邱林杰，付燕來，任燕，張晉

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

大補肝湯為陶弘景《輔行訣五臟用藥法要》中的名方之一，歷代醫(yī)家及學者論治較多，但多用治肝氣虛所致的郁證、失眠。隨著顧植山教授對于三陰三陽開闔樞的進一步闡釋，逐漸擴大了大補肝湯的臨床應用范圍。張晉教授作為龍砂醫(yī)學流派的主要傳承人，其認為大補肝湯不應只局限于肝臟疾病本身，當以開闔樞為理論基礎進行論治。本文以陽明闔、厥陰闔為切入點，探討大補肝湯的臨證應用思路，以期擴大其應用范圍，更好地指導臨床實踐。

1 三陰三陽開闔樞理論探析

1.1 開闔樞理論來源三陰三陽開闔樞理論反映的是陽氣盛衰的氣化運動變化過程。氣的升降出入形成了三陰三陽的六種氣化狀態(tài)，其在天為六氣，在人為六經(jīng)[1]。開闔樞理論始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是運氣學說的重要組成部分?！端貑枴り庩栯x合論》云：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞[2]?！?/p>

1.2 開闔樞理論的發(fā)展應用中醫(yī)陰陽學說建立在唯物論基礎之上，故張仲景創(chuàng)六經(jīng)辨證理論體系，將三陰三陽應象于六經(jīng)物質(zhì)基礎，與臟腑經(jīng)絡密切聯(lián)系，是開闔樞理論的發(fā)展。清代葉天士進一步豐富了開闔樞理論的應用，其在《臨證指南醫(yī)案》[3]卷三徐氏厥逆案中認為，其病機為胃虛“陽明不闔，洞若空谷，厥氣上加”所致，治當以通補陽明，方以大半夏湯(張仲景大半夏湯去白蜜，加茯苓)與附子粳米湯合方以調(diào)和陰陽，同補胃氣。龍砂醫(yī)學流派顧植山教授認為《道德經(jīng)》中的“三生萬物”之“三”即為自然之氣的開、闔、樞[4]。萬物皆賴于氣之開闔樞而化生，故言三生萬物。陰陽各分開闔樞而產(chǎn)生六氣，依據(jù)陽氣量之多少及氣的升降出入來劃分六經(jīng)，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽離合論及三陰三陽開闔樞理論繪制顧氏三陰三陽太極時像圖(圖1)及三陰三陽開闔樞圖(圖2)，并明示三陰三陽離合運動失常是人氣應天所產(chǎn)生的一切病理改變的根源[5]。

圖1 顧氏三陰三陽太極時相圖

圖2 顧氏三陰三陽開闔樞圖

1.3 厥陰闔、陽明闔理論闡釋《素問·陰陽離合論》言厥陰為三陰之闔，陽明為三陽之闔。厥陰為闔是相對于太陰開、少陰樞而言，其主以闔藏氣血，合以陰氣，以待陽氣的升發(fā)，有陰盡陽生之意。從標本中氣理論而言，厥陰本氣為風，標氣為陰，中見少陽相火。兩陰交盡謂之厥陰，陰氣極盡，以陰陽相互消長之理，故則陰極陽生，從中見少陽之火化。此時為陰退陽進之時，故而生氣相續(xù)，綿延不絕；陽明為闔是相對于太陽開、少陽樞而言，其主以闔降氣機，合降陽氣，以待下一輪陽氣升發(fā)，有陰盛陽衰之意。從標本中見理論而言，陽明氣化不從標本，而從太陰之中見濕化。兩陽合明，謂之陽明，其陽氣旺盛可見一斑，當需以陰制之，抑制其亢燥之氣，故降陽于陰中，方能氣和。

