杜惠軍 王彥龍 蔡嘉慧 李光明 劉紅艷

脂肪肝是現(xiàn)代生活中不容忽視的疾病，它不僅僅是我們長(zhǎng)胖了這么簡(jiǎn)單，它可以造成脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化，進(jìn)而影響人體機(jī)能及壽命[1]。所以在檢測(cè)肝臟脂肪浸潤(rùn)及脂肪含量準(zhǔn)確測(cè)量顯得尤為重要，肝臟活檢作為脂肪肝定量的金標(biāo)準(zhǔn)因其有創(chuàng)性，無(wú)法大規(guī)模使用。然而隨診影像技術(shù)的日趨完善，超聲、CT、MRI檢查均可無(wú)創(chuàng)性評(píng)估肝臟的脂肪浸潤(rùn)程度，隨著人們對(duì)肝臟脂肪變認(rèn)識(shí)的增加，MR脂肪定量技術(shù)的發(fā)展，肝臟脂肪含量的評(píng)估在臨床中日益突顯。本文就對(duì)影像學(xué)在肝臟脂肪定量技術(shù)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 脂肪肝定義及病理、生理

脂肪肝又稱肝內(nèi)脂肪變性，是指由各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積過(guò)多，脂肪含量超過(guò)肝重量(濕重)的5%(最高可達(dá)40%～50%)，或在組織學(xué)上超過(guò)肝實(shí)質(zhì)30%時(shí)，稱為脂肪肝。根據(jù)肝組織病理學(xué)變化，可將脂肪肝分為3個(gè)時(shí)期：Ⅰ期為不伴有肝組織炎性反應(yīng)的單純性脂肪肝，Ⅱ期為伴有肝組織炎癥和纖維化的脂肪性肝炎，Ⅲ期為脂肪性肝硬化[2]。

2 超聲定量評(píng)估的運(yùn)用

由于體內(nèi)不同組織的聲阻抗及衰減系數(shù)不同，超聲波接受到不同的回聲波進(jìn)行進(jìn)行成像，其中肝臟細(xì)胞內(nèi)脂肪的堆積，尤其會(huì)造成回聲明顯衰減，肝臟深處回聲消失，但是無(wú)法估算肝臟脂肪含量及脂肪變性程度，只是粗略的判定為脂肪肝。但是不同患者對(duì)檢查準(zhǔn)備認(rèn)識(shí)存在差異，部分患者受腸道氣體影響以及患者的肥胖程度影響，對(duì)超聲波的傳播具有一定的影響，且不同年資醫(yī)師對(duì)脂肪的判定存在一定的差異，無(wú)法準(zhǔn)確量化。

