孫煒 李然 王俊文 雷霆

生長激素（growth hormone，GH）型垂體腺瘤是因GH 大量釋放導致全身骨組織過度生長，引起肢端肥大、垂體功能低下等一系列表現(xiàn)的功能性垂體腺瘤，經(jīng)鼻腔蝶竇入路為其主要手術方式，但受蝶竇解剖結構的影響，術中常伴有不同程度的組織損傷，增加手術難度[1]。研究顯示，選擇合適的經(jīng)鼻腔蝶竇標準化操作方式可有效避免術中損傷[2]。顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路因其具有操作簡單、正常腦組織干擾小的優(yōu)點，已成為垂體腺瘤首選治療方式，但該手術主要采用管狀視野，照明局限，影響術者對垂體腫瘤全貌的觀察，導致腫瘤切除不完全[3-4]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路具有多視角觀察、高強度照明的特點，能否有效延續(xù)顯微手術優(yōu)勢，同時彌補其缺陷，將其用于該疾病是否會更有效，需要進一步研究?；诖耍A中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院將對神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路治療GH 型垂體腺瘤患者的效果進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2019 年1 月-2021 年11 月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的63 例GH 型垂體腺瘤患者。納入標準：（1）符合文獻[5]生長激素型垂體腺瘤的診斷標準；（2）均為首次接受手術；（3）GH≥10 ng/mL；（4）Knosp 分級為1 級或2 級[6]。排除標準：（1）垂體瘤復發(fā)；（2）鼻腔感染；（3）腫瘤突入顱中窩；（4）有顱腦手術史；（5）依從性差。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=31）和觀察組（n=32）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術均由同一組醫(yī)生執(zhí)行，術前完善相關抽血化驗檢查，術后予以營養(yǎng)支持、預防感染、補充激素等常規(guī)治療。對照組采用顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路。全身麻醉完成后，患者取平臥位，頭后仰15°～30°，常規(guī)消毒鋪巾。右側單鼻孔入路，在鼻腔內(nèi)側皮膚與黏膜交界處行倒L 形切口，鈍性分離鼻黏膜。暴露鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處，放入鼻窺器直至蝶竇前表面，切除部分骨性鼻中隔及篩骨垂直板，顯露蝶脊及蝶竇開口。期間保證手術視野始終位于中線，并以蝶竇開口、犁骨分別作為術野上、下界；切開蝶竇前壁，沿蝶竇腔分離其蝶竇黏膜，調整窺器，明確前顱窩底鞍底位置，然后將鞍底開口擴大至鞍底硬膜緣，待其無出血后，以十字形切開鞍底硬膜，使其內(nèi)部腫瘤顯露，期間仔細辨認瘤體組織，探查假性包膜，包膜外切除腫瘤后，利用刮匙沿各個方向探查切除可能的殘余腫瘤；完畢后自體筋膜修補鞍底，止血紗及明膠海綿填塞蝶竇，復位鼻中隔黏膜，鼻腔內(nèi)常規(guī)止血、填塞，手術完成。

