韓楓 許燦 陳超旭 王翠 張建霞 王元朔 鄭軍 孫曉楓

腦卒中是目前我國致殘致死率極高的疾病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。缺血性腦卒中在全部腦卒中中的比例由1991年的38.0%增加到2000年63.2%,增加了66%[1]。頸動脈狹窄是進展性缺血性卒中的獨立危險因素之一[2]，自20世紀50年代至今，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)已成為治療頸動脈狹窄的金標準手術(shù)技術(shù)。CEA能否讓更多患者受益，一方面與術(shù)后腦灌注改善與否有關(guān)，一方面與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。頸動脈起始部(顱外段)狹窄合并同側(cè)海綿竇段(顱內(nèi)段)狹窄者，由于顱內(nèi)段動脈狹窄的存在，也許并不能真正改善，如此，則患者受益大大減少，手術(shù)指征變窄。此類患者腦灌注情況的科學(xué)研究，對于判斷手術(shù)指征具有重要意義。CTP具有普及率高、時間和空間分辨力高、操作簡便、檢查時間短、后處理簡便、獲得數(shù)據(jù)快等優(yōu)點，獲得的參數(shù)較為全面，可以同時獲得MTT、TTP、CBF、CBV等參數(shù)[3]。是評估腦灌注較好的方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第二醫(yī)院及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2018年6月至2020年1月頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者52例，男36例，女16例；年齡55～72歲，平均年齡(61.85±6.73)歲，均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者。依據(jù)術(shù)前CT血管造影檢查(CT angiography,CTA)是否存在同側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄(定義狹窄標準為：69%≥管徑狹窄程度≥50%)將研究對象分為狹窄組(40例)和無明顯狹窄組(12例)。見圖1、2。

圖1 左側(cè):右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄之CTA影像;右側(cè):術(shù)后影像(箭頭所指處即狹窄部位,可見術(shù)后血管管徑明顯增粗，已恢復(fù)正常)

圖2 頸內(nèi)動脈海綿竇段狹窄之CTA影像(箭頭所指處即狹窄部位,接近于頸內(nèi)動脈末段)

1.2 納入標準 (1)經(jīng)CTA證實的重度頸內(nèi)動脈狹窄，狹窄程度參考NASCET協(xié)作組標準；(2)有頭暈、記憶力下降、短暫性腦缺血發(fā)作等癥狀或腦梗死(至少1個月以前)病史。

1.3 排除標準 (1)存在心源性腦灌注降低風(fēng)險，如心臟房顫或機械瓣置換術(shù)后栓子脫落、心肌梗死、心功能不全；(2)肝腎功能不全導(dǎo)致造影劑或藥物代謝異常；(3)存在其他缺血性疾病，如煙霧病等。

1.4 方法

1.4.1 CTP成像方法：2組患者均于術(shù)前1周、術(shù)后1個月分別行頭顱CTP檢查。采用美國GE Optima CT680計算機X線斷層攝影機(64排)及飛利浦256i計算機X線斷層攝影機(128排)。在常規(guī)顱腦CT平掃后行CTP掃描，掃描參數(shù)如下:管電壓:100 kV；管電流:180 mA；管電流乘以時間：80 mAs；層厚5 mm；矩陣:512×512；間隔時間:1 s；掃描時間分別為:16 s及60 s；掃描范圍分別為40 mm(以基底節(jié)區(qū)為中心)及160 mm。造影劑注射方法：應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注含碘造影劑碘海醇50 ml，使用注射速率4.0 ml/s，0.9% 氯化納溶液30 ml助推，速率4.0 ml/s。

1.4.2 圖像處理與數(shù)據(jù)收集：將采集后的影像數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?，利用系統(tǒng)配置的軟件進行分析，獲得圖像。選定患側(cè)皮層下、大腦前動脈供血區(qū)、大腦中動脈供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)大小15～45 mm的橢圓形區(qū)域作為ROI，注意避開血管和腦溝、腦回。手動矯正大腦中線位置，軟件于健側(cè)自動對稱生成相同形狀的大小的ROI作為參照。對于MTT、TTP，取各ROI與對稱位置的數(shù)值A(chǔ)患與A對。將術(shù)前(A患-A對)/A患×100%的值記為Δ術(shù)前，將術(shù)后(A患-A對)/A患×100%的值記為Δ術(shù)后。若Δ術(shù)后<Δ術(shù)前，認為手術(shù)導(dǎo)致MTT、TTP值改變，則合并頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄對手術(shù)效果無影響；若Δ術(shù)后≥Δ術(shù)前，認為手術(shù)未導(dǎo)致MTT、TTP值改變，則合并頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄對手術(shù)效果有影響。對于CBF、CBV，取各ROI與對稱位置的數(shù)值A(chǔ)患與A對。將術(shù)前(A對-A患)/A患×100%的值記為Δ術(shù)前，將術(shù)后(A對-A患)/A患×100%的值記為Δ術(shù)后。若Δ術(shù)后<Δ術(shù)前，認為手術(shù)導(dǎo)致CBF、CBV值改變，則合并頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄對手術(shù)效果無影響；若Δ術(shù)后≥Δ術(shù)前，認為手術(shù)未導(dǎo)致CBF、CBV值改變，則合并頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄對手術(shù)效果有影響。