瞬時(shí)彈性成像是一種新型的評(píng)估肝臟脂肪變性的方法[3]，在超聲的基礎(chǔ)上結(jié)合彈性波發(fā)展而成，主要設(shè)備有法國(guó)的FibroScan(FS)及國(guó)內(nèi)的Fibro-Touch(FT)技術(shù)，通過(guò)對(duì)肝臟脂肪變性定量診斷得出受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter,CAP)值，對(duì)肝臟的脂肪含量進(jìn)行分析。由代煉等[4]研究可知，F(xiàn)S、FT測(cè)得CAP值都可以對(duì)肝臟脂肪進(jìn)行定量檢測(cè)，其中FS可以鑒別肝臟脂肪變性的程度，然而FT所得CAP對(duì)肝臟脂肪變的輕重程度反映沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所及在日常的工作中應(yīng)加以甄別。因此在大多數(shù)醫(yī)療單位，還是主要采用FS技術(shù)，一般認(rèn)為肝臟脂肪變性越顯著，CAP值也明顯升高。由Shalimar等[5]評(píng)估可知：肥胖患者的CAP明顯高于非肥胖患者，并且多變量分析體重指數(shù)BMI可以獨(dú)立預(yù)測(cè)CAP，并且在CAP和活檢測(cè)量的脂肪變性之間的分級(jí)存在不一致的情況。所以僅憑所測(cè)得CAP去說(shuō)明患者脂肪變性的程度并不可靠，CAP高估脂肪變性比低估脂肪變性更為常見(jiàn)，所及肥胖NAFLD的比例將會(huì)顯得較高。所及在日常工作中，對(duì)于肥胖型患者，測(cè)量CAP時(shí)應(yīng)將BMI作為評(píng)價(jià)的參考之一。據(jù)相關(guān)研究表明：用CAP的臨界值238 db/m診斷肝脂肪變性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)約23.2%健康的醫(yī)學(xué)生可以定義為NAFLD[6]。由此可知，NAFLD即使在健康的年輕人群中也非常普遍，更何況中、老年人，所及在日常體檢中對(duì)肝臟的脂肪含量測(cè)定有一定的必要性；采用CAP可能有助于早期無(wú)創(chuàng)性鑒別肝脂肪變性，可以在早期進(jìn)行生活干預(yù)及醫(yī)學(xué)的介入。由Mikolasevic等[7]研究可知：通過(guò)隨訪NAFLD患者隨訪(21.2±11.7)月時(shí)，16.5%患者的CAP進(jìn)展至少為20%。并表示BMI和血清肌酐水平是整個(gè)人群中CAP進(jìn)展的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，而HOMA法估計(jì)的胰島素抵抗是肥胖患者亞組中肝硬度進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)于肥胖患者更應(yīng)該今早降低肝臟脂肪含量。FS作為非侵入性檢測(cè)的肝脂肪變性和肝纖維化的方法，對(duì)于監(jiān)測(cè)肝硬度進(jìn)展仍有一定的作用。因此對(duì)懷疑NAFLD或無(wú)明確肝活檢指征的患者，CAP是一種評(píng)估NAFLD患者肝臟脂肪變性的無(wú)創(chuàng)方法[8]；在此基礎(chǔ)上評(píng)估肝臟的纖維化程度。

3 CT定量技術(shù)的運(yùn)用

3.1 常規(guī)CT 對(duì)于CT圖像提供給我們的信息較為單一，常以肝與脾臟的平掃CT值比值作為診斷脂肪肝的指標(biāo)，肝/脾CT值<1為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)，比值為0.7～1.0，屬輕度；比值為0.5～0.7，而肝內(nèi)血管顯示不清，屬中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，比值<0.5，肝內(nèi)血管清晰顯示，屬重度[9]。此方法在臨床工作中運(yùn)用較為普遍，但無(wú)法定量反映肝臟的脂肪含量，無(wú)法滿足臨床需求，無(wú)法做出精準(zhǔn)的臨床診療計(jì)劃。

