孫夢雅 胡笑笑 張繁 關(guān)鍵

2022 年美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）正式發(fā)布了卵巢-附件影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS）MRI 風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的指南［1］。該指南是ACR 磁共振工作小組在2013 年發(fā)表的ADNEX MR 評分系統(tǒng)［2］基礎(chǔ)上推出的。作為卵巢-附件腫塊惡性概率評估系統(tǒng)，O-RADS MRI 基于病變的類型、組成和實(shí)性成分增強(qiáng)模式等MRI特征對評估卵巢-附件病變進(jìn)行評估。該指南將卵巢-附件磁共振所見的風(fēng)險(xiǎn)分為6 類（ORADS MRI 0～5 分），評分大于等于4 分的卵巢-附件病變需要限期手術(shù)，而2～3 分的病變可接受微創(chuàng)或保守手術(shù)或擇期手術(shù)，1 分的病變無需處理［3,4］。O-RADS MRI 涵蓋了從生理性到高度惡性的腫物，弱化了卵巢-附件病變的具體組織學(xué)診斷（如上皮源性或生殖源性）。O-RADS MRI 的主要目標(biāo)是在標(biāo)準(zhǔn)化影像數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，改善放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生之間的溝通，促進(jìn)卵巢-附件病變的治療。

對于典型良性特征的卵巢-附件病變，超聲具有很高的診斷敏感性和特異性，惡性腫瘤的陽性預(yù)測值接近0［5-7］。但當(dāng)卵巢-附件病變的超聲表現(xiàn)不典型時，惡性腫瘤的陽性預(yù)測值降至7%～50%［8,9］，而MRI 能將此類病變的陽性預(yù)測值增加到71%，同時陰性預(yù)測值為98%［3］。因此，MRI 能為超聲不明確的病變提供更具體診斷，從而有助于改善惡性病變的預(yù)后并減少良性病變的手術(shù)率［10-12］。

MRI對卵巢-附件病變的診斷優(yōu)勢

MRI 用于卵巢-附件病變診斷的優(yōu)勢如下：（1）排除惡性腫瘤特異性更高，可減少超聲誤診率，避免良性或交界性病變患者接受不必要或過度手術(shù)治療，有助于保留年輕女性的生育能力，并保證具有潛在惡性病變的患者得到及時臨床評估和手術(shù)治療［13-17］。（2）軟組織分辨率高，有利于分辨不同液體或?qū)嵭猿煞?，如出血、脂肪、纖維成分等，從而更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)［18］。（3）多平面成像可全方位、多角度觀察病變，有助于評估病灶中的小乳頭狀突起、軟組織結(jié)節(jié)及巨大卵巢-附件病變，而超聲對于此類病變的診斷在一定程度上受限［18-20］。（4）評估巨大腫塊的起源準(zhǔn)確性高。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)10%盆腔病變被超聲誤判為卵巢-附件起源，而MRI 判斷起源的準(zhǔn)確率達(dá)97%［3,18］。MRI 在確定適應(yīng)證和診療計(jì)劃上優(yōu)于超聲。（5）現(xiàn)有條件下，在評估超聲診斷不明確的卵巢-附件病變方面，MRI 是除了手術(shù)之外的金標(biāo)準(zhǔn)［13-15］。

O-RADS MRI 的成像技術(shù)要求

MRI 數(shù)據(jù)采集可以使用1.5 T 或3.0 T 磁共振掃描儀。采集序列應(yīng)包括矢狀位非脂肪抑制T2WI（層厚≤4 mm）、軸位非脂肪抑制T2WI（層厚≤3 mm）、軸位T1WI 同反相位（層厚≤4 mm）、軸位DWI（定位同T2WI；層厚≤4 mm；高b 值≥1000 s/mm2），及軸位脂肪抑制T1WI 動態(tài)增強(qiáng)（dynamic contrast enhanced，DCE）成像（層厚≤3 mm；時間分辨率≤15 s）。DCE MRI 應(yīng)在推注對比劑前30 s 開始掃描以獲取平均圖像用于減影，推注對比劑后應(yīng)進(jìn)行無間斷掃描獲取DCE 圖像（時間間隔0 s；總時間4 min）。

O-RADS MRI 風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)中，卵巢-附件病變內(nèi)的實(shí)性組織是決定評分的主要因素，無實(shí)性組織的病變惡性風(fēng)險(xiǎn)近乎為0［2,10,11,16,17,21-28］。因此為充分評估病變內(nèi)所有實(shí)性組織，ACR 磁共振工作小組推薦采用DCE MRI 掃描。常規(guī)應(yīng)采集軸位DCE 圖像，若病變非常大，則可在保證時間分辨率的情況下采集矢狀位或冠狀位DCE 圖像，以全面覆蓋病變。如果無條件進(jìn)行15 s 時間分辨率的DCE MRI 掃描，也可以進(jìn)行普通增強(qiáng)掃描，要求推注對比劑30～40 s 后采集三維超快梯度回波T1WI（層厚≤3 mm）。

