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(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400050)

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一,發(fā)病率在我國居第2位[1]，也是目前唯一明確的與感染相關(guān)的癌癥。宮頸浸潤癌的發(fā)生及發(fā)展是一個(gè)連續(xù)變化的病理過程,而其中高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)持續(xù)感染是該過程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。在宮頸病變的轉(zhuǎn)歸中扮演著重要角色。對宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級(CINⅡ～Ⅲ)患者最常用的治療手段為宮頸超頻電刀(LEEP)錐切術(shù)和冷刀錐切術(shù)(CKC),2種手術(shù)方式各有其優(yōu)勢，傳統(tǒng)CKC切除具有更好的適形性，并且切緣清晰，便于術(shù)后病理檢查，LEEP錐切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更短、操作簡便、出血量更少等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。錐形切除病變宮頸不但可切除病灶,而且對HPV具有一定的清除作用[3-4]。但盡管如此,有研究表明，錐切術(shù)對CIN患者的治療成功率可超過90%，但仍有5%～25%的患者在宮頸錐切術(shù)后存在HR-HPV的持續(xù)感染。有研究發(fā)現(xiàn),HR-HPV持續(xù)感染與CIN復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，尤其是HPV-16和HPV-18。目前，對部分學(xué)者提出的使用LEEP錐切術(shù)治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)宮頸CKC治療尚存在爭議。因此，對2種手術(shù)方式術(shù)后HR-HPV的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行對比分析可為手術(shù)方式的選擇提供有力依據(jù)。本研究回顧性分析了本院及合作單位收治的192 例CINⅡ～Ⅲ級患者的臨床資料，對比分析了LEEP錐切術(shù)與CKC治療CINⅡ～Ⅲ級患者術(shù)后HR-HPV的轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 收集2018年1月1日至 2021年1月31日本院及合作單位收治的192例CINⅡ～Ⅲ需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)的患者的臨床資料作為研究對象，根據(jù)不同術(shù)式分為LEEP組(114例)和CKC組(78例)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)陰道鏡檢查及宮頸活檢病理證實(shí)為CINⅡ～CIN Ⅲ;(2)術(shù)前合并HR-HPV感染;(3)術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)切緣陰性；(4)術(shù)后規(guī)律隨診1年以上，后續(xù)隨訪資料完整。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床資料缺失；(2)未規(guī)律隨訪或中途失訪；(3)合并其他生殖系統(tǒng)疾病或全身惡性腫瘤；(4)術(shù)后病理檢查提示切緣陽性或確診為宮頸浸潤癌。

1.2方法

1.2.1治療與檢測方法 術(shù)前充分告知2組患者CKC、LEEP錐切術(shù)相關(guān)優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者自身意愿選擇手術(shù)方式，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。LEEP組行宮頸LEEP錐切術(shù)，CKC組行CKC。

1.2.1.1CIN術(shù)后切緣狀態(tài)病理檢查 本院婦產(chǎn)科已開展多年宮頸LEEP錐切術(shù)及CKC，本研究實(shí)施者均有宮頸LEEP錐切術(shù)及CKC的手術(shù)資質(zhì)，由婦科主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師手術(shù)切除的樣本均進(jìn)行常規(guī)石蠟切片蘇木精-伊紅染色。在奧林巴斯CLYMPUSCX41顯微鏡下觀察。

1.2.1.2HPV核酸檢測 2組患者術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測及HPV監(jiān)測。采樣前24 h避免性生活，不沖洗陰道或使用陰道栓劑，非月經(jīng)期采樣。由婦科主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師采集樣本。采用TZD-CL-200S化學(xué)發(fā)光免疫分析儀雜交捕獲-化學(xué)發(fā)光法定性測定14種(HPV16、18、68、66、59、58、56、52、51、45、39、35、33、31型)HPV核酸。所有符合標(biāo)準(zhǔn)的樣本按前期準(zhǔn)備、變性、雜交、捕獲、檢測的技術(shù)流程進(jìn)行檢測。

1.2.2隨訪 192例患者于術(shù)后3、6、12個(gè)月均進(jìn)行隨訪復(fù)查。隨訪方式為 HR-HPV、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測，若有必要?jiǎng)t進(jìn)行陰道鏡檢查及宮頸管搔刮。除常規(guī)隨訪外，還關(guān)注了患者的生活方式，對患者進(jìn)行宣教、減輕患者焦慮的心理。術(shù)后對HR-HPV的轉(zhuǎn)歸臨床觀察指標(biāo)可簡化為轉(zhuǎn)陰、一過性感染及持續(xù)性感染[5]。將術(shù)前檢測HR-HPV為陽性、術(shù)后相鄰2次復(fù)查同一基因型HPV仍為陽性者稱為HR-HPV持續(xù)感染[6]。但目前對術(shù)后 HR-HPV一過性感染并無明確定論，本研究將僅1次HR-HPV陽性而前后檢測均為陰性者稱為一過性感染。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰情況比較 CKC組患者術(shù)后3、12個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率均明顯高于LEEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率也高于LEEP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰情況比較[n(%)]