3.2 能譜CT 隨診影像技術(shù)的發(fā)展，能譜CT的出現(xiàn)很好的補(bǔ)充了以往技術(shù)的不足，典型的雙源CT通過(guò)兩套高低千伏的管電壓進(jìn)行掃描；在照射過(guò)程中，由于不同原子量的物質(zhì)，隨著X線能量的變化而發(fā)生不同程度的衰減，它的變化程度由組成物質(zhì)的原子量決定，差距越大越容易鑒別，雙能量CT利用物質(zhì)分析功能對(duì)肝臟脂肪進(jìn)行顯示[10]。不管是單球管兩種能量的切換，還是雙球管雙能量的掃描，都基于該技術(shù)的支持，實(shí)現(xiàn)不同物質(zhì)的分離。由駱泉湘等[11]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)CT和虛擬平掃圖像判斷脂肪肝程度與病理結(jié)果相似度較高，但是常規(guī)CT圖像判斷脂肪肝程度準(zhǔn)確率為91.43%，高于虛擬平掃圖像的71.43%，由此可知虛擬平掃對(duì)判定脂肪肝的參考價(jià)值低于平掃，常規(guī)掃描有良好的信噪比，可以顯示豐富的細(xì)節(jié)信息；然而虛擬平掃輻射劑量明顯低于常規(guī)CT，雖然醫(yī)學(xué)放射線明顯低于人體閾值，不會(huì)造成明顯的不良影響，但是避免非必要的輻射或者降低輻射劑量仍顯得尤為重要，因此虛擬平時(shí)仍有一定的臨床運(yùn)用價(jià)值。由陳松等[12]的研究可知，通過(guò)脂肪定量MAP圖測(cè)得脂肪肝組脂肪含量(18.46±3.96)%，而參考組(3.54±0.67)%；且輕、中、重度脂肪肝脂肪含量分別為(7.51±0.46)%、(14.86±1.15)%、(30.49±3.24)%；由此可知雙源CT脂肪定量技術(shù)在肝臟脂肪含量的評(píng)估、判定脂肪肝程度中具有一定的參考價(jià)值。有研究數(shù)據(jù)顯示，脂肪肝MAP圖的運(yùn)用對(duì)于診斷NAFLD的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.36%，91.67%，88.27%，MAP軟件的運(yùn)用可提高脂肪肝的診斷效能，且與血脂、體脂聯(lián)合診斷時(shí)效能進(jìn)一步提高，均達(dá)>95%[13]。對(duì)于西門(mén)子雙能CTMAP軟件的運(yùn)用，對(duì)于脂肪肝的判定及肝臟脂肪浸潤(rùn)的程度判定更具有操作性。然而以上研究，在掃描過(guò)程中涉及的射線量未做相應(yīng)的探討，是否與常規(guī)CT掃描更具備優(yōu)勢(shì)，可以在今后的工作中進(jìn)一步探討。歐玲等[14]通過(guò)對(duì)寶石能譜CT研究70 keV單能量圖對(duì)診斷中度脂肪肝數(shù)據(jù)，分析得出所測(cè)脂肪含量與曲線斜率呈負(fù)相關(guān)，該組實(shí)驗(yàn)所得中度脂肪肝能譜曲線斜率參范圍為0.360～-0.305，基物質(zhì)密度圖脂肪含量范圍為-227.51～236.14 mg/cm3。并指出該方法不僅輻射劑量較前明顯降低，而且使圖像質(zhì)量得到了進(jìn)一步提高；由此可知能譜CT基于能譜曲線斜率及基物質(zhì)密度圖的分析，可以用于脂肪含量的測(cè)定，然而基物質(zhì)密度圖的臨床研究相對(duì)較少，需要行較多臨床研究，與臨床資料比對(duì)，增強(qiáng)實(shí)用性和準(zhǔn)確性。但是Artz等[15]認(rèn)為，基于動(dòng)物模型試驗(yàn)得出能譜CT定量診斷的準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)螺旋CT相比無(wú)明顯提高(P>0.05)；但是能譜CT對(duì)于人體肝臟脂肪含量測(cè)定具有重要的運(yùn)用價(jià)值，是常規(guī)CT所不具備的；然而對(duì)于肝臟脂肪含量的測(cè)定并沒(méi)有大樣本、多中心的相關(guān)研究，該技術(shù)在臨床運(yùn)用的準(zhǔn)確性、實(shí)用性仍有待于進(jìn)一步探討。