O-RADS MRI 成像技術(shù)對磁共振設(shè)備的場強(qiáng)要求不高，1.5 T 磁共振掃描儀即能滿足b 值為1000 s/mm2的DWI 數(shù)據(jù)采集，也沒有特別要求采用高分辨率掃描方案，因此有利于在基層醫(yī)院開展和推廣。

O-RADS MRI 詞典

O-RADS MRI 的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語、定義即O-RADS MRI 詞典見表1［29］。病變類型包括囊性病變（單房囊性、多房囊性）、含實(shí)性成分的病變以及實(shí)性病變。實(shí)性病變由至少80%的增強(qiáng)實(shí)性組織組成。實(shí)性組織被定義為增強(qiáng)后強(qiáng)化且符合以下形態(tài)之一的成分：乳頭狀突起、壁結(jié)節(jié)、不規(guī)則分隔或壁、腫塊（圖1）。囊內(nèi)容物成分包括單純性囊液、非單純性囊液和非實(shí)性組織。非單純性囊液包括出血性、子宮內(nèi)膜異位性、蛋白性（黏液、膿液和膠體）或脂性物質(zhì)。非實(shí)性組織包括光滑分隔或壁（不論厚?。⒀龎K、碎屑或纖維蛋白、脂肪、毛發(fā)、鈣化灶和Rokitansky 結(jié)節(jié)（卵巢囊性畸胎瘤內(nèi)壁上凸起的結(jié)節(jié)，可含皮脂、脂肪、鈣化、牙齒或骨骼等）。實(shí)性組織的增強(qiáng)模式，即DCE 時間-信號強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）類型，分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)三種（圖2）。在繪制TIC 曲線時，興趣區(qū)（region of Interest，ROI）應(yīng)選在病變實(shí)性組織中最早開始強(qiáng)化的部分，子宮肌層的ROI 選擇應(yīng)避開子宮肌層的血管或病變（如子宮平滑肌瘤或子宮腺肌癥）。

圖1 不同實(shí)性組織的示意圖、T2WI和DCE 圖像的特點(diǎn)

圖2 DCE 時間-信號強(qiáng)度曲線示意圖。低風(fēng)險(xiǎn)曲線（Type Ⅰ）：曲線緩慢上升（比子宮肌層慢），且沒有明確的肩部和平臺；中風(fēng)險(xiǎn)曲線(Type Ⅱ)：曲線適度上升，初始斜率小于或等于子宮肌層曲線，且伴有肩部和平臺；高風(fēng)險(xiǎn)曲線（Type Ⅲ）：曲線急劇上升，初始斜率大于子宮肌層曲線，且伴有肩部和平臺。M：子宮肌層曲線

表1 O-RADS MRI 的術(shù)語及定義

續(xù)表1

應(yīng)用O-RADS MRI 風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)時要特別注意區(qū)分實(shí)性組織（尤其是不規(guī)則分隔）和非實(shí)性組織（如輸卵管內(nèi)褶皺、Rokitansky 結(jié)節(jié)），這是病變O-RADS MRI 評分的重要因素。

O-RADS MRI 評分（表2）

表2 O-RADS MRI 風(fēng)險(xiǎn)分層評分

O-RADS MRI 0 分：評價不完全。這種情況包括病變沒掃全，或MRI 檢查技術(shù)不完善，如成像序列不全、圖像存在大量偽影等。

O-RADS MRI 1 分：正常卵巢。包括絕經(jīng)前女性卵巢生理性表現(xiàn)，如小于等于3 cm 的卵泡、出血性囊腫、黃體囊腫，生理性表現(xiàn)可隨月經(jīng)周期發(fā)生改變。而O-RADS MRI 2～5 分均屬于病理性改變。雖然卵泡也被ACR 磁共振工作小組定義為單純性囊腫，但是為了使其與2 分中單純性囊腫區(qū)分，實(shí)際工作中可以在MRI 報(bào)告中將其描述為卵泡。

