李潔喜 盧炯文 盧健祺 楊玉志 曾慶武

由于糖尿病患病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，骨折合并糖尿病患者數(shù)量也不斷增加[1]。而糖尿病患者體內(nèi)長(zhǎng)期高血糖的環(huán)境，導(dǎo)致其機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫力下降、創(chuàng)傷愈合能力降低，進(jìn)而影響骨折圍手術(shù)期手術(shù)的順利實(shí)施及預(yù)后[2]?；颊咝g(shù)后切口愈合緩慢，感染等風(fēng)險(xiǎn)增大，臨床中一般通過(guò)藥物等手段控制圍手術(shù)期血糖[3]，避免高血糖帶來(lái)的負(fù)面影響。循證藥學(xué)理念是指臨床藥師在藥學(xué)實(shí)踐中，慎重且準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)，根據(jù)臨床技能、經(jīng)驗(yàn)及患者自身意愿，做出符合患者需求的藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程[4]。基于此，本研究采用循證藥學(xué)理念下臨床藥師干預(yù)，探討其在骨折患者圍手術(shù)期血糖管理中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月骨折合并糖尿病患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）采用手術(shù)治療，符合骨折手術(shù)治療相關(guān)要求[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性或代謝性所致骨折；（2）妊娠期；（3）對(duì)研究所用藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，每組30例。研究組，男17例，女13例；年齡39～69歲，平均（52.87±5.34）歲；糖尿病病程4～10年，平均（7.32±1.47）年；骨折部位：股骨轉(zhuǎn)子間骨折8例，股骨頸骨折10例，橈骨遠(yuǎn)端骨折12例。對(duì)照組，男16例，女14例；年齡41～67歲，平均（53.12±5.28）歲；糖尿病病程3～9年，平均（6.84±1.59）年；骨折部位：股骨轉(zhuǎn)子間骨折11例，股骨頸骨折9例，橈骨遠(yuǎn)端骨折10例。兩組性別、年齡、糖尿病病程、骨折部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組圍手術(shù)期均給予基礎(chǔ)干預(yù)。（1）對(duì)照組在基礎(chǔ)干預(yù)基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)血糖管理，即降糖相關(guān)治療方案由內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后確定或醫(yī)生自行確定，確定后由醫(yī)生自行管理。（2）在對(duì)照組基礎(chǔ)上，研究組應(yīng)用循證藥學(xué)理念下臨床藥師干預(yù)，具體包括：①對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診及評(píng)估，記錄患者目前藥物使用情況，如原先使用的降糖藥物、是否有其他影響血糖的藥物等，并尋找最佳證據(jù)，檢索相關(guān)適用文獻(xiàn)及資料，綜合考慮患者個(gè)體情況、用藥療效及安全性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面，做出個(gè)體化用藥建議；②臨床藥師密切關(guān)注患者疾病及血糖變化，分析血糖變化原因并對(duì)具體用藥及時(shí)做出調(diào)整，并關(guān)注患者相關(guān)醫(yī)囑，針對(duì)其中不適宜之處提出個(gè)體化用藥建議，對(duì)不合理用藥進(jìn)行及時(shí)干預(yù)；③針對(duì)患者用藥進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，確保規(guī)律用藥；④血糖情況良好、出院時(shí)，及時(shí)進(jìn)行用藥相關(guān)健康教育，包括藥物正確服用頻率、方法及低血糖的預(yù)防等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前1 d及術(shù)后1 d空腹及餐后2 h血糖變化；記錄術(shù)前、術(shù)后降糖藥物及術(shù)后抗菌藥物等使用情況，比較兩組不合理用藥發(fā)生率差異，不合理用藥包括重復(fù)給藥、超適應(yīng)證用藥及發(fā)生不良反應(yīng)等；觀察、記錄兩組術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率、圍手術(shù)期低血糖發(fā)生情況、術(shù)后切口愈合情況、住院時(shí)間及感染情況并比較其差異，血糖達(dá)標(biāo)率參考中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)中圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 空腹及餐后2 h血糖變化比較

研究組術(shù)前1 d及術(shù)后1 d空腹及餐后2 h血糖均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組空腹及餐后2 h血糖變化比較[mmol/L，（±s）]

表1 兩組空腹及餐后2 h血糖變化比較[mmol/L，（±s）]

組別 空腹血糖 餐后 2 h 血糖術(shù)前 1 d 術(shù)后1 d 術(shù)前 1 d 術(shù)后1 d研究組（n=30） 6.52±1.13 7.12±0.94 9.07±1.16 9.21±0.59對(duì)照組（n=30） 7.28±1.24 7.63±0.85 9.68±0.93 9.45±0.18 t值 2.481 2.204 2.247 2.131 P值 0.016 0.031 0.028 0.037

2.2 藥物使用情況

研究組術(shù)后降糖藥物不合理用藥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)前降糖藥物及術(shù)后抗菌藥物不合理用藥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組不合理用藥情況比較[例（%）]

2.3 術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)及圍手術(shù)期低血糖發(fā)生情況比較