3.3 定量CT(quantitative computed tomography，QCT) QCT主要在量化骨密度(bone mineraldensity,BMD)、肌肉和脂肪含量中突顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥及脂肪肝的診斷[16]。該技術(shù)在脂肪含量的測(cè)定方面仍有一定的作用，由張晨鑫等[17]研究可知:對(duì)腹部皮下脂肪面積(abdominal subcutaneous fat area,SFA)、腹內(nèi)脂肪面積(intraabdominal fat area,VFA)、總脂肪面積(total fat area,TFA)與MRI對(duì)腹部脂肪定量測(cè)量具有明顯正相關(guān)關(guān)系，但QCT通過(guò)自動(dòng)區(qū)分并測(cè)量腹部脂肪面積，相比MR檢查加快了工作效率，并且二者所測(cè)得的脂肪含量基本相似，可以相互替代；但在日常工作中，MR的長(zhǎng)時(shí)間、高噪音等制約了檢查的普及，而掃QCT可以較快的完成掃描，可以更好的運(yùn)用于健康篩查，但是由于放射性的存在，仍然制約了患者多次復(fù)查，兩者檢查方式均有一定的利弊。由Baek等[18]通過(guò)基于QCT對(duì)VFA、SFA和內(nèi)臟與皮下脂肪比(subcutaneous fat ratio VSR)研究可得，VFA和VSR與NAFLD均呈正相關(guān)，但是SFA與男性NAFLD無(wú)顯著相關(guān)性，與女性NAFLD呈負(fù)相關(guān)。VFA對(duì)于男性的IDI和NRI增加較為顯著，而女性患者則VSR更有價(jià)值。由此可知，QCT參數(shù)對(duì)于肝臟脂肪沉積及疾病的進(jìn)展方面，部分參數(shù)對(duì)于脂肪肝的判斷應(yīng)結(jié)合性別的差異，對(duì)于男性患者更應(yīng)關(guān)注VFA，女性患者更應(yīng)關(guān)注VSR。龔筑[19]得出實(shí)際測(cè)量肝臟CT值與骨礦密度BMD呈正相關(guān)，隨著肝臟脂肪含量的增加而降低；而與β值成負(fù)相關(guān)，β值隨著肝臟脂肪含量的增加而升高，其中輕度脂肪肝組、重度脂肪肝組分別為0.0481～0.0642,0.1994～0.2442；由此可知QCT對(duì)于不僅可以用于定量分析松質(zhì)骨的骨密度值，也可以間接反映肝臟的脂肪分布，為肝臟的脂肪含量提供新的測(cè)量方法。由韓雪莉等[20]研究可知，正常人肝臟脂肪含量百分比β值 0.09±0.040，肥胖組0.12±0.06，進(jìn)一步驗(yàn)證了β值隨著肝臟脂肪含量的增加而升高，由上可知，QCT對(duì)于脂肪含量的測(cè)定在臨床工作中有一定的意義，但與肝活檢的脂肪定量仍無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)比，CT對(duì)于脂肪含量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，對(duì)于臨床應(yīng)用及推廣有一定難度。

