李作美

（遼寧省東港市中心醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 東港 118300）

抗菌藥物通常分為β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、林可酰胺類、硝基咪唑類、碳青霉素類、糖肽類等[1]。在臨床抗感染治療過程中，需要根據(jù)不同的感染性疾病、可疑致病菌或血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇適當(dāng)?shù)目咕幬颷2]，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)選藥不適宜、給藥時(shí)機(jī)不適宜、用藥療程不適宜等不合理用藥情況[3]，導(dǎo)致藥物敏感性下降、耐藥菌菌株增多、用藥后不良反應(yīng)增多等問題。本研究對(duì)我院采取藥學(xué)專項(xiàng)干預(yù)措施前后Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)效果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2019 年3 月我院Ⅰ類切口出院病例，按不同的時(shí)間段分為對(duì)照組（干預(yù)前2018 年4 月—9 月）和觀察組（干預(yù)后2018 年10月—2019 年3 月），排除術(shù)前已有感染癥狀者（如體溫＞38℃或WBC ＞ 10×109/L）。其中對(duì)照組Ⅰ類切口手術(shù)病例共計(jì)699 例；觀察組Ⅰ類切口手術(shù)病例共計(jì)852 例。對(duì)照組男性367 例，女性332例，年齡13～84 歲，其中骨折內(nèi)固定術(shù)等骨科手術(shù)214 例，白內(nèi)障手術(shù)等眼科手術(shù)205 例，乳腺甲狀腺等腫瘤外科相關(guān)手術(shù)98 例，顱腦相關(guān)手術(shù)34 例，疝修補(bǔ)等普外科手術(shù)104 例，卵巢、輸卵管等相關(guān)婦科手術(shù)29 例，其他12 例。觀察組男性479 例，女性373 例，年齡15～84 歲，其中骨折內(nèi)固定術(shù)等骨科手術(shù)226 例，白內(nèi)障手術(shù)等眼科手術(shù)295 例，乳腺甲狀腺等腫瘤外科相關(guān)手術(shù)124 例，顱腦相關(guān)手術(shù)41 例，疝修補(bǔ)等普外科手術(shù)114 例，卵巢、輸卵管等相關(guān)婦科手術(shù)34 例，其他18 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病例抽取方法

利用HIS 系統(tǒng)，抽取對(duì)照組和觀察組兩組符合入組條件的Ⅰ類切口患者出院病志（出組條件為合并其他感染性疾?。到y(tǒng)自動(dòng)篩選出使用抗菌藥物的病志，臨床藥師調(diào)取并查看所有符合抽取條件的Ⅰ類切口電子病例，重點(diǎn)查看患者基本情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)名稱及部位、所用藥物、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間等信息，每月匯總完成Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況表，計(jì)算Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015 年版》[4]評(píng)價(jià)抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥療程以判斷抗菌藥物合理使用情況。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組不實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，觀察組實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，具體干預(yù)方法如下：①制定專項(xiàng)管控措施：我院自2018 年10 月制定了《Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物管理措施》，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥的藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)以及用藥療程都做了明確規(guī)定，采取階段性的方式調(diào)整Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例的目標(biāo)值，直至2019 年4 月實(shí)現(xiàn)預(yù)防使用率不高于30%，達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)根據(jù)科室疾病特點(diǎn)為科室制定個(gè)體化指標(biāo)，并擬定了相應(yīng)獎(jiǎng)懲機(jī)制。②重視培訓(xùn)：臨床藥師定期對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行宣傳教育，開展抗菌藥物合理使用專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括抗菌藥物指導(dǎo)原則及相關(guān)法律法規(guī)[5]，使醫(yī)生對(duì)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)有進(jìn)一步了解。③反饋溝通層層干預(yù)：采取院科兩級(jí)的干預(yù)方式，關(guān)注指標(biāo)的調(diào)控。院級(jí)層面，藥學(xué)部主導(dǎo)，每月組織相關(guān)科室專業(yè)人員對(duì)使用情況進(jìn)行檢查點(diǎn)評(píng)，反饋，每季度召開藥學(xué)管理委員會(huì)，對(duì)Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防用藥情況進(jìn)行匯總、分析，形成質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。每月臨床藥師將干預(yù)組Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物情況，重點(diǎn)是預(yù)防使用比例超標(biāo)以及存在的不合理使用問題反饋給相關(guān)科室主任和處方醫(yī)師，把Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防用藥存在的不足進(jìn)行反饋，并給出合理化建議[6]。④利用藥學(xué)部質(zhì)量管控體系，按數(shù)量管理獎(jiǎng)懲并存。由藥學(xué)部對(duì)Ⅰ類切口抗菌藥物使用進(jìn)行專項(xiàng)管控，每月由藥學(xué)部查對(duì)匯總預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)病例的情況，并對(duì)處方醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)罰。⑤指標(biāo)階段性管理：根據(jù)科室手術(shù)種類特點(diǎn)，對(duì)Ⅰ類切口預(yù)防使用比率進(jìn)行階段性動(dòng)態(tài)管理，充分考慮骨科手術(shù)涉及內(nèi)置物、內(nèi)固定術(shù)等[7]，將骨科Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例目標(biāo)值適當(dāng)放寬。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后，觀察組Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。預(yù)防使用比率具體情況見表1、表2。