2 結(jié)果

2.1 MTT結(jié)果 無明顯狹窄組術(shù)后發(fā)生MTT改變者6例，未發(fā)生改變者6例；狹窄組術(shù)后發(fā)生MTT改變者12例，未發(fā)生改變者28例。見圖3、4，表1。

圖3 CEA術(shù)后腦灌注改變的CTP影像；左右兩圖由左至右、由上至下分別顯示了CBV、CBF、MTT、TTP，左圖為術(shù)前，右圖為術(shù)后，可見手術(shù)側(cè)(左側(cè))的腦灌注發(fā)生了改變

表1 狹窄組與無明顯狹窄組術(shù)后MTT好轉(zhuǎn)情況 例

2.2 TTP結(jié)果 無明顯狹窄組術(shù)后發(fā)生TTP改變者7人，未發(fā)生改變者12例。狹窄組術(shù)后發(fā)生TTP改變者12例，未發(fā)生改變者21例。見圖3，表2。

表2 狹窄組與無明顯狹窄組術(shù)后TTP好轉(zhuǎn)情況 例

2.3 CBF結(jié)果 無明顯狹窄組術(shù)后發(fā)生CBF改變者9例，未發(fā)生改變者7例；狹窄組術(shù)后發(fā)生CBF改變者14例，未發(fā)生改變者22例。圖3、圖4，表3。

圖4 CEA術(shù)后腦灌注改變不明顯的CTP影像；左右兩圖由左至右、由上至下分別顯示了CBV、CBF、MTT、TTP，左圖為術(shù)前，右圖為術(shù)后，可見手術(shù)側(cè)(左側(cè))的腦灌注改善不明顯

表3 狹窄組與無明顯狹窄組CBF術(shù)后好轉(zhuǎn)情況 例

2.4 CBV結(jié)果 無明顯狹窄組術(shù)后發(fā)生CBV改變者9例，未發(fā)生改變者7例；狹窄組術(shù)后發(fā)生CBV改變者11例，未發(fā)生改變者25例。圖3、圖4，表4。

表4 狹窄組與無明顯狹窄組CBV術(shù)后好轉(zhuǎn)情況 例

3 討論

CEA 手術(shù)成為治療頸動脈狹窄的金標準手術(shù)技術(shù)，被北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗[4]和歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗[5]等大型臨床研究證實。CEA 手術(shù)雖是一種可以有效降低缺血性腦卒中發(fā)生率，并且安全有效的手術(shù)術(shù)式，但作為一種“預(yù)防性手術(shù)”，詳盡的術(shù)前評估仍是確定手術(shù)指征的關(guān)鍵[6]。

CEA術(shù)后理論上腦灌注會增加，鄭宇等[7]用彩色多普勒成像和經(jīng)顱多普勒超聲觀察：CEA術(shù)后,頸動脈管徑、血流速度恢復(fù)正常，患側(cè)的大腦中動脈流速及搏動指數(shù)升高，側(cè)支循環(huán)關(guān)閉。但頸內(nèi)動脈分為顱外段和顱內(nèi)段，顱內(nèi)段按其行程可分為延續(xù)的5段：巖段、海綿竇段、膝段、床突上段和終段[8]。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)頸動脈分叉部(頸總動脈末段與頸內(nèi)動脈起始段)血管狹窄常合并頸內(nèi)動脈顱內(nèi)海綿竇段狹窄，在翻閱文獻過程中也發(fā)現(xiàn)有相同觀點，比如頸內(nèi)動脈起始部血管的狹窄程度與頸內(nèi)動脈虹吸鈣化形態(tài)呈顯著正相關(guān)，頸內(nèi)動脈虹吸部鈣化積分分值越高，頸內(nèi)動脈起始部血管狹窄的發(fā)生率越高，檢測頸內(nèi)動脈虹吸部鈣化積分，可以作為頭頸部血管狹窄性病變的有效依據(jù)[9]。對于這種病變類型，我們常稱之為顱內(nèi)外頸動脈串聯(lián)性病變(tandem carotid lesions，TCL)或復(fù)雜病變。這種顱內(nèi)外血管同時狹窄的情況在一些糖尿病、高血壓病患者中尤為常見，檢出率也在逐漸升高。我們發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)生也有相同顧忌，把此類情況列為CEA手術(shù)的相對禁忌癥。有研究把“排除同側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段重度狹窄或動脈瘤”列為手術(shù)適應(yīng)癥[10]。隨著我國步入老年化社會，顱內(nèi)外動脈病變發(fā)生率逐漸增加，黃治飛等[11]在缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外腦動脈狹窄的分布及其危險因素分析中，共選取顱內(nèi)外動脈有狹窄或閉塞病變的155例患者，其中顱內(nèi)外動脈串聯(lián)病變者27例，占36%，因此，全面評估顱內(nèi)外合并動脈狹窄情況非常必要。評價腦灌注的主要技術(shù)有CT灌注成像(CT perfusion,CTP)、動態(tài)磁敏感增強磁共振灌注成像(DSCPWI)、多普勒超聲造影(CEUS)、正電子發(fā)射體層成像(PET)、單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)等[3]。而近年來，用CTP評估缺血性腦血管病的手術(shù)指征，已成為行業(yè)內(nèi)共識。有研究通過對CEA術(shù)后CTP數(shù)據(jù)與體感誘發(fā)電位、微血管多普勒超聲等數(shù)據(jù)進行比較，得出CTP將成為CEA手術(shù)的一種重要輔助監(jiān)測手段結(jié)論[12]。袁暉等[13]通過分析CTP在重度癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)前后的變化，得出結(jié)論：CTP檢查對于重度癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療前評估有重要指導(dǎo)意義。王菁等[14]，根據(jù)入院CTP變化將癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者分為低灌注組與正常灌注組，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)低灌注患者宜選擇支架介入術(shù)+雙抗藥物治療，顱內(nèi)正常灌注患者宜選擇單純強化藥物治療。以上研究結(jié)果均基于對CTP數(shù)據(jù)進行的分析。