4 MR定量技術(shù)的運(yùn)用

4.1 磁共振氫譜成像 磁共振波譜分析通過(guò)對(duì)活體的組成成分、代謝產(chǎn)物及化合物進(jìn)行成像的無(wú)創(chuàng)定量分析方法，可以準(zhǔn)確測(cè)量肝臟的脂肪含量，還可以反映肝內(nèi)脂肪的代謝情況。其中德國(guó)西門(mén)子公司的1H-MRS利用自帶軟件，自動(dòng)計(jì)算出感興趣區(qū)的水峰及脂肪峰峰下面積，繪制出波譜圖像，并計(jì)算肝細(xì)胞相對(duì)脂肪含量(%)(relative lipid content，RLC)=脂肪峰峰下面積/(水峰峰下面積+脂肪峰峰下面積)×100%，診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)為肝臟脂肪含量>5.56%[21]。有Martino等[22]研究建議對(duì)于兒童脂肪肝含量閾值為3.5%，若以5.56%為診斷閾值時(shí)可能會(huì)低估肝臟脂肪含量，可能是小兒在早期發(fā)育對(duì)于脂肪的代謝能力有關(guān)。由相關(guān)研究可知，輕、中、重度NAFLD患兒經(jīng)過(guò)MRS所測(cè)得的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(PDFF)分別為7.47±3.1，17.96±4.2，30.15±3.9，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[23]，由此可知基于MRS所得的PDFF可用于對(duì)患兒肝臟脂肪變性的評(píng)估，可用于臨床決策的參考，進(jìn)一步指導(dǎo)患兒的飲食調(diào)整及藥物干預(yù)，然而兒童脂肪肝的評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)；其中以集中評(píng)分的組織學(xué)為參考方法，評(píng)估了磁共振成像(MRI)質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(PDFF)在兒童中的表現(xiàn)，在基線檢查時(shí)，17%(19/110)、28%(31/110)和55%(60/110)的肝活檢顯示1、2和3級(jí)組織學(xué)脂肪變性；相應(yīng)的PDFF(平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差)值為(10.9±4.1)%,(18.4±6.2)%和(25.7±9.7)%，通過(guò)ROC曲線，對(duì)于2～3級(jí)脂肪變性，90%特異性的PDFF截止值為17.5%，對(duì)于3級(jí)脂肪變性，為23.3%。該研究通過(guò)肝臟活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，與MR脂肪定量進(jìn)行比對(duì)，具有較高的說(shuō)服性，可以在臨床中加以印證[24]。由高琪等[25]研究可知，MRS-PDFF與肝臟病理脂肪變分級(jí)呈正相關(guān)，并S1、S2、S3級(jí)患者的MRS-PDFF值分別為(8.25±4.32)%、(15.67±4.54)%和(23.46±5.82)%;由上可知，相對(duì)于肝臟穿刺來(lái)說(shuō)，磁共振波譜分析可以無(wú)創(chuàng)的肝臟的脂肪變進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與病理結(jié)果具有一定的相關(guān)性，為不必要的肝臟穿刺提供參考，并對(duì)肝臟的脂肪含量進(jìn)行評(píng)估，對(duì)治療與評(píng)估病情提供依據(jù)。以往的磁共振波譜分析有成像時(shí)間長(zhǎng)，患者配合較差，在一定程度上限制了該技術(shù)的運(yùn)用，大多用于科研研究。而現(xiàn)行的磁共振波譜分析單體素波譜(HISTO)序列基于單體素波譜序列，具有簡(jiǎn)單、快速單次屏氣技術(shù)，可重復(fù)率高，通過(guò)自動(dòng)處理，可以安全、無(wú)創(chuàng)得到脂肪分?jǐn)?shù)及R2water值，用于診斷或監(jiān)測(cè)脂肪肝或鐵沉積。但是任存在一定的局限，僅用于單體素的測(cè)量，存在抽樣誤差較大的缺點(diǎn)。