2 大補肝湯的證治機理

大補肝湯源于陶弘景《輔行訣五臟用藥法要》，該書之理源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，藥以《神農(nóng)本草經(jīng)》為典，方以《湯液經(jīng)法》為尊。原文云：“大補肝湯治肝氣虛，其人恐疑不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干嘔不能食，脈弱而結者方[6]?！痹焦鹬?、干姜、五味子各三兩，旋覆花、代赭石，燒，竹葉各一兩，大棗十二枚，去核。若病證氣逆不顯，血分有熱可以牡丹皮易煅赭石；若口中黏膩，大便溏，可將大棗改為山藥。上七味，以水一斗，煮取四升，日三夜一服?！鹅`樞·本神》[7]云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒?！睆垥x教授認為疑當解析為思與憂，肝木虧虛，木弱土侮，木不及金反乘之，脾思肺憂過度，易致疑。肝為厥陰風木之臟，其性主升主動，肝氣虧虛而闔不利，以致氣機升降失常，因而見氣上沖咽，呃聲不止。逆氣沖之于上，故可見頭目苦眩，不能坐起?！堆C論》[8]云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄水谷乃化?！苯窀螝馓澨?，疏泄無力，水谷不得運化，故干嘔不能食[9]。汗為心之液，肝氣不足，木不及，則據(jù)母子相生關系，其心氣亦不足，加之氣虛衛(wèi)陽不固，故易出現(xiàn)心悸汗出之癥。肝體陰而用陽，肝之用在于陽氣之升發(fā)，且肝主溫升而喜舒散，肝氣虛則脈弱，其溫升不及，致津液變生為痰飲，進而血運不暢出現(xiàn)瘀滯，故現(xiàn)脈結。

3 基于開闔樞理論闡述大補肝湯病證

開闔樞是人體三陰三陽出入離合運動的過程，是六經(jīng)六氣的開闔樞。六經(jīng)氣化是生命升降出入完成生長化收藏的過程?！端貑枴ち⒅即笳摗穂2]云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈?，無器不有?！睆垥x教授認為大補肝湯病證的產(chǎn)生同樣與人體升降出入偏離開闔樞的動態(tài)運動規(guī)律密切相關，總歸為厥陰氣血闔藏不利，陽明氣機闔降失常。

3.1 厥陰闔藏不利黃元御言：“厥陰，陰之盛極為闔?！眱申幗槐M謂之厥陰，厥陰位于三陰之里，此時陽氣藏于里而陰現(xiàn)于外。厥陰以闔藏氣血，氣血調(diào)和，則陰平陽秘?！把獨獠缓停俨∧俗兓?《素問·調(diào)經(jīng)論》[2])?！端貑枴ち⒅即笳摗穂2]云：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！睆牧鶜鈽吮練饣裕赎幹?，風氣主之，厥陰同陽明皆不從標本從乎中也，其中見少陽火化，闔藏三陰之氣血，氣血充盛才能由極而化為一陽之少陽，實現(xiàn)由陰出于陽，從而維系并推動陰盡陽生的陰陽循環(huán)。

厥陰為闔是“陽開”結束并闔出少陽的過程。從臟腑經(jīng)絡而言，心包與肝同屬厥陰。手厥陰心包以代心行君令，斂陰血而使心火不亢，足厥陰肝主藏血，并疏泄氣機。厥陰闔藏氣血，統(tǒng)攝血液行于周身，調(diào)控氣血來復，循環(huán)無端，同時其可理解為積蓄能量，等待陽氣來復，從而實現(xiàn)人體的生命活動變化。張晉教授認為厥陰不闔在臨床上主要表現(xiàn)在兩方面：一方面，闔之不及，氣血閉藏不足，陽無陰源以化生，則易見疲勞乏力、脈弱、神魂不守等癥[10]；另一方面，闔之太過，中見少陽火化，少陽火盛，樞機不利，易引發(fā)口苦、咽干、目眩、脈弦等少陽病癥?！瓣H戶謂之坤”[11]，其指厥陰主收斂涵養(yǎng)，乃育陰以通陽之位。黃宏羽等[12]亦認為厥陰為闔是貫徹扶陽理念的體現(xiàn)，肝主布達陽氣，厥陰之陽氣重在收斂涵養(yǎng)，其陽較三陽之陽為弱陽，肝氣虧虛，陽氣闔收失常，則易致疲勞、注意力不集中、汗出心悸等表現(xiàn)。