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路。麻醉完成后，取平臥位，保持頭高30°，常規(guī)進行消毒鋪巾后，選取中鼻甲后鼻孔上方2 cm 處為蝶竇開口，應用0°或30°神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)右側鼻孔切開鼻中隔黏膜，術中保留鼻中隔動脈，將其手術視野調整至中線后，于蝶竇開口至犁骨處行一弧形切口；之后將蝶竇前壁磨開約2 cm，以使蝶竇腔充分暴露，而后常規(guī)處理黏膜，明確頸內(nèi)動脈、鞍底位置，期間可在對側鼻中隔根部處作1 cm 開口，以供雙鼻孔入路手術的通行；然后擴大鞍底開口，十字切開硬膜以顯露內(nèi)部腫瘤，待其組織辨認完成后，采用神經(jīng)內(nèi)鏡器械最大限度地切除腫瘤，術中注意切除腫瘤時應按鞍底腫瘤-鞍上腫瘤的順序進行刮除，以防鞍膈塌陷。確認切除后，用自體肌肉筋膜封閉其鞍底、蝶竇，最后將鼻黏膜腔關閉，使鼻中隔復位，常規(guī)填塞納止血，完成手術。兩組術后均持續(xù)觀察2 周，隨訪3 個月。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量。（2）比較兩組腫瘤切除程度。術后1 d 進行CT 檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，GH 水平恢復正常為完全切除；未見殘余腫瘤病灶，GH 水平有所降低，但未到達正常水平為近全切除；腫瘤切除范圍在75%～95%內(nèi)為次全切除；腫瘤切除<75%為部分切除[7]。GH 正常值為0～10 ng/mL。（3）比較兩組激素水平。手術前、隨訪結束后，于晨起抽取患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心機（濟南來寶醫(yī)療，型號DD-5M）分離得血清，采用化學發(fā)光分析儀（山東高芯生物傳感器研究院，型號BKI2200）檢測生長激素（GH）、泌乳素（PRL）及促腎上腺皮質激素（ACTH）。（4）比較兩組視覺功能。手術前、隨訪結束后，采用全自動視野計（北京中恒日鑫科技，型號IVS-201B）檢測患者眼球視野平均缺損（MD）、模式標準差（PSD）、加權視野指數(shù)（VFI）指標，分別測量左右眼后，取其平均值即為最終值。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括垂體功能低下、腦脊液鼻漏、尿崩、鼻出血。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男15 例，女16 例；年齡41～57 歲，平均（49.26±5.79）歲；垂體瘤侵襲性（Knosp 分級）：1 級17 例，2 級14 例；腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.07±0.28）cm；伴隨癥狀：頭昏頭痛11 例，閉經(jīng)泌乳9 例。觀察組男17 例，女15 例；年齡40～56 歲，平均（48.91±5.62）歲；Knosp 分級：1 級19 例，2 級13 例；腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.13±0.25）cm；伴隨癥狀：頭昏頭痛9 例，閉經(jīng)泌乳10 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

2.3 兩組腫瘤切除程度比較 觀察組腫瘤切除程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.596，P<0.05），見表2。

表2 兩組腫瘤切除程度比較[例（%）]

2.4 兩組激素水平比較 術前，兩組GH、PRL、ACTH 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪結束后，兩組GH、PRL、ACTH 均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪結束后，兩組GH、PRL、ACTH 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組激素水平比較（）

表3 兩組激素水平比較（）

*與術前比較，P<0.05。

2.5 兩組視覺功能比較 術前，兩組MD、PSD、VFI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪結束后，兩組MD、PSD 均低于術前，VFI 均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪結束后，兩組MD、PSD、VFI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組視覺功能比較（）

表4 兩組視覺功能比較（）

*與術前比較，P<0.05。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為21.88%，低于對照組的29.03%，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.426，P>0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

GH 型垂體腺瘤是臨床常見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術為其常用術式，但垂體腺瘤病變位置較深，術中蝶竇的打開需經(jīng)過各種黏膜組織，易損傷垂體組織功能，手術難度較大[8-9]。有研究認為，經(jīng)鼻腔蝶竇標準化操作方式的合理選擇，可有效增強手術優(yōu)越性的發(fā)揮[10]。顯微鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術可為術者提供三維視野，增大手術視野，減少視神經(jīng)黏膜損傷，具有良好的立體感，但其所使用的“管狀”視野，往往存在深部照明差的特點，對其深部組織存在盲區(qū)，易導致腫瘤殘留，影響手術效果[11]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路可利用鏡頭魚眼效應直視瘤腔，進行多角度觀察，增加腫瘤全切率，將其用于GH 型垂體腺瘤可能會彌補顯微鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路的不足。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術中出血量更少，腫瘤切除程度更高（P<0.05），提示采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路可有效切除腫瘤，降低術中出血量?？紤]是因為，術中血流過大可影響手術視野[12]。顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路中所使用的顯微鏡是一種管狀視野，其在蝶鞍區(qū)常存在光線不足，導致術者難以辨認其正常組織與腫瘤組織，易損傷腔內(nèi)組織，造成出血，影響視野暴露，導致腫瘤組織殘留[13]。而神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路術中采用30°鏡，可直達顱前窩底各小溝，縮小術野盲區(qū)，以明確鞍內(nèi)硬膜各組織結構，防止供血動脈損傷，減少術中出血，使其術野全面成角，增加術區(qū)照明，以幫助術者進行細微操作，從而最大限度地切除腫瘤，提高腫瘤全切除率[14]。此外，本研究中神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術時間方面無明顯差異（P>0.05），考慮是因為，顯微鏡采用的三維成像具有較強的空間立體效果，而神經(jīng)內(nèi)鏡可通過內(nèi)鏡鏡頭角度轉換及吸引器寬度評估立體尺寸，二者均可增強手術深度，清晰辨認頸內(nèi)動脈解剖標志，明確術中蝶竇開口，以進行精確操作，故不延長手術時間。