4.2 磁共振水脂分離Dixon技術(shù) 在1984年，由Dixon首次報(bào)道水和脂肪分離的簡(jiǎn)單光譜學(xué)成像的技術(shù)并可以運(yùn)用于組織脂肪含量的測(cè)定。以往IDEAL技術(shù)是三點(diǎn)Dixon采用對(duì)稱回波成像，再到采用三點(diǎn)不對(duì)稱回波成像迭代最小二乘估計(jì)算法并與多種序列相結(jié)合，從而使得成像速度得到提升[26]。通過(guò)對(duì)IDEAL基礎(chǔ)上進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)，多采用6個(gè)梯度回波的化學(xué)位移水脂分離成像技術(shù)，如Dixon quant、IDEAL-IQ、Liver Lab技術(shù)，一次屏氣得到6組圖像包括脂肪分?jǐn)?shù)(fat fraction，F(xiàn)F)、弛豫率(R2*)、T2*校正水像、T2*校正脂像、正相位以及反相位，以上技術(shù)采用小反轉(zhuǎn)角、多次回波采集減小T1 效應(yīng)及鐵沉積等混雜因素的影響，得到 T2* 擬合曲線，得到脂肪含量及R2*圖，可以準(zhǔn)確地組織的脂肪含量及該區(qū)域的鐵沉積程度。因此，該技術(shù)在臨床運(yùn)用得到相關(guān)人員的重視：由馬靜等[27]研究可知，T2* 校正的多回波Dixon技術(shù)多回波序列在輕度與中度、輕度與重度和中度與重度之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與雙回波Dixon脂肪肝的診斷效能較好。由此可知T2* 校正的多回波Dixon技術(shù)是一種便捷、準(zhǔn)確的定量分析肝臟脂肪變性的影像學(xué)方法，并且可以重復(fù)多次測(cè)量，有助于臨床治療的監(jiān)測(cè)。通過(guò)運(yùn)用MRI多回波水脂分離技術(shù)評(píng)估MAFLD患者肝臟脂肪含量的效能得出肝脂肪分?jǐn)?shù)(FF)，MAFLD組(23.7±5.3)%,顯著高于健康人(10.3±3.9)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);中度組和重度組FF分別為(25.3±5.5)%和(44.7±6.7)%,與輕度組(15.5±4.0)%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；判斷輕度、中度和重度肝臟脂肪變性的最佳診斷點(diǎn)分別等于16.4%、26.4%和44.6%，診斷效能分別為0.728(95%CI:0.628～0.829)、0.870(95%CI:0.784～0.957)和0.996(95%CI:0.985～1.000)。由此可知，水脂分離技術(shù)對(duì)于診斷肝臟的脂肪含量及對(duì)脂肪含量的分級(jí)診斷具有重要意義，應(yīng)該在MAFLD患者中多加運(yùn)用，監(jiān)測(cè)治療效果及病情改變[28]。磁共振對(duì)于脂肪肝的診斷、分級(jí)判定與病理診斷及病理分級(jí)之間的相關(guān)性研究缺乏，沒(méi)有權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中的運(yùn)用還有一定距離。由Zhou等[29]得知，運(yùn)用Dixon序列，輕度、中度、重度脂肪肝組間全肝脂肪定量有顯著性差異。雖然Dixon法測(cè)得的全肝脂肪定量值小于肝活檢法，但是二者之間呈正相關(guān)(r=0.824，P<0.001)。應(yīng)用Dixon法判斷輕、中、重度脂肪肝均有較高的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。由此可知Dixon技術(shù)和肝活檢均能顯示脂肪肝的嚴(yán)重程度，且二者均有較好的一致性，且Dixon技術(shù)是無(wú)創(chuàng)性的，有很大的潛力取代有創(chuàng)性肝活檢。由Hui等[30]結(jié)果表明，NAFLD成人、青少年肝右葉脂肪含量明顯高于左葉(P<0.001)，對(duì)于T2*值，NAFLD成人、非NAFLD成人的左葉和右葉之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。由此可知，在NAFLD患者中，無(wú)論年齡大小，肝臟脂肪優(yōu)先儲(chǔ)存在右側(cè)活葉中，這可能是由于流向右側(cè)肝臟的血流流線所致。成人右肝葉T2*值明顯高于青少年，而與肝脂肪含量無(wú)關(guān)，這可能是由于肝鐵蓄積時(shí)間較長(zhǎng)所致。由上可知肝臟脂肪含量的測(cè)定，還可能血流關(guān)系有一定的影響。磁共振對(duì)于肝臟脂肪的測(cè)量文獻(xiàn)相對(duì)貧乏，大都為小樣本的探索性研究，且不同研究間存在一定的差異，無(wú)法作出統(tǒng)一的臨床指導(dǎo)方案，所以磁共振運(yùn)用在肝臟脂肪測(cè)量方面還有待于進(jìn)一步挖掘、探索。