研究組術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率及圍手術(shù)期低血糖發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 切口愈合情況、住院時(shí)間及感染情況比較

研究組切口愈合時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表4 兩組切口愈合情況、住院時(shí)間及感染情況比較

3 討論

骨折手術(shù)治療由于其創(chuàng)傷較大，手術(shù)引起的代謝與激素分泌變化，及圍手術(shù)期患者焦慮、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，會(huì)導(dǎo)致血糖出現(xiàn)劇烈波動(dòng)[8]，從而不利于患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，因此要求患者圍手術(shù)期血糖控制平穩(wěn)、迅速。在本研究中，術(shù)前1 d及術(shù)后1 d，研究組空腹及餐后2 h血糖均低于對(duì)照組，術(shù)后降糖藥物不合理用藥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率大于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明較傳統(tǒng)血糖管理，臨床藥師干預(yù)對(duì)血糖控制及藥物使用情況改善效果更為顯著。究其原因認(rèn)為，相較傳統(tǒng)血糖管理中，降糖方案不夠規(guī)范、沒(méi)有充分考慮到患者個(gè)體差異及圍手術(shù)期患者血糖調(diào)控方案未根據(jù)血糖變化做出及時(shí)調(diào)整等方面問(wèn)題，循證藥學(xué)理念支持下的臨床藥師干預(yù)，通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診及評(píng)估、檢索相關(guān)適用文獻(xiàn)及資料等方式，臨床藥師掌握豐富的糖尿病藥物治療相關(guān)知識(shí)，結(jié)合患者個(gè)體情況、既往用藥情況的充分了解與綜合考慮，能夠給出適用于患者個(gè)體的降糖方案，盡可能避免因用藥不合理而帶來(lái)的血糖波動(dòng)[9-10]；對(duì)患者血糖密切監(jiān)測(cè)及血糖變化原因進(jìn)行分析，及時(shí)調(diào)整用藥，確保患者血糖波動(dòng)得到及時(shí)控制，避免血糖過(guò)高或過(guò)低；對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)及患者用藥指導(dǎo)，保證患者能夠及時(shí)且正確用藥，減少用藥頻率、方式等不規(guī)范的情況，從而改善血糖控制。

糖尿病患者圍手術(shù)期由于用藥方案不合理及血糖波動(dòng)等方面原因，藥物血糖控制效果過(guò)強(qiáng)，易出現(xiàn)低血糖的情況，不利于患者預(yù)后。在本研究中，兩組術(shù)前降糖藥物及術(shù)后抗菌藥物不合理用藥發(fā)生率、圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明臨床藥師干預(yù)與傳統(tǒng)血糖管理術(shù)后48 h內(nèi)藥物使用情況及圍手術(shù)期低血糖發(fā)生情況方面尚無(wú)明顯差異，考慮其原因，初步推測(cè)是本研究研究對(duì)象納入例數(shù)過(guò)少，理論上講，臨床藥師干預(yù)下，患者用藥方案更為合理，用藥指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)等次數(shù)增多，可有效改善術(shù)后藥物使用情況及圍手術(shù)期因用藥不合理等因素而引起的低血糖情況。本研究有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善研究方案，以取得更為確切結(jié)果。

骨折術(shù)后由于其創(chuàng)傷性，需要機(jī)體修復(fù)組織自行修復(fù)，然而糖尿病患者自主神經(jīng)共紊亂、機(jī)體內(nèi)管徑紊亂，創(chuàng)傷愈合能力下降，切口愈合進(jìn)度緩慢[11]。在本研究中，研究組術(shù)后切口愈合時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明相比傳統(tǒng)血糖管理，臨床藥師干預(yù)下患者切口愈合更快，感染風(fēng)險(xiǎn)更小，住院時(shí)間更短，究其原因認(rèn)為，在高血糖影響下，機(jī)體毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖能力下降，膠原合成能力受到影響，從而切口愈合緩慢；而兩組術(shù)后感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明臨床藥師干預(yù)與傳統(tǒng)血糖管理在避免術(shù)后感染發(fā)生情況方面無(wú)明顯差異，考慮其原因，初步推測(cè)是由于本研究納入例數(shù)不足等因素導(dǎo)致，但理論上講，高血糖使粒細(xì)胞趨化性、黏附性及吞噬能力下降[12]，白細(xì)胞功能受到影響，免疫能力降低，從而感染風(fēng)險(xiǎn)增大，而循證藥學(xué)理念支持下的臨床藥師干預(yù)，通過(guò)改善并及時(shí)調(diào)整用藥方案等措施，血糖控制趨于理想范圍且更加平穩(wěn)，進(jìn)而高血糖對(duì)機(jī)體的影響減弱，切口愈合進(jìn)度提升，感染風(fēng)險(xiǎn)降低，住院時(shí)間減少。

綜上所述，循證藥學(xué)理念支持下的臨床藥師干預(yù)，能有助于降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)切口愈合，改善血糖控制，加快疾病預(yù)后進(jìn)度。