O-RADS MRI 2 分：幾乎可以肯定的良性病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)＜0.5%）。包括（1）單純性囊腫，無論囊壁是否增強(qiáng)。（2）無囊壁增強(qiáng)的單房囊腫，包括蛋白性囊腫、出血性囊腫。（3）子宮內(nèi)膜異位性囊腫（單房/多房、囊壁強(qiáng)化/不強(qiáng)化）。（4）無實(shí)性組織的含脂肪病變，如成熟畸胎瘤或皮樣囊腫。此外，含少量實(shí)性組織（如Rokitansky 結(jié)節(jié)）的皮樣囊腫也被評為2 分。（5）實(shí)性組織T2WI、高b 值DWI 都呈均勻一致低信號的病變（簡稱“雙低”病變）。（6）輸卵管積液（含單純性囊液，可有薄且光滑的強(qiáng)化壁/褶皺）。尤其要注意的是，輸卵管積液時不要將可強(qiáng)化的輸卵管內(nèi)褶皺誤認(rèn)為乳頭狀突起。（7）卵巢旁囊腫（含任何囊液），可有薄且光滑的強(qiáng)化囊壁?？偠灾?，用規(guī)范化MRI 術(shù)語描述的各種典型良性囊腫（包括單純性囊腫、無壁強(qiáng)化的單房囊腫、子宮內(nèi)膜異位性囊腫、成熟畸胎瘤或皮樣囊腫、輸卵管積液、卵巢旁囊腫）和“雙低”病變均被判斷為O-RADS MRI 2 分。

O-RADS MRI 3 分：惡性低風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)0.5%～5%）。包括（1）蛋白性（如黏液）、出血性單房囊腫，有光滑增強(qiáng)的囊壁。其與O-RADS MRI 2 分中的蛋白性、出血性囊腫的區(qū)別點(diǎn)在于囊壁是否增強(qiáng)，若囊壁無強(qiáng)化則評為2 分，反之則評為3 分。（2）多房囊腫，有強(qiáng)化的光滑分隔和囊壁（圖3）。需要注意是，有些含脂肪病變、子宮內(nèi)膜異位性囊腫也可呈多房囊性表現(xiàn)，此時應(yīng)評為2分而不是3 分。（3）含實(shí)性組織的病變（“雙低”病變除外），實(shí)性部分曲線類型為低風(fēng)險(xiǎn)。（4）輸卵管積液（含非單純性囊液伴有薄的壁/褶皺，或含單純性囊液伴有厚且光滑的壁/皺褶），包括積液（水）、積膿或積血等。這里指的輸卵管積液與O-RADS MRI 2 分中輸卵管積液的區(qū)別點(diǎn)在于壁的厚度，若壁厚大于等于3 mm 則被評為3 分，反之則被評為2 分。

圖3 O-RADS MRI 3 分。女，53 歲，左卵巢黏液性囊腺瘤。a)～e)盆腔多房囊性腫物，囊壁和分隔光滑，囊內(nèi)容物T2WI 高信號，T1WI 低信號，高b 值DWI 高信號，ADC 高信號，增強(qiáng)囊壁和分隔強(qiáng)化；f)術(shù)后病理HE 染色圖像（HE×40）

O-RADS MRI 4 分：惡性中風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～50%）（圖4）。包括（1）含實(shí)性組織的病變（“雙低”病變除外），實(shí)性部分曲線類型為中風(fēng)險(xiǎn)。（2）如果沒有做DCE MRI 掃描，也可以在普通增強(qiáng)序列上評估，即病變內(nèi)實(shí)性組織的強(qiáng)化程度低于或等于子宮肌層，則被評為4 分。由于不能進(jìn)行曲線類型分析，普通增強(qiáng)不能進(jìn)一步區(qū)分3 分和4 分的病變。（3）含脂肪病變同時有大量強(qiáng)化的實(shí)性組織，直接被定為4 分。實(shí)際工作中應(yīng)留意含脂肪病變內(nèi)實(shí)性組織的量或比例。

圖4 O-RADS MRI 4 分和1 分。女，31 歲，左卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌（箭），右卵巢黃體囊腫伴出血（箭頭）。a)～f)左卵巢實(shí)性腫塊（箭），實(shí)性組織T2WI 中等信號，高b 值DWI 高信號，ADC 低信號，增強(qiáng)減影圖示腫塊不均勻強(qiáng)化，DCE 曲線呈中風(fēng)險(xiǎn)型（下方實(shí)線為病灶曲線，上方虛線為子宮肌層曲線）。右卵巢單房囊性腫物（箭頭），囊內(nèi)容物T2WI 高信號，高b 值DWI 高信號，ADC 高信號，增強(qiáng)減影圖示腫物無強(qiáng)化

O-RADS MRI 5 分：惡性高風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)≥50%）（圖5）。（1）含實(shí)性組織的病變（“雙低”病變除外），實(shí)性部分曲線類型為高風(fēng)險(xiǎn)。（2）普通增強(qiáng)時病變的實(shí)性組織強(qiáng)化程度高于子宮肌層。（3）腹膜、腸系膜或網(wǎng)膜結(jié)節(jié)或不規(guī)則增厚，伴或不伴腹腔積液——即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移特征時，直接評為5 分，無需曲線分析。如果掃描范圍內(nèi)無子宮（如子宮切除、先天性無子宮），因缺乏子宮肌層曲線的對照，而中、高風(fēng)險(xiǎn)TIC 形態(tài)又相似，此時難以區(qū)分4 分和5 分的病變。