很多學(xué)者從不同角度對串聯(lián)病變的手術(shù)方式和效果進行了深入研究。曲樂豐等[15]提出“TCL曲氏分型”(QU classification of TCL)，認為頸動脈分叉+顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈病變的干預(yù)指征需同時滿足以下幾點：(1)癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄；(2)顱內(nèi)ICA病變?yōu)樨熑尾≡睿?3)CTA或DSA等影像學(xué)檢查明確存在70%以上重度狹窄，且遠端存在流出道；(4)頭顱CTP明確患側(cè)顱內(nèi)存在低灌注。手術(shù)方式包括CEA+Fogarty導(dǎo)管或HyperForm顱內(nèi)球囊取栓、CEA+顱內(nèi)段頸動脈支架成形術(shù)、顱外段+顱內(nèi)段頸動脈支架成形術(shù)[15]。對比我們，也是選擇了癥狀性重度頸動脈狹窄的患者，且術(shù)前CTP檢查證實腦灌注不足。我們的研究結(jié)果，合并頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄對CEA手術(shù)效果沒有影響?？赡芤驗轭i內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出的細小分支，包括海綿竇支、硬腦膜支、垂體分支等，均不向大腦實質(zhì)內(nèi)供血，所以一般此段血管狹窄不會引起腦梗死，不是腦缺血病變的責任病灶。且頸內(nèi)動脈海綿竇段狹窄程度為中度，與重度者相比較可能有所不同。張志強等[16]認為，單側(cè)血管顱內(nèi)外串聯(lián)病變均需要處理者，一般病變多出現(xiàn)在一側(cè)頸內(nèi)動脈起始處及同側(cè)大腦動脈處中至重度狹窄。只要患者一般情況較好，能耐受手術(shù)，造影劑總量在控制范圍之內(nèi)，可以同時打開2處狹窄血管而不受顧忌。介入治療后患者干預(yù)側(cè)頸動脈重度狹窄開通后，不僅同側(cè)大腦半球供血得到改善，而且因Willis環(huán)等腦部復(fù)雜的側(cè)支動脈的作用，可在其他腦部動脈發(fā)生狹窄或閉塞時能夠及時提供相對更多的側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)，故而降低了卒中的發(fā)生率[16]。韓金濤等[17]認為，應(yīng)當積極處理串聯(lián)病變，因為在低灌注性腦梗死事件中，無法單獨區(qū)分責任病變，進行同期腔內(nèi)治療處理串聯(lián)病變是安全的。但同時需要術(shù)前詳細的評估以及完善的手術(shù)預(yù)案。王濤[18]認為，對于多發(fā)狹窄(尤其顱內(nèi)狹窄)者，首選血管內(nèi)支架成形術(shù)。研究認為，癥狀性重度頸內(nèi)動脈海綿竇段狹窄患者經(jīng)支架置入治療后，腦缺血癥狀明顯緩解。支架置入術(shù)治療頸內(nèi)動脈海綿竇段狹窄安全有效。嚴格篩選患者,特別是考慮病變長度<15 mm,對于減少支架內(nèi)再狹窄非常有幫助[19]?？梢哉f，以上專家在一定程度上已達成共識，即對于同側(cè)頸動脈顱內(nèi)顱外段復(fù)雜病變的處理，采取血管內(nèi)治療方式更安全有效。

此外，對于腦動脈Willis環(huán)的代償作用，研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄性病變行一側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者中，前交通動脈開放者術(shù)后能同時改善非手術(shù)側(cè)的腦灌注，CTP各參數(shù)較術(shù)前均有改善[20]。用實際數(shù)據(jù)客觀分析，印證了Willis環(huán)的代償作用。

綜上，合并頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄的癥狀性重度頸動脈狹窄患者，仍可單純行CEA手術(shù)，海綿竇段的頸內(nèi)動脈中度狹窄并不影響術(shù)后患側(cè)腦灌注，患者仍可從手術(shù)中獲益，達到腦血流情況改善、減少缺血性卒中再次發(fā)生的目的。