廖桂蘭 洪菁 陳曉蔚 方登 歐陽子瑤 鄧樹華 黃志瓊

加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）在我國起步于2007年，但其在國際上已經(jīng)應(yīng)用近20年[1]。近年來臨床實(shí)踐證明，將加速康復(fù)外科理念運(yùn)用在胃腸外科手術(shù)患者中，可有效縮短患者手術(shù)及住院時(shí)間，在一定程度上緩解其經(jīng)濟(jì)壓力?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是以腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、循證醫(yī)學(xué)等為基礎(chǔ)的一項(xiàng)護(hù)理模式，在患者圍手術(shù)期間給予患者鎮(zhèn)痛、心理護(hù)理等一系列護(hù)理措施，不斷提升手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。對患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，是快速康復(fù)外科護(hù)理的關(guān)鍵，呼吸功能鍛煉能顯著改善患者肺功能，有助于提升患者手術(shù)耐受力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。可見呼吸功能訓(xùn)練在加速康復(fù)護(hù)理中占據(jù)著重要地位，呼吸訓(xùn)練對患者有利無害，有助于提升其預(yù)后。給予肝切除術(shù)患者呼吸功能鍛煉，以加速其康復(fù)，研究顯示患者手術(shù)取得了較為滿意的效果，由此可見呼吸功能訓(xùn)練不僅適用于胃腸外科手術(shù)，在肝臟手術(shù)中同樣適用[4]?；谄溆猛緩V泛的特質(zhì)，研究在結(jié)直腸患者圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理中實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練，并設(shè)置對照組驗(yàn)證其效果，詳細(xì)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治結(jié)直腸癌患者，征求患者及家屬同意，選取80例自愿參與研究，隨機(jī)分組，對照組、觀察組各40例，病例選取時(shí)間：2019年1月—2020年12月。觀察組男性、女性各18例、22例，年齡最大70歲，最小18歲，平均（45.26±4.32）歲；對照組男性、女性各19例、21例，年齡最大70歲，最小19歲，平均（47.65±5.21）歲。所有患者均行結(jié)直腸鏡、CT掃描檢查，取患者病理組織，實(shí)驗(yàn)室切片檢查后確診為結(jié)直腸癌，患者資料無缺失，年齡、性別等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查，符合倫理原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者對本次研究知情同意，簽署知情同意書；所有患者均為成年人；第一診斷為結(jié)直腸癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與研究者；急診手術(shù)患者；手術(shù)不成功者；姑息性手術(shù)患者；出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；多臟器功能衰竭患者；術(shù)前合并腸梗阻、穿孔、出血、急腹癥的患者。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理：（1）心理護(hù)理：在術(shù)前進(jìn)行，向患者講解手術(shù)大致流程，使其做好心理準(zhǔn)備，減輕自身心理壓力。（2）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1周清淡飲食，術(shù)前3 d進(jìn)食稀飯、牛奶等流質(zhì)食物，清潔灌腸在術(shù)前1 d，灌腸后患者禁食。（3）胃管放置：在術(shù)前進(jìn)行，按照規(guī)范進(jìn)行操作，術(shù)后4 d拔除。（4）術(shù)前常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后4 d拔除；（5）鎮(zhèn)痛護(hù)理：根據(jù)患者情況為其配置鎮(zhèn)痛藥物。（6）術(shù)后注意監(jiān)測患者生命體征，不排氣嚴(yán)禁進(jìn)食，排氣后嘗試進(jìn)食流食，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