4.3 彌散加權(quán)成像(DWI) DWI是通過(guò)檢測(cè)組織水分子布朗運(yùn)動(dòng)來(lái)反應(yīng)組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可以先于形態(tài)學(xué)改變，無(wú)創(chuàng)的顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，并可以作為定性、定量檢測(cè)的方法，并通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值定量反應(yīng)活體中水分子運(yùn)動(dòng)[31,32]。有研究指出，通過(guò)比較健康受試者ADC值1.467±0.146與NAFLD患者的ADC值1.189±0.015，二者有明顯差異，且比較NAFLD輕、中、重度各組間ADC值的差異，得知隨著肝臟脂肪程度的進(jìn)展，ADC值明顯減低，且各組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且分析肝脾CT值比值與ADC值的相關(guān)性呈正相關(guān)，r為0.642[33]。由此可知，ADC值隨著肝臟脂肪的沉積而逐漸降低，導(dǎo)致其內(nèi)部脂肪含量及水分子發(fā)生變化[34]。由于肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的填充，造成肝細(xì)胞體積增大，細(xì)胞外間隙變小，從而造成水分子的明顯受限，進(jìn)一步發(fā)展時(shí)造成肝細(xì)胞脂肪變性，肝功能下降，甚至形成脂肪性肝硬化[35]。其中彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)，量化了彌散各向異性的信號(hào)數(shù)據(jù)，使組織微結(jié)構(gòu)更加精細(xì)顯示，DKI最具代表的參數(shù)為平均擴(kuò)散峰度(mean kurtosis，MK)、各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)、平均擴(kuò)散系數(shù)(mean diffusion，MD)等。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究可知，MK值隨著NAFLD嚴(yán)重程度的增加而顯著增加，ADC和MD值隨著NAFLD嚴(yán)重程度的增加而顯著降低，F(xiàn)A值則對(duì)于脂肪肝分級(jí)無(wú)顯著意義；肝臟隨著肝臟脂肪含量的增多與MK呈正相關(guān)，與MD和ADC均呈負(fù)相關(guān)；與ADC相比，MD和MK的曲線下面積顯著更高[36,37]。由此可知，MD和MK對(duì)于肝臟脂肪含量的分級(jí)更加具有臨床價(jià)值，且早期診斷非酒精性脂肪性肝炎的價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像。DKI通過(guò)對(duì)前瞻性評(píng)估慢性肝病患者的肝纖維化可知，MD、MK和ADC與纖維化分期有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在預(yù)測(cè)2期及以上纖維化時(shí)MK、MD和ADC之間的診斷效能基本相似，略高于ADC值的診斷效能[38]。由此可知DKI以非高斯分布理論為基礎(chǔ)，對(duì)細(xì)微組織變化更加敏感，與單指數(shù)ADC模型，在高b值下可以較好的擬合水分子非高斯分布行為，對(duì)病變的早期診斷具有更好的價(jià)值。體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion，IVIM)也是基于傳統(tǒng)DWI更進(jìn)一步分析組織毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的真、假性擴(kuò)散的總體情況，從微觀評(píng)估組織情況，比ADC更真實(shí)并可以反應(yīng)組織灌注情況。通過(guò)軟件分析得到ADC值、擴(kuò)散系數(shù)(D)、假擴(kuò)散系數(shù)(D*)和灌注分?jǐn)?shù)(f值)，由鄧宇等[39]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究可知，實(shí)驗(yàn)兔的D、D*、f及ADC值均低于正常組；主要原因可能是大小不等的脂滴在肝臟內(nèi)聚集，部分脂滴可占據(jù)整個(gè)細(xì)胞漿，造成線粒體等細(xì)胞器腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)微環(huán)境的變化；其中D*的下降受多種因素可影響，為了保持D*值得穩(wěn)定性，采取多b值采集相當(dāng)重要。f值則與毛細(xì)血管網(wǎng)密度有關(guān)，f值和肝血竇開(kāi)放程度關(guān)系密切，且隨著肝細(xì)胞脂肪變性，肝血竇的血流減低，f值更可能變小，與Joo等[40]研究結(jié)果不一。然而Shin等[41]對(duì)懷疑肝臟脂肪變及肝纖維化兒童研究可知，脂肪含量與f呈正相關(guān)，D值和ADC與肝臟脂肪含量無(wú)明顯相關(guān)性；而Murphy等[42]研究得出D值與肝脂肪變性程度負(fù)相關(guān)，由上所得IVIM多參數(shù)能客觀反映脂肪肝病的組織學(xué)改變，但作為準(zhǔn)確的量化指標(biāo)還有一段距離，且不同研究之間還有所沖突，造成該原因有很多因素，易受操作儀器、人為因素和生物學(xué)因素的影響等局限性，還需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

