李鵬

氣管插管是臨床中麻醉、急救及重癥患者治療的重要技術之一，通過建立有效通道而保證患者進行正常的氣體交換，而在臨床工作中部分患者存在頸部肥大、舌后墜、咽部狹窄等情況，導致氣管插管的難度增加或插管失敗，且清醒患者插管時會出現(xiàn)應激反應，因此需使用相應麻醉藥物，但不合理的操作及用藥會引起患者呼吸抑制，從而威脅其生命安全，因此如何提升插管成功率并降低對患者的影響是臨床工作的重點關注[1]。有關研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚誘導較快，且麻醉效果穩(wěn)定，同時在纖維支氣管鏡的引導下能夠有效提升困難氣道插管的成功率[2]。為了進一步驗證七氟醚在困難氣道插管中的應用效果，以困難氣道插管患者為研究對象，對部分患者采用七氟醚進行表面麻醉，并在纖維支氣管鏡的引導下實施插管，比較患者插管前、后的血流動力學指標、一次成功率及不良反應發(fā)生率，通過此次干預有望提升困難氣道插管的成功率，對于保障患者插管安全有重要作用。詳細研究內容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選擇衡陽市中心醫(yī)院70例困難氣道患者參與研究，資料選錄時間：2020年1－12月，將其經抽簽法分為兩組，各35例，對照組男女21∶14，年齡32～67歲，平均（50.26±3.17）歲；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級16例；困難氣道原因：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征15例，頸短伴過度肥胖11例，強直性脊柱炎伴頸部固定、活動受限5例，小下頜畸形4例。觀察組男女25∶10，年齡37～68歲，平均（52.47±3.25）歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級14例；困難氣道原因：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征13例，頸短伴過度肥胖14例，強直性脊柱炎伴頸部固定、活動受限5例，小下頜畸形3例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

納入標準：（1）困難氣道標準（滿足1條即可）[3]，Mallampati氣道分級Ⅲ級或Ⅳ級、張口度＜3 cm、甲頦距離＜6 cm、頸部屈伸度＜80°，所選患者經評估均符合困難氣道標準。（2）患者及家屬已對本研究內容知情同意，且簽署書面告知。

排除標準：（1）合并其他嚴重臟器系統(tǒng)性疾??；（2）合并嚴重呼吸道疾病。（3）明確對右美托咪定或七氟醚存在過敏反應。（4）存在精神疾病、認知交流功能異常。

1.2 方法

選擇經驗豐富的麻醉醫(yī)師進行插管操作，兩組患者進入麻醉室后均開放靜脈通路并保持通暢，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者血壓、心率、血氧等變化。

對照組：給予右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，2 mL×0.2 mg），采取靜脈泵注方式開始給予1 μg/kg的負荷劑量（15 min內輸畢），采用0.15 μg/kg×1 h進行維持，引導經聲門、咽部噴灑2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072，5 mL，0.1 g）行表面麻醉。麻醉后1 min在纖維支氣管鏡的引導下進行氣管插管。

觀察組：給予七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H200070172，120 mL/盒），先使用1%七氟醚對呼吸回路進行預充，再將1%七氟醚進行面罩吸入進行麻醉誘導，每隔3次呼吸增加0.5%七氟醚濃度，最高至3.0%。于聲門、咽部噴灑2%利多卡因行表面麻醉，麻醉后1 min在纖維支氣管鏡下進行氣管插管。

兩組患者插管期間需注意血壓、心率等指標變化，對異常情況及時給予糾正。插管后妥善固定導管，調節(jié)呼吸參數(shù)為35～45 mmHg。

1.3 觀察指標

（1）將平均動脈血壓、血氧飽和度、心率作為觀察指標，比較兩組患者插管前、后各項指標的變化水平[4]。

（2）采用本院自制滿意度調查問卷，將插管效果、插管不良反應、插管成功率作為觀察指標，總分100分，＞85分為非常滿意，60～85分為基本滿意，＜60分為不滿意，結束后由患者對本次插管全程情況進行評價，并比較兩組患者滿意度。

（3）比較兩組患者嗆咳、躁動、惡心、誤吸情況的發(fā)生率。

（4）比較兩組患者插管前、插管時、插管后5 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。評分共包含對患者清醒狀態(tài)及睡眠狀態(tài)的評價，總分6分，處于2～4分即為鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標對比

兩組患者插管前平均動脈壓、血氧飽和度、心率相比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；插管后觀察組上述指標較前無明顯波動且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組血流動力學指標對比（±s）

2.2 兩組患者一次成功率及滿意度對比

兩組相比，觀察組插管一次成功率及總滿意度均更高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一次成功率及滿意度對比[例（%）]

2.3 兩組患者插管不良反應發(fā)生率對比

兩組相比，觀察組插管不良反應總發(fā)生率更低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組插管不良反應發(fā)生率對比[例（%）]

