀竇的寬度隨著孕周增加而增加，但與孕周呈非線性關(guān)系；21～27周與28～35周之間、28～35周與36周以上及21～27周與36周以上之間冠狀竇寬度進(jìn)行兩兩比較（q=6.77、q=4.66及q=11.32，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 95%的置信區(qū)間

孕21～27周、28～35周及36周以上數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，且3組數(shù)據(jù)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組95%的置信區(qū)間，21～27周、28～35周及36周以上冠狀竇寬度95%置信區(qū)間分別為0.88～2.95 mm、1.22～3.89 mm及1.44～4.61 mm。

3 討論

冠狀竇位于冠狀溝內(nèi)、左心房與左心室之間，開口于右心房，收集來自于心肌的靜脈血，其主要屬支有心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、左心室后靜脈和左心房斜靜脈，是心肌冠狀循環(huán)的重要組成[3-4]。所以冠狀竇發(fā)生增寬時(shí)，對(duì)于心結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常有重要的提示作用。

引起冠狀竇寬度增寬的原因有：①冠狀竇的血流量增加，最常見的如永存左上腔靜脈、完全性肺靜脈異位引流等[5]，或者如臍靜脈或肝靜脈異常連接于冠狀竇等疾病[6-7]；②由于右心壓力增加，冠狀竇血液回流受阻，例如三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖等[8]導(dǎo)致右心增大，冠狀竇回流受阻，從而引起冠狀竇增寬；③單純冠狀竇寬度增寬。因此，掌握冠狀竇寬度的正常值對(duì)于引起冠狀竇增寬的疾病診斷有重要的臨床價(jià)值。

本研究通過測(cè)量胎兒期非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面即冠狀竇長(zhǎng)軸切面測(cè)量冠狀竇寬度，結(jié)果顯示冠狀竇的寬度隨著孕周的增加有所增加，但不呈線性相關(guān)。這可能是由于冠狀竇收集心大靜脈、心中靜脈及心小靜脈等靜脈回流，而心小靜脈變異較大，可起源于右心室的銳緣，由數(shù)支心前靜脈及銳緣靜脈匯合而成，注入冠狀竇的右緣或心中靜脈，或直接注入右心房[9]。當(dāng)回流入冠狀竇時(shí)可能引起冠狀竇寬度相對(duì)較大，直接回流入右心房時(shí)可能導(dǎo)致冠狀竇寬度相對(duì)較小。本研究顯示多組間進(jìn)行比較，3組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故分別計(jì)算3組冠狀竇寬度的正常值范圍，21～27周、28～35周和36周以上胎兒冠狀竇寬度正常值95%的置信區(qū)間分別為0.88～2.95 mm、1.22～3.89 mm和1.44～4.61 mm，即在非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面冠狀竇長(zhǎng)軸基礎(chǔ)上測(cè)量冠狀竇寬度時(shí)，中孕期大于2.95 mm、晚孕期到足月之前大于3.89 mm及足月后大于4.61 mm時(shí)要仔細(xì)觀察有無引起冠狀竇增寬的疾病。

本研究通過應(yīng)用超聲對(duì)于胎兒期冠狀竇寬度的測(cè)量得出了冠狀竇寬度正常值95%置信區(qū)間，對(duì)于冠狀竇的擴(kuò)張?zhí)峁┝丝陀^參數(shù)指標(biāo)，對(duì)于引起冠狀竇增寬的疾病診斷有一定的參考價(jià)值，從而可以減少孕期相關(guān)疾病的漏診和誤診。