觀察組采用快速康復(fù)護(hù)理及呼吸訓(xùn)練，措施如下：（1）術(shù)前護(hù)理：①健康教育：緊張是胃腸術(shù)前患者普遍現(xiàn)象，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)受患者緊張情緒影響，機(jī)體激素水平調(diào)節(jié)異常，進(jìn)而影響手術(shù)[5]。因此術(shù)前宣教必須到位，一方面向患者、家屬詳細(xì)介紹結(jié)直腸癌情況，使其明確手術(shù)的必要性，并向患者展示本院先進(jìn)手術(shù)設(shè)備、麻醉藥物等，逐步緩解患者恐懼、緊張情緒，使患者用平和心態(tài)面對手術(shù)。另一方面務(wù)必向家屬解釋手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，讓家屬加強(qiáng)對患者的監(jiān)督，提升患者的手術(shù)配合度。②呼吸功能訓(xùn)練：吹氣球法，選擇800~1 000 mL氣球。指導(dǎo)患者深吸一口氣，將氣體吹入氣球，直到吹盡。單次吹氣球需持續(xù)最少3 min，每天訓(xùn)練3~5次。吹氣球法趣味性較強(qiáng)，在青壯年、兒童患者中適用，簡便易行；全身呼吸操，患者放松取站位，完成一組雙臂上舉、下垂動(dòng)作，上舉時(shí)吸氣，下垂時(shí)呼氣。上肢平伸，然后雙手壓腹完成呼氣、吸氣動(dòng)作。為增強(qiáng)患者肺活量，可指導(dǎo)其每日進(jìn)行爬樓梯練習(xí)；腹式呼吸，患者鼻子吸氣且腹部鼓起，憋氣后用嘴呼氣，腹部收縮；縮唇呼吸，鼻部吸氣，嘴部呼氣，注意呼氣時(shí)嘴巴呈吹口哨狀[6]。③給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，采用口服方式；術(shù)前3 d給予口服緩瀉劑蓖麻油（湖北科田藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字Z42020991；20 mL）10 mL；導(dǎo)尿管常規(guī)放置，不放胃管。（2）術(shù)中護(hù)理：①麻醉護(hù)理：采用全麻方式，術(shù)前給予患者神經(jīng)阻滯，避免術(shù)后大量使用阿片類鎮(zhèn)靜劑，芬太尼（Janssen Pharmaceutica NV；國藥準(zhǔn)字J20110042；12 μg/h，42 mg/貼，5貼）、丙泊酚（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20073642）都能作為麻醉誘導(dǎo)劑，七氟醚（魯南貝特制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20080681；100 mL/盒）進(jìn)行麻醉維持。②手術(shù)采用腹腔鏡切除術(shù)，創(chuàng)傷小有利于患者術(shù)后恢復(fù)。③胃管留置：放置前需對患者身體情況進(jìn)行全面分析，有胃壁水腫、腹脹者必須插管。腹腔引流管：留置時(shí)注意勿擴(kuò)大患者傷口面積，非必要不留置腹腔引流管。④保溫護(hù)理：手術(shù)室溫度維持23℃，輸送到患者身體中的液體，需加溫到37℃。（3）術(shù)后護(hù)理：①鎮(zhèn)痛護(hù)理：評估患者術(shù)后疼痛程度，通過分散注意力、誘導(dǎo)睡眠等方法減輕患者疼痛感，必要時(shí)給予患者鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類鎮(zhèn)痛劑。②鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，48 h后可以病房及走廊內(nèi)進(jìn)行簡單活動(dòng)，上午0.5 h，下午0.5 h，晚上0.5 h，分次鍛煉。根據(jù)患者恢復(fù)情況，適當(dāng)調(diào)整活動(dòng)量，活動(dòng)期間需專人在旁看護(hù)。③經(jīng)口進(jìn)食，排氣、排便時(shí)患者胃腸功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，有排便或排氣后患者即可嘗試飲食，早期以流食為主，注意禁食脹氣食物，患者麻醉清醒后就可嚼口香糖，有助于增強(qiáng)其進(jìn)食欲望[7]。④腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在術(shù)后24 h進(jìn)行，維持腸道系統(tǒng)功能正常，避免胃腸功能紊亂、菌群失衡等情況。⑤術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練：患者術(shù)后臥床時(shí)就開始呼吸功能訓(xùn)練，包括腹式呼吸和縮唇呼吸，方法同術(shù)前；下床后增加爬樓、吹氣球、全身呼吸操，方法同術(shù)前。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量及尿量；（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：首次肛門排氣、排便時(shí)間；術(shù)后首次經(jīng)口飲水、下床活動(dòng)時(shí)間；（3）術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括嘔吐、腹脹、吻合口漏、切口開裂、肺部感染，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；（4）術(shù)后1周評估患者的疼痛程度，視覺模擬評分量表（Visual Analog Scale，VAS）[8]：評估患者疼痛程度，總分為10分，分值越高患者疼痛感越強(qiáng)烈。（5）術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、胃管和導(dǎo)尿管的留置時(shí)間；住院天數(shù)及總費(fèi)用。（6）記錄兩組術(shù)后患者的呼吸頻率（frequency，F(xiàn)）、肺泡通氣量（alveolar ventilation，VA）、每分鐘通氣量（minute ventilation，VE）、最大自主分鐘通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）。采用肺功能測試儀進(jìn)行測量，注意事項(xiàng)：按Run Test前要讓患者平靜下來，不說話；點(diǎn)按Run Test后，要等藍(lán)燈亮起再吹氣；吹氣時(shí)要在一開始就用力將胸腔的氣盡量都吹出來；所有氣都吹出來，不要還剩一點(diǎn)氣沒呼出來就停止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)料。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