有研究顯示，GH 型垂體腺瘤解剖結構復雜且不含有假包膜，其腫瘤多與鞍膈粘連緊密，一旦切除將增加腦脊液漏、鼻出血的發(fā)生[15]。本研究中，神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路在并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異（P>0.05）?？紤]是因為，顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路主要利用鼻道擴張器提供開放通道，其所采用的三維重建技術可對其鞍底及鞍內(nèi)結構進行有效探析，期間可對其腫瘤“假包膜”及蛛網(wǎng)膜分界進行準確辨認，有效避免因鞍膈破壞而導致的蛛網(wǎng)膜損傷，從而減少鼻出血的發(fā)生。而神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路主要利用自然腔道進行手術，無需切除鼻中隔，可有效避免鼻結構缺損，防止鼻出血，且由于術中患者蛛網(wǎng)膜處于開放狀態(tài)，鼻中隔的保留可避免因過早觸鞍膈而引起的鞍膈早塌，減少腦脊液漏發(fā)生的風險[16]。故二者均不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

垂體瘤患者常伴有激素異常狀態(tài)，垂體作為人體重要內(nèi)分泌器官，可通過對機體下丘腦進行刺激以促進ACTH、GH 分泌，且垂體腫瘤具有侵襲性，其瘤體可不斷生長侵蝕海綿竇，以對其垂體周圍組織造成壓迫，損傷視覺神經(jīng)束，導致視力障礙。此外MD 可用于反映視平均敏感度下降程度，其水平越高，視平均敏感度越低，PSD 可反映局部視野缺損，值越大，表示視野的形狀越不規(guī)則，VFI 則用于反映總體視力功能，值越低，視力缺損越嚴重。而術中視力的缺損與垂體激素異常分泌相關，術中腫瘤的切除可抑制激素分泌，有效防止因術后垂體激素異常增多而影響術后視力的恢復[17]。本研究中，神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路在視覺功能、激素水平方面無顯著差異（P>0.05）?？紤]是因為，顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路以顯微鏡作為手術媒介，其所形成的三維立體圖像可有效避免術中迷路偏差，減少神經(jīng)損傷，且在神經(jīng)導航輔助下，該方法可快速定位蝶竇開口，減少蝶區(qū)黏膜損傷，有效避免因垂體腫瘤壓迫視神經(jīng)而造成的視覺障礙。而神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路具有高強度照明系統(tǒng)，其手術所需操作空間相對較小，期間無需將骨性鼻縱隔切除，便可直接進入蝶竇對其垂體瘤腫瘤組織進行徹底切除，以使其激素恢復至正常狀態(tài)，有效避免視神經(jīng)正常結構損傷。故二者皆不影響視覺功能及激素水平恢復。但既往研究關于兩種手術方式對視覺功能的影響存在一定爭議[18]。譚寶東等[19]認為，神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇兩種入路對視神經(jīng)區(qū)損傷較小，不會對患者正常視覺功能造成影響。另有研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術操作簡單，術區(qū)視野開闊，在避免視神經(jīng)損傷方面更明顯[20]。出現(xiàn)該情況的原因可能在于各研究樣本量及隨訪時間存在一定差異，因此神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇兩種入路對視覺功能的影響仍需進一步驗證。

綜上所述，相較于顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路治療GH 型垂體腺瘤患者，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路更能有效切除腫瘤，控制術中出血量，且不影響手術時間、視覺功能、激素水平及并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)鼻腔蝶竇入路是一種鼻腔手術，可影響嗅覺功能，而本研究未對其進行研究，且本研究樣本量較少，隨訪時間較短，其可能存在一定偏倚性，下一步研究將在擴大樣本量、延長隨訪時間的基礎上進行多中心研究，進一步驗證神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路治療GH 型垂體腺瘤患者的應用價值。