孫宇

復雜性肛瘺尤其是高位復雜性肛瘺在臨床中較為少見，僅占所有肛瘺患者的5%～10%，但因其病變所處位置高、牽涉的組織多、層次復雜使得治療難度更大，成為肛腸科醫(yī)生面臨的一種疑難雜癥[1]。肛瘺的發(fā)生在早期階段的感染病灶一般為1個，主要圍繞在肛周。但是隨著病情的進展，感染情況會逐步加重，造成感染部位膿腔的壓力也會增加，繼而發(fā)展成為其他的間隙。如常見的向?qū)?cè)通道擴散會形成馬蹄形肛瘺，這種情況往往出現(xiàn)在肛門的后部，或者通過前部的會陰部位進行傳播。隨著肛瘺情況的加重，病灶擴散情況也會更加地頻繁，支管越來越多，位置也越來越高，情況會更加復雜。復雜肛瘺形成的原因主要有患者自身伴有其他疾病，對傷口的愈合情況造成影響，如糖尿病、血液疾病等，使得不能快速愈合，反反復復。也可由局部因素造成，如骶前囊腫繼發(fā)感染、化膿性汗腺炎，切開引流導致的“肛瘺”，雖反復切開掛線，但傷口仍不能愈合。手術(shù)是目前高位復雜性肛瘺的首選臨床治療手段，但以往常用的多切口掛線引流術(shù)不利于創(chuàng)面的自愈，使得患者住院時間長，無形之間加重其家庭經(jīng)濟負擔，越發(fā)難以滿足臨床治療所需[2]。隧道式對口拖線引流術(shù)實施過程中不僅確保了皮膚及黏膜橋完整性，還避免了對肛周括約肌帶來的損傷，更有利于改善患者肛門功能[3]。本研究選取潛江市中心醫(yī)院2016年8月-2019年7月收治的96例高位復雜性肛瘺患者為研究對象，對隧道式對口拖線引流術(shù)取得的療效展開分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月-2019年7月本院收治的96例高位復雜性肛瘺患者為研究對象，納入標準：（1）經(jīng)臨床診斷確診為高位復雜性肛瘺（容易導致肛門失禁的肛瘺）；（2）無隧道式對口拖線引流術(shù)禁忌。排除標準：（1）正在參加其他臨床試驗；（2）合并重度感染；（3）研究開始前3個月有肛門手術(shù)史。隨機均分為對照組及觀察組，各48例。對照組中男28例，女20例；年齡23～78歲，平均（49.85±1.45）歲；病程 1.5～7 年，平均（4.25±0.25）年；瘺管數(shù)目2～5個，平均（3.00±1.00）個；內(nèi)口位置：截石位6點35例，非截石位6點13例。觀察組中男27例，女21例；年齡25～78歲，平均（49.89±1.41）歲；病程1～7年，平均（4.30±0.20）年；瘺管數(shù)目2～4個，平均（2.50±0.50）個；內(nèi)口位置：截石位6點38例，非截石位6點10例。兩組高位復雜性肛瘺患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊吆?或家屬簽署《知情同意書》。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采取多切口掛線引流術(shù)治療，距離肛緣2.5 cm左右病變范圍內(nèi)做3～5個切口，切口位于肛門外括約肌外緣，間隔分離各個膿腔后切口間保持互通并沿著齒線向內(nèi)口方向繼續(xù)尋找是否存在膿腫腔，一同切開后利用橡皮筋對括約肌進行掛線[4]。

觀察組采取隧道式對口拖線引流術(shù)治療，首先利用濟南格利特科技有限公司生產(chǎn)的K6便攜式全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀對患者肛周及腔內(nèi)進行探查，明確瘺管走向。叮囑患者術(shù)前排便，取膀胱結(jié)石位或者是側(cè)臥位，1%鹽酸利多卡因注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020558）局部麻醉后利用美藍（亞甲基藍）染色法進行標記，結(jié)合球形探針確認瘺管具體數(shù)量、深淺度等信息。在明確患者瘺管與肛門括約肌之間的解剖關(guān)系后切開肛瘺主管道實施引流，對于內(nèi)口兩側(cè)疑似存在感染的肛腺組織采取結(jié)扎切除處理。若主管道超出肛管直腸環(huán)者實施掛線處理，而支管或者是支管大且呈空腔者于末端朝外方向做放射狀隧道式開窗切口，具體大小以 5 mm×10 mm～10 mm×10 mm 為宜。鈍性分離后充分暴露支管或者是空腔，利用探針為引導將10股7#絲線置于內(nèi)部，兩端打結(jié)處理，拖線呈圓環(huán)形，促使其與切開的主管道創(chuàng)面間呈隧道式對口引流。肛周存在多個支管者可按照以上步驟逐一實施。確認無活動性出血點后絲線摻入提膿去腐藥物，無菌敷料覆蓋并利用醫(yī)用膠帶固定[5]。

兩組術(shù)后根據(jù)患者實際情況使用抗生素，每次排便后高錳酸鉀坐浴，每日換藥1次。

1.3 觀察指標及評價標準

取疼痛評分、肛門功能評分、切口愈合時間、治愈時間、住院時間、治愈率為觀察指標。疼痛評分利用視覺模擬評分法測定，總分0～10分，分數(shù)越高痛感越強烈。肛門功能評分利用Wexener評分量表測定，總分0～20分，分數(shù)越高肛門功能越差。疼痛評分、肛門功能評分于治療前、治療后7 d、治療后30 d分別測定。根治高位復雜性肛瘺患者創(chuàng)面是否完全愈合制定療效標準如下：治療后1個月創(chuàng)面完全愈合為治愈，反之為未愈。治愈率=治愈/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用（±s）表示，重復測量數(shù)據(jù)以F檢驗，組間以獨立t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治愈率比較

觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治愈率比較[例（%）]

2.2 兩組治療前、治療后7、30 d疼痛評分、肛門功能評分比較

兩組治療前疼痛評分、肛門功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后7、30 d與本組治療前相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組治療后各時間段疼痛評分、肛門功能評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前、治療后7、30 d疼痛評分、肛門功能評分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前、治療后7、30 d疼痛評分、肛門功能評分比較[分，（±s）]

組別 疼痛評分肛門功能評分治療前 治療后7 d 治療后30 d F值 P值 治療前 治療后7 d 治療后30 d F值 P值觀察組（n=48） 2.35±0.40 3.60±0.35 1.00±0.10 4.598 0.000 6.25±1.05 3.75±0.25 1.80±0.20 11.342 0.000對照組（n=48） 2.40±0.45 3.97±0.33 1.50±0.15 3.774 0.000 6.20±1.00 4.20±0.20 2.45±0.15 9.878 0.000 t值 0.443 4.334 5.210 0.442 4.774 4.997 P值 0.587 0.000 0.000 0.589 0.000 0.000

2.3 兩組切口愈合時間、治愈時間、住院時間比較

觀察組切口愈合時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治愈時間與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組切口愈合時間、治愈時間、住院時間比較[d，（±s）]

表3 兩組切口愈合時間、治愈時間、住院時間比較[d，（±s）]

組別 切口愈合時間 治愈時間 住院時間觀察組（n=48） 23.85±1.05 30.35±1.15 21.50±1.50對照組（n=48） 28.90±1.10 30.50±1.25 27.00±1.00 t值 21.003 0.612 19.295 P值 0.000 0.542 0.000

3 討論

復雜性肛瘺治療較為困難，易產(chǎn)生術(shù)后肛門失禁的風險。高位復雜性肛瘺已經(jīng)成為肛瘺中最復雜的類型，瘺道走形不僅彎曲還常常伴有2個或2個以上的內(nèi)口，部分患者形成馬蹄狀[6]。由于高位復雜性肛瘺患者的內(nèi)口往往位于肛門后正中位置，以往所用的多切口掛線引流術(shù)需要將所有瘺管完全切開，高位內(nèi)口以橡皮筋掛線，但直接切開卻會導致括約肌受到嚴重損傷，甚者引起肛門失禁[7-8]。即便是利用橡皮筋掛線依然存在著創(chuàng)面愈合時間長的問題，使得患者術(shù)后住院時間大幅延長[9]。更為嚴重的是，若高位復雜性肛瘺病情十分復雜，1次治療往往難以徹底治愈，患者需要經(jīng)過2～3次治療才可以獲得預期臨床療效，無形之中加重了患者身心負擔[10]。因此，如何選擇肛瘺手術(shù)方式及最大限度地保護肛門內(nèi)外括約肌成為肛瘺治療的關(guān)鍵所在。目前臨床手術(shù)中，開展開放性手術(shù)其損傷大，對局部的血運循環(huán)等造成影響，不僅會增加疼痛，同時也有較多的并發(fā)癥。本研究所采用的“隧道式拖線術(shù)”即屬于括約肌保留術(shù)式中基本不損傷括約肌的一種方法。隧道式拖線術(shù)治療會避免直接將皮膚切開，并且最大限度地保留相關(guān)組織結(jié)構(gòu)，降低損傷，對患者的肛門直腸的正常形態(tài)和功能完整性進行保護。

隧道式對口拖線引流術(shù)則是一種全新治療方案，借助隧道式對口拖線對支管及呈空腔的支管進行處理，能夠最大限度清除病灶內(nèi)壞死組織，形成新鮮管腔[11]。與引流術(shù)有機結(jié)合提高了引流效果，拖線物亦可以對管腔形成良性刺激，促使其源源不斷地分泌出纖維蛋白原，加速創(chuàng)面的愈合[12-13]。由于該治療方案無須切開黏膜橋，大幅降低了對括約肌帶來的直接損傷，為保護肛門功能提供了強有力的保障[14]。與多切口掛線引流術(shù)相比，隧道式對口拖線引流術(shù)優(yōu)勢更為明顯，所以將其應(yīng)用于高位復雜性肛瘺治療中無疑有助于進一步提高臨床療效。

楊友志[15]在其研究中證實，隧道式拖線術(shù)與多切口掛線引流術(shù)療效相當，但前者術(shù)后恢復時間及肛門恢復情況更佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明隧道式拖線術(shù)更有利于促進患者恢復，改善其肛門功能。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組治愈率高于對照組，治療后7 d疼痛評分升高，而治療后30 d疼痛評分則處于較低水平，總體變化趨勢兩組相一致，但組間比較，觀察組治療后各時間段疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。在肛門功能評分比較上，觀察組治療后7、30 d低于對照組，切口愈合時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治愈時間與對照組相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所得結(jié)果與前一研究基本相仿，但隧道式對口拖線引流術(shù)的治愈率更高，與之不同。分析原因可能與本科醫(yī)師掌握的技術(shù)更為嫻熟，術(shù)中操作規(guī)范有關(guān)。結(jié)合本次研究結(jié)果及已有報道不難發(fā)現(xiàn)，隧道式對口拖線引流術(shù)治療高位復雜性肛瘺取得的效果更佳，更具臨床推廣使用價值。

綜上所述，在高位復雜性肛瘺治療中隧道式對口拖線引流術(shù)取得的應(yīng)用效果更佳，可作為優(yōu)選治療方案加以推廣使用。