圖5 O-RADS MRI 5 分。女，14 歲，雙卵巢B 細(xì)胞淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤。a)～e)雙卵巢增大，內(nèi)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性組織T2WI 壓脂中等信號，高b 值DWI 明顯高信號，ADC 明顯低信號，增強(qiáng)輕度均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)曲線呈中風(fēng)險(xiǎn)型（下方為病灶曲線，上方為子宮肌層曲線）。腹膜彌漫性增厚，右髂腰肌、臀中肌、雙側(cè)豎脊肌、脊柱及椎管、部分腸管受累；f)穿刺病理HE 染色圖像（HE×40）

評分時需注意以下要點(diǎn)：（1）囊性病變或輸卵管積液評分最高為3 分，而含實(shí)性組織的病變或?qū)嵭圆∽冊u分的起點(diǎn)分為3 分。（2）由于病變內(nèi)實(shí)性組織的TIC 類型直接決定被評為3 分、4 分還是5 分，所以繪制TIC 時ROI 的選取至關(guān)重要。（3）由于“雙低”病變無需曲線分析即被評為2 分，對含實(shí)性組織的病變或?qū)嵭圆∽冃璩狻半p低”表現(xiàn)后再行曲線分析。（4）高b 值DWI 的作用主要體現(xiàn)在診斷或排除“雙低”病變上，對惡性程度的判斷暫時并沒有納入O-RADS 系統(tǒng)。

應(yīng)用O-RADS MRI 的注意事項(xiàng)

ACR 委員會指出O-RADS MRI 風(fēng)險(xiǎn)分層指南在具體臨床實(shí)踐中有一些應(yīng)注意的問題，主要涉及以下內(nèi)容：（1）僅用于評估無急診癥狀的卵巢-附件病變患者，而不適用于非卵巢-附件病變的評估。如急性盆腔炎合并輸卵管積膿、闊韌帶與宮肌瘤等不應(yīng)進(jìn)行評分。（2）對于多發(fā)或雙側(cè)病變，每個病變均需單獨(dú)評估，且以O(shè)-RADS 評分最高的病變指導(dǎo)治療。例如左卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌合并右黃體囊腫伴出血，2 個病變術(shù)前分別被評為O-RADS MRI 4 分和1 分（圖4），并以4 分病變來指導(dǎo)治療，即患者應(yīng)進(jìn)行限期手術(shù)治療。（3）皮樣囊腫（可含少量實(shí)性組織，如Rokitansky 結(jié)節(jié)）、成熟畸胎瘤被評為O-RADS MRI 2 分，因?yàn)檫@些病變幾乎為良性。由于皮樣囊腫中可能存在未成熟成分或發(fā)生惡變（如惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌），所以具有大量實(shí)性組織的含脂肪病變應(yīng)被評為O-RADS MRI 4 分。在實(shí)際工作中，應(yīng)重點(diǎn)評判含脂肪病變內(nèi)是否存在實(shí)性組織并確定其含量，這是判斷2 分或4 分的關(guān)鍵區(qū)分點(diǎn)。（4）O-RADS MRI 除了進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評分外，如能通過典型影像特征診斷到具體疾?。ㄈ鐭o性細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤、淋巴瘤、漿液性乳頭狀腫瘤、腹膜假性囊腫等），那么評分與具體疾病診斷可同時在報(bào)告中呈現(xiàn)（疊加使用）。例如對于卵巢淋巴瘤，可對其直接評為O-RADS MRI 5 分，同時給出卵巢淋巴瘤的診斷（圖5）。（5）由于DCE 圖像可以對病變內(nèi)實(shí)性組織進(jìn)行曲線分析，所以DCE MRI 用于卵巢-附件病變的評估要優(yōu)于普通增強(qiáng)MRI。（6）檢查技術(shù)不充分時，應(yīng)被評為0 分，切勿強(qiáng)行評分。

展望和小結(jié)

ACR O-RADS MRI 委員會指出未來的研究應(yīng)側(cè)重于影像數(shù)據(jù)匱乏的領(lǐng)域，如普通增強(qiáng)MRI用于卵巢-附件病變評估時，如何確定O-RADS MRI 4 分及5 分惡性腫瘤的診斷。此外，為避免放射科醫(yī)生主觀判定，需要對皮樣囊腫內(nèi)的實(shí)性組織進(jìn)行定量分析。再者，需要前瞻性隊(duì)列研究來評估O-RADS MRI 評分系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價值。

總之，O-RADS MRI 風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)提供了一種以MRI 特征（病變類型、組成和實(shí)性組織增強(qiáng)模式）來判斷卵巢-附件病變惡性概率的方法，其廣泛實(shí)施可改善放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生之間的溝通，以優(yōu)化卵巢-附件病變的治療，改善卵巢-附件病變患者預(yù)后。