4.4 定量磁敏感加權(quán)圖 無(wú)論是定量磁化率成像(QSM)還是磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)都是在T2*梯度回波基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，通過(guò)組織間的磁敏感差異不同，獲得圖像的對(duì)比度，并可以同時(shí)獲得相位圖及磁矩圖[43]；該技術(shù)都通過(guò)一次性屏氣完成，將運(yùn)動(dòng)偽影降到最低，還可以修正脂肪的存在影響。主要運(yùn)用于腦部相關(guān)病變，并可以作為早期評(píng)價(jià)神經(jīng)影像標(biāo)志物的技術(shù)，運(yùn)用于肝臟鐵沉積中的研究相對(duì)較多，但是筆者發(fā)現(xiàn)在肝臟脂肪含量方面的研究相對(duì)較少，現(xiàn)研究都是以QSM聯(lián)合水脂分離技術(shù)為主。江廣斌等[44]通過(guò)QSM得出正常志愿者和鐵沉積患者肝臟的磁化率值和脂肪分?jǐn)?shù)值分別為(0.13±0.03)ppm、(3.92±0.84)%，與2D ME-FGREMER2*所測(cè)得的磁化率值具有高度相關(guān)性，并且與MRS所測(cè)得的脂肪分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由此可知，二者技術(shù)的合用在測(cè)得脂肪分?jǐn)?shù)的同時(shí)減輕了脂肪的過(guò)多沉積對(duì)鐵含量的影響，使測(cè)得的結(jié)果更加準(zhǔn)確，該結(jié)果與Lin等[45]研究基本一致。而一般以MRS所測(cè)得脂肪分?jǐn)?shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)[46]，QSM所測(cè)得的脂肪分?jǐn)?shù)與MRS所測(cè)得數(shù)值具有相同的臨床價(jià)值，可以用于臨床肝臟脂肪浸潤(rùn)的評(píng)估。QSM不僅可以獲得目標(biāo)物體的脂肪含量，還可以進(jìn)一步反應(yīng)棕色脂肪代謝情況，由祝翠玲等[47]通過(guò)對(duì)冷刺激結(jié)束后觀察大鼠肩胛區(qū)棕色脂肪影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，QSM可定量評(píng)估活體大鼠棕色脂肪的代謝活性，有望成為活體定量評(píng)估BAT代謝活性的潛在的一種新的生物學(xué)標(biāo)記。這是由于冷刺激的作用，讓富含鐵的線粒體含量增加、血流速度加快，造成脂肪的消耗，進(jìn)而通過(guò)監(jiān)測(cè)順磁性物質(zhì)的改變，反應(yīng)脂肪的代謝情況，但仍然停留在試驗(yàn)研究階段，臨床運(yùn)用還有一段距離。

綜述所述，肝臟脂肪含量的測(cè)定對(duì)于青少年性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化的預(yù)防及監(jiān)測(cè)具有重要意義。本文回顧了近年來(lái)不同影像學(xué)方法對(duì)肝臟脂肪定量分析的現(xiàn)狀及進(jìn)展。無(wú)論是超聲、CT、磁共振對(duì)肝臟脂肪含量的測(cè)定都有一定的參考價(jià)值；其中磁共振多序列的開(kāi)發(fā)使得對(duì)肝臟脂肪的測(cè)量更具有可操作性、選擇性，各序列在臨床運(yùn)用中有一定的價(jià)值，然而在相互印證方面并不完全統(tǒng)一，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。在臨床中大規(guī)模的運(yùn)用還有一段距離，需要多中心、大樣本的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持、完善。隨著技術(shù)的更新迭代，以及對(duì)肝臟脂肪變性認(rèn)識(shí)的不斷提高，對(duì)于肝臟脂肪測(cè)量的方法、方式將更加完善，更好的服務(wù)臨床與患者，使影像學(xué)更好的服務(wù)于精準(zhǔn)醫(yī)療。