3.2 陽明闔降失常汪昂云：“陽明合于二陽之間，其行在表之里，收納陽氣，故為闔?！睆埦霸酪嘌裕骸瓣柮鳛殛H，謂陽氣蓄于內(nèi)，為三陽之里也。”陽明將生發(fā)之陽氣闔降于內(nèi)，使其能腐熟水谷，化生精氣，從而維持人體的正常生命活動。從六氣標本氣化而言，陽明之上，燥氣主之，陽明不從標本從乎中也，其中見太陰濕化，陽氣闔降亦能溫陽化濕以治太陰病。從臟腑經(jīng)絡而言，胃與大腸同屬陽明。若陽明闔降不及，陽氣下陷，則易致泄瀉、便溏，正如《素問·陰陽應象大論》[2]所云：“清氣在下，則生飧泄。”若闔之太過，陽氣郁熱，灼傷津液，易致“胃家實”，出現(xiàn)脘腹脹滿、大便秘結等癥狀[13]。

陽明為闔是“陰開”結束并闔入少陰的過程。陽明胃與太陰脾是全身氣機升降的樞紐。陽明胃氣不降，中焦氣機阻滯，胃氣上逆致干嘔而不能食。同時，陽明胃腑以通降為利，其與肝臟上沖之氣機相對，肝氣之生發(fā)與陽明之闔降處于一種動態(tài)變化中，正如葉天士所云：“陽明胃土，獨當木火之侵侮，所以制其沖逆之威也?！碑旉柮魈撍リH降無力，肝經(jīng)上逆之勢難以制約，人體氣機升降出入失調(diào)，產(chǎn)生一系列病理表現(xiàn)[14-15]?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，肝氣沖逆于上則致頭目苦眩，不能坐起。陽明闔閉之陽氣隨之上逆，發(fā)展為陽熱之邪，其性主開泄，在外表現(xiàn)為汗出之癥。再者，足陽明脈與沖脈合于氣街，陽明闔降則沖脈順，其通降之性是上行的沖脈發(fā)揮“月事以時下”的生理基礎[16]。若陽明闔降失司，氣機不降反升，血隨氣行逆于上，易產(chǎn)生倒經(jīng)現(xiàn)象。

4 基于開闔樞理論闡述大補肝湯方意

陶弘景依據(jù)《素問·臟氣法時論》五臟的苦、欲和五味性能分為體用，以體味和用味化合所生之味(也就是能解除五臟所“苦”之味)為化味(見表1)。張晉教授認為邪氣在體故為實病，當以瀉法；邪氣影響其功能故為用病，當用補法?！遁o行訣五臟用藥法要》載：“肝德在散，故經(jīng)云：以辛補之，以酸瀉之，肝苦急，急食甘以緩之，適其性而衰之也[6]?！狈街幸怨鹬榫?，桂枝味甘，其性辛溫，具有發(fā)汗解表、溫經(jīng)通陽之功效。桂枝稟木純正之氣而補肝之虛，偏于木之用，以升達氣分[17]。臣以干姜助之，《本草經(jīng)解》云：“干姜氣溫，稟春升之木氣，入足厥陰肝經(jīng)；味辛無毒，得地西方之金味，入手太陰肺經(jīng)……氣味俱生，陽也。”其與桂枝味辛以補肝用，同時用以升發(fā)涵養(yǎng)肝陽之用，使厥陰以闔收陽氣，進而布達全身?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“旋覆花，味咸，溫。主結氣，脅下滿……補中，下氣?！秉S元御在《長沙藥解》中亦言：“行凝澀而斷血漏，滌瘀濁而下氣逆。”故可順承陽明闔降之意，收納陽氣以化生精氣。其闔降之意與桂枝、干姜生發(fā)肝陽之氣相互為用，維持人體正常生命活動?！侗静萁?jīng)解》言：“代赭石氣寒，氣味俱降，陰也?！睆垥x教授臨床多用煅赭石，代赭石煅用后其寒減輕，其收斂之性增強，與旋覆花相互配伍以增陽明闔降之意?！侗静萁?jīng)集注》言代赭石能治女子赤沃漏下，帶下百病，產(chǎn)難，墮胎，養(yǎng)血氣。其亦符合陽明通降之性從而使沖脈調(diào)順，維持女子月事以時下的生理活動。旋覆花、代赭石兩藥相互為用，以引陽明之熱與陽明之氣下行，蕩滌腸胃、復生津液、化生精氣?！独坠谥扑幮越狻费裕骸按魇谖逦吨袑偎?，雖入肺腎，而五臟咸補，乃生津之要藥，收斂之妙計?！蔽逦蹲游端?，是故其酸收可防肝木生發(fā)太過，木不克土則脾胃自安，從而使陽明厥陰氣機升降平衡。淡竹葉，《本草經(jīng)集注》言其味辛平，大寒，主胸中痰熱，咳逆上氣，其可利小便以清心火，以防肝木生發(fā)太過。大棗味甘無毒，安中，補精氣，生津液，氣血充盛，厥陰闔藏有源，方能闔出少陽，使陽氣來復，循環(huán)無端。