表1 對(duì)照組Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況

表2 觀察組Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況

3 討論

3.1 干預(yù)后我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示2019 年1 月—12 月預(yù)防使用率為9.4%～19.44%，平均預(yù)防使用率為13.28%，預(yù)防使用率中位數(shù)為12.25%。2020 年1 月—12月預(yù)防使用率為8.2%～64%，平均預(yù)防使用率為18.78%，預(yù)防使用率中位數(shù)為13.04%。2020 年2 月Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率超標(biāo)，達(dá)到了64%，其后2020 年3 月回落到21.62%，并一直低于30%。2月預(yù)防使用比率超標(biāo)主要是受疫情影響，醫(yī)院處于應(yīng)急狀態(tài)，擇期手術(shù)患者不予手術(shù)，當(dāng)月Ⅰ類切口手術(shù)僅25 例，21 例為骨科手術(shù)，多為切開內(nèi)固定，有植入物，無五官科白內(nèi)障、普外科疝氣手術(shù)。以上數(shù)據(jù)說明經(jīng)藥學(xué)干預(yù)的專項(xiàng)管理后，我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用合理性明顯提高，預(yù)防使用率明顯下降且已基本達(dá)標(biāo)。

3.2 藥學(xué)干預(yù)在Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用中的效果及分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例高的原因主要有兩方面，一是醫(yī)生對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南、規(guī)范、管理規(guī)定等內(nèi)容掌握不準(zhǔn)確、不牢固，對(duì)自身手術(shù)操作的信心不足，依照自身長期的保守經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣性用藥[8]；二是患者認(rèn)為手術(shù)是大事，平時(shí)生病習(xí)慣性使用抗菌藥物，有很強(qiáng)心理依賴，不用不放心?；谝陨显蛑贫ǖ摹盯耦惽锌陬A(yù)防使用抗菌藥物管理措施》明確規(guī)定各科室Ⅰ類切口預(yù)防使用目標(biāo)控制值，以及不同手術(shù)切口預(yù)防使用選擇藥物等，通過全院共同努力后，我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防用藥使用比例明顯下降，平均預(yù)防使用率由對(duì)照組的87.7%下降到觀察組的24.18%，已基本符合國家要求，術(shù)后感染比例無明顯變化，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、費(fèi)用支出和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯減少，干預(yù)措施效果明顯。

3.3 總結(jié)與不足

綜上所述，藥學(xué)干預(yù)應(yīng)用于抗菌藥物使用尤其是Ⅰ類切口病例中，對(duì)推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用有顯著作用，特別是藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程等細(xì)節(jié)方面，能明顯減少不合理用藥，提升了醫(yī)療質(zhì)量，豐富了管理經(jīng)驗(yàn)。但后續(xù)發(fā)現(xiàn)新入院醫(yī)生、新輪轉(zhuǎn)醫(yī)生依舊存在相關(guān)問題，應(yīng)重視持續(xù)培訓(xùn)和跟蹤管理。