2.4 兩組患者插管期Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比

插管前及插管后5 min兩組患者鎮(zhèn)靜評分均差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），插管時觀察組鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者插管期Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比（分，±s）

表4 兩組患者插管期Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比（分，±s）

3 討論

氣管插管是臨床麻醉工作中較為常見的操作內容，但對于困難氣道患者目前臨床中仍存在較大的難度及壓力，困難氣道的處理不當是造成麻醉不良事件的主要原因之一，若在實施插管時不能夠及時處理或操作不當可能對患者產生極大影響，造成嚴重的不良后果，因此如何提升插管成功率及保障患者麻醉安全是目前麻醉工作的重點[5]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，各項新技術在處理困難氣道方面已逐漸廣泛應用，如喉罩、聯(lián)合導氣管、纖維支氣管鏡等，雖為氣管插管工作提供一定程度的輔助，但臨床中對于如何準確把握藥物呼吸抑制、麻醉深度效果欠佳，導致困難氣道插管仍面臨較大壓力。

目前臨床中多采用右美托咪定對患者實施麻醉，但單獨用藥的麻醉效果并不理想，而聯(lián)合應用阿片類鎮(zhèn)痛藥的麻醉深度不易準確把握，麻醉過淺患者易留下痛苦記憶，而麻醉過深可能誘發(fā)呼吸抑制，易造成插管意外或插管失敗，因此對于困難氣道應選擇安全、有效的麻醉方式，能大大提高插管成功率[6]。相關研究表明[7]，困難氣道插管中保留患者自主呼吸十分重要，保證通氣能夠避免“無法插管、無法通氣”的危機狀況發(fā)生，而七氟醚吸入對患者呼吸抑制輕，能夠保留其自主呼吸，且可促進肌張力恢復緩解氣道梗阻情況，從而保障良好的麻醉及插管效果。

本次在纖維支氣管鏡的引導下對困難患者采用七氟醚進行麻醉，取得理想的應用效果。纖維支氣管鏡具有可視范圍大、彎曲性大、操作簡便、安全性高的優(yōu)點，對于困難氣道插管具有較好的引導作用，且對鼻黏膜損傷較小，已廣泛應用于臨床插管中，效果顯著[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者插管前平均動脈壓、血氧飽和度、心率指標組間差異不明顯，而插管后對照組各項指標均較前明顯升高，觀察組各指標較前變化不明顯，組間比較觀察組低于對照組，可見七氟醚的麻醉效果更穩(wěn)定，對患者的血流動力學影響較小，分析可知，右美托咪定在插管時主要發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，屬于一種相對選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有較高的受體親和力，通過抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻斷了疼痛信號的傳導，加之對于交感神經活性具有抑制作用，因此對血壓及心率有明顯的影響，且右美托咪定與心率及心排出量存在劑量依賴，血藥濃度把握不佳會導致血壓降低或升高，導致麻醉不良情況發(fā)生[9-10]。而七氟醚應用起效快、清除率高、血氣分配系數(shù)較低，對心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性良好、對呼吸功能影響小，患者在有效濃度即可維持良好的自主呼吸，從而保證血流動力學指標的穩(wěn)定。

有關研究發(fā)現(xiàn)，選擇七氟醚進行麻醉誘導時，給予合適的給藥濃度能夠發(fā)揮較佳的麻醉效果，而在纖維支氣管鏡的引導下進行，能夠更直觀了解患者情況并適當對濃度進行調整，明顯提高了麻醉的效果[11-12]。本文在纖維支氣管鏡引導下采取七氟醚進行麻醉誘導及插管，結果顯示，觀察組插管一次成功率及滿意度均高于對照組，觀察組插管不良反應發(fā)生率低于對照組，鎮(zhèn)靜評分插管時觀察組高于對照組，由此可見七氟醚的應用具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，用于困難氣道患者插管中效果顯著。分析原因可知，右美托咪定麻醉深度不可控，在產生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時不易把控麻醉深度，而七氟醚具有醇類香味，對呼吸道幾乎無刺激，且起效快，患者意識消失迅速，且對肺功能及呼吸抑制的作用較小，加之麻醉誘導時逐漸增加藥物吸入濃度，且設置限值，能夠同時保證維持自主呼吸及麻醉誘導有效性，從而降低嗆咳、誤吸等不良反應的發(fā)生，提升插管成功率，且良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用能夠避免為患者留下不良記憶，提升患者舒適度及滿意度。另一方面七氟醚的可控性較好，一旦出現(xiàn)呼吸道梗阻、呼吸抑制等情況可及時停止藥物吸入并增加面罩吸氧，迅速恢復患者呼吸及意識狀態(tài)，保障其安全。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合纖維支氣管鏡引導下表面麻醉對于困難氣道插管具有重要臨床價值，能夠提高插管鎮(zhèn)靜效果及成功率，保持患者血流動力學指標的穩(wěn)定，具安全性較好，滿意度較高。