2.22組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月HR-HPV持續(xù)感染情況比較 CKC組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月HR-HPV持續(xù)感染率均明顯低于LEEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月HR-HPV持續(xù)感染情況比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌作為婦科三大惡性腫瘤之首，目前認(rèn)為其發(fā)病原因與HPV感染尤其是HR-HPV感染明確相關(guān)。CIN則反映了宮頸癌在組織學(xué)上發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)連續(xù)性過程，若能做到及時(shí)防治發(fā)展至宮頸浸潤癌的概率則可降低至1%[7]。傳統(tǒng)意義上治療CIN的方法多采取子宮切除的手術(shù)方式，但該方法雖然可達(dá)到“根除病灶”的效果，術(shù)后卻會使患者喪失生育功能，并且在一定程度上損傷了患者的卵巢功能以及術(shù)后性生活也有些許影響，故越來越多的患者難以接受。

現(xiàn)代年輕女性的性生活過早、性伴侶不固定、吸煙、大量飲酒、長期口服避孕藥等使HR-HPV的感染人群年齡有逐漸年輕化趨勢[8]。隨著國家對于“二孩、三孩”政策的開放，越來越多的育齡期女性渴望保留生育功能。那么如何在治療疾病本身、精確切除病灶的同時(shí)盡量能保留患者術(shù)后的生育功能及生活質(zhì)量成為臨床婦科醫(yī)師的研究重點(diǎn)。

有研究表明,術(shù)后HR-HPV的持續(xù)感染與CIN復(fù)發(fā)甚至進(jìn)一步進(jìn)展為宮頸浸潤癌呈正相關(guān)。目前，針對CIN患者的手術(shù)治療方式主要包括宮頸物理治療、CKC、LEEP錐切術(shù)[9]等。物理治療主要包括電凝治療及激光治療，但由于其治療深度具有局限性，且術(shù)后無標(biāo)本可送病理檢查，故目前已較少使用。故目前最常用的治療CIN的手段便是CKC及LEEP錐切術(shù)治療。但針對錐切術(shù)后的高復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)后患者較差的預(yù)后結(jié)局需尋找更加穩(wěn)定和有意義的監(jiān)測和預(yù)測方法。盡管CIN患者預(yù)后受諸多因素影響，如性伴侶數(shù)量、年齡、吸煙飲酒史、基礎(chǔ)疾病、病歷等級、切緣狀態(tài)、病變范圍等，但其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效果仍不理想。有研究表明，錐切患者術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行HPV監(jiān)測對疾病復(fù)發(fā)的預(yù)測具有更高的價(jià)值。宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者術(shù)后HPV持續(xù)感染者復(fù)發(fā)率明顯上升。李惠等[10]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后HPV持續(xù)感染多為混合性HPV感染。DEBROT等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究表明，長時(shí)間多種HR-HPV感染可降低術(shù)后HPV清除率，并且增加術(shù)后HPV持續(xù)感染，從而導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)異常和宮頸腫瘤進(jìn)一步形成的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，宮頸錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染者容易再次出現(xiàn)宮頸病變，同時(shí)，術(shù)后進(jìn)展為宮頸浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)也會顯著提高，表明監(jiān)測錐切術(shù)后HR-HPV的轉(zhuǎn)歸對術(shù)后患者隨訪及對預(yù)后的預(yù)測具有重要的指導(dǎo)意義[12-13]。

眾所周知，LEEP錐切術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)等方面均優(yōu)于CKC。所以，近年來，部分學(xué)者推薦使用LEEP錐切術(shù)治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的宮頸CKC治療。本研究將CKC、LEEP錐切術(shù)后HR-HPV的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示，與LEEP組相比，CKC組患者術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰率明顯更高，持續(xù)感染率明顯更低。針對HR-HPV的轉(zhuǎn)歸而言，CKC優(yōu)勢大于LEEP錐切術(shù)。因此，不建議完全用LEEP錐切術(shù)替代傳統(tǒng)的CKC。對HR-HPV持續(xù)感染、反復(fù)治療無效、多種HPV混合感染、HPV病毒載量高的CIN患者更建議給予CKC治療，療效可能更徹底。對術(shù)后有HR-HPV持續(xù)感染者進(jìn)行早期識別，對其進(jìn)行個(gè)體化隨訪和針對性治療，可在一定程度上降低CIN復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。