手術(shù)時(shí)間相比，觀察組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；失血量、輸液量及尿量相比，觀察組的量顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

兩組首次排便、排氣時(shí)間相比，觀察組較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后首次經(jīng)口飲水、術(shù)后首次下床時(shí)間相比，觀察組時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間指標(biāo)比較（±s）

表2 術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間指標(biāo)比較（±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%，對照組為20.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率對比 [例（%）]

2.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較

術(shù)后隨時(shí)間推移，兩組疼痛評分逐漸下降，各時(shí)間點(diǎn)評分相比，觀察組分值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較（分，±s）

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較（分，±s）

2.5 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

胃管、尿管留置時(shí)間相比，觀察組明顯縮短（P＜0.05）；觀察組進(jìn)食早于對照組，住院天數(shù)少于對照組，總費(fèi)用低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表5 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

2.6 術(shù)后肺功能通氣指標(biāo)比較

術(shù)后兩組肺功能通氣指標(biāo)相比，觀察組指標(biāo)水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 術(shù)后肺功能通氣指標(biāo)比較（±s）

表6 術(shù)后肺功能通氣指標(biāo)比較（±s）

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床上常見的胃腸疾病，其癌細(xì)胞來源于大腸上皮，以腺癌較常見。結(jié)直腸癌屬于惡性腫瘤，其發(fā)病率與年齡有一定關(guān)系，在40歲以上人群中較集中，隨著現(xiàn)代人生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢。為探索出更加優(yōu)質(zhì)的治療方法，長期臨床實(shí)踐分析得到，導(dǎo)致結(jié)直腸癌的因素包括：飲食因素，維生素、蛋白質(zhì)等物質(zhì)缺乏，會增加結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；化學(xué)致癌物質(zhì)，在烘烤、油煎食物中的亞硝胺含量較高，這是導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)生的主要原因[9]。此外，寄生蟲、潰瘍性結(jié)腸炎等也是本病的誘發(fā)因素。經(jīng)多年臨床實(shí)踐證明，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的最佳方式，在圍術(shù)期輔以相應(yīng)護(hù)理，能顯著提升手術(shù)質(zhì)量。因此本研究提出快速康復(fù)護(hù)理模式，并在術(shù)前重點(diǎn)對患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。

研究顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量等均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后排氣、排便等恢復(fù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見快速康復(fù)護(hù)理模式療效顯著。在陳毅芳[10]的報(bào)道中用100例胃腸手術(shù)患者進(jìn)行研究，分為兩組實(shí)施常規(guī)護(hù)理與快速康復(fù)護(hù)理，研究顯示兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)差異較大，快速康復(fù)組指標(biāo)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與本次研究結(jié)果一致，進(jìn)而證實(shí)快速康復(fù)護(hù)理的臨床應(yīng)用優(yōu)勢?？祻?fù)護(hù)理貫穿患者整個(gè)圍手術(shù)期，對患者術(shù)后康復(fù)有良好的促進(jìn)效果。在術(shù)前指導(dǎo)患者在身體、精神上做好準(zhǔn)備，有助于減少手術(shù)時(shí)患者的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中麻醉有效阻斷應(yīng)激信號向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而降低患者疼痛感，保證手術(shù)的順利實(shí)施[11-12]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)護(hù)理實(shí)施下，術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見康復(fù)護(hù)理能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究顯示，實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理后，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明護(hù)理對減輕患者疼痛感有顯著作用。綜合上述研究結(jié)果，分析康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢：呼吸功能訓(xùn)練種類多樣，包括腹式呼吸、吹氣球法、縮唇呼吸等，吹氣球操作簡單且患者易于接受，每天堅(jiān)持訓(xùn)練能提升患者肺活量，有助于增強(qiáng)其手術(shù)耐受性，避免患者術(shù)中發(fā)生休克。腹式呼吸后患者對呼吸的掌控能力增強(qiáng)，改善通氣、換氣功能。縮唇呼吸旨在減慢患者呼氣流速，排除肺泡氣，提升患者呼吸效能，因此呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)作為快速康復(fù)的護(hù)理核心內(nèi)容[13-14]。此外，在圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，還要做好對患者的出院指導(dǎo)工作，叮囑患者注意日常衛(wèi)生，教會患者正確穿衣、脫衣方法，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，能促進(jìn)其快速康復(fù)[15]。

綜上所述，在胃腸外科患者圍手術(shù)期間實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理，重點(diǎn)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，能有效提升手術(shù)質(zhì)量，降低患者疼痛感，減少并發(fā)癥的發(fā)生。