表1 《輔行訣五臟用藥法要》五臟的體用化

5 驗案舉隅

紀某，女，57歲，2021年2月23日初診：訴20余年前雙小腿現(xiàn)皮疹，呈對稱性，瘙癢，3個月前無明顯誘因皮疹遍布全身，曾予某院皮膚科就診，予外用膏藥(具體藥物不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂至張晉教授門診就診，現(xiàn)感頭暈，精神欠佳，乏力，皮疹瘙癢難耐，心悸汗出，納可，入睡困難，夜間100-200 易醒，醒后難以入睡，大便成形，每日1次，舌質(zhì)淡，苔薄黃，邊尖紅，脈沉細。西醫(yī)診斷：濕疹；睡眠障礙。中醫(yī)診斷：肝肺兼癥。辨證：陽明闔降失常，厥陰闔藏不利。方以大補肝湯原方診治，處方：桂枝15 g，干姜15 g，淡竹葉20 g，醋五味子12 g，煅赭石(先煎)15 g，旋覆花(包煎)10 g，大棗12 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2021年3月9日二診：患者訴頭暈好轉(zhuǎn)，未見新發(fā)皮疹，瘙癢同前，睡眠較前改善，納可，大便成形，每日1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白略膩，左脈沉細，右脈沉弦。上方去煅赭石(先煎)15 g，加蟬蛻10 g，茜草炭10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2021年3月25日三診：患者訴無新發(fā)皮疹，皮疹較前少，瘙癢明顯緩解，余癥狀皆有減輕。繼續(xù)按上方加減調(diào)理。

按語：《素問·六微旨大論》[2]云：“厥陰之上，風氣主之，中見少陽?！北景富颊呔袂芳?，乏力，脈沉細，實屬厥陰闔藏氣血不利，氣血失和以致陰陽失調(diào)，加之厥陰之上風氣主之，少陽火化，風火相加，風性善走竄，本虛標實，故患者全身現(xiàn)皮疹且瘙癢難耐。其肝之氣血虧虛，肝木不能生心火，則心氣虧虛，汗為心之液，故表現(xiàn)為汗出心悸癥狀，皮疹之發(fā)亦與“諸痛癢瘡，皆屬于心”相應。陽明闔降氣機失常，不能制約肝氣生發(fā)太過，則濁氣上犯于頭目，導致頭暈的表現(xiàn)?；颊咭归g易醒，醒后難以入睡，亦是厥陰氣血不足之體現(xiàn)，且據(jù)《傷寒論》言：“厥陰病欲解時，從丑至卯上?！被颊哓赎幱庵畷r不能入睡，當以闔藏厥陰氣血，收斂陽氣涵養(yǎng)精神。故方用大補肝湯原方以治，二診時陽明厥陰癥狀減輕，但其瘙癢仍同前，故用蟬蛻、茜草炭涼血收斂以止癢消疹。

6 結語

三陰三陽開闔樞反映了陽氣盛衰的氣化運動變化過程。闔不利，則開樞皆受其累，升降出入受阻，百病由生。正如《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！睔v代醫(yī)家多以大補肝湯治療肝氣虛所致的失眠、郁證，但大補肝湯的應用當不止于此。筆者認為厥陰闔、陽明闔在大補肝湯的組方及方證應用中扮演著重要角色，臨床上凡是由于厥陰闔藏氣血不利及陽明闔降氣機失常所導致的濕疹、頭暈、疲勞、胸悶、便秘等疾病多可采用大補肝湯原方或其加減進行治療。如《類聚方》有言：“醫(yī)之方也，隨證而變，其于證同也，萬病一方。”做到握機于病象之先，往往見效尤著。值得注意的是《傷寒論》中“陽明病欲解時，從申至戌上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，是厥陰、陽明生理變化的時間節(jié)點，在臨床應用大補肝湯時考慮病證的時間變化也是有利的抓手。對于陽明氣機升降失常所致疾患在行氣的同時當酌加補氣之品，以防耗氣散氣。