周峻林 劉鴻宇 吳劍芹 陳林 盧明海

肺炎作為呼吸內(nèi)科常見(jiàn)、多發(fā)疾病，主要因病原菌感染導(dǎo)致，若不及時(shí)治療，病原菌大量繁殖會(huì)引發(fā)氣道、肺泡等炎癥反應(yīng)，損傷肺組織，引發(fā)重癥肺炎[1]。而重癥肺炎患者肺組織病變嚴(yán)重，可能會(huì)影響呼吸功能，導(dǎo)致呼吸衰竭，嚴(yán)重可能會(huì)引發(fā)感染性休克，威脅患者生命安全[2-3]。隨著電子支氣管鏡的發(fā)展，有報(bào)道指出，支氣管鏡不僅可觀察病變情況，還可將藥物直接注入病變組織，清除支氣管內(nèi)分泌物，從而有效控制感染，遏制疾病進(jìn)展[4-5]。鑒于此，本研究旨在觀察電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（BAL）治療重癥肺炎的效果及對(duì)炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月-2021 年10 月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治的76 例重癥肺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎符合文獻(xiàn)[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院治療時(shí)間≥48 h；（3）首次接受BAL治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他急慢性感染性疾病；（2）合并肝腎等其他重要臟器功能異常；（3）伴有其他呼吸道疾病，如哮喘、肺氣腫等；（4）伴有血液系統(tǒng)疾??；（5）合并免疫系統(tǒng)疾??；（6）合并肺癌、胃癌等惡性腫瘤；（7）資料不完整。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組38 例。本項(xiàng)研究獲得患者及家屬同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括抗感染（結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素）、化痰、體液復(fù)蘇、輔助機(jī)械通氣等，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫力等相關(guān)治療。研究組基于常規(guī)治療增加BAL，電子支氣管鏡選用Olympus CV-260SL 型，治療前禁食8 h，且行X 線片、CT 等相關(guān)檢查，明確肺部病變位置；予以2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34020932，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）5 mL 霧化吸入麻醉，經(jīng)鼻置入支氣管鏡，于支氣管鏡觀察下吸引出氣管、支氣管中分泌物，若分泌物黏稠，注入2～5 mL 腎上腺素（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021601，規(guī)格：1 mL︰1 mg）與37 ℃ 0.9%生理鹽水10 mL 稀釋后吸出；將支氣管鏡頂端楔入肺病變段，再用2%利多卡因1～2 mL 霧化吸入麻醉，然后灌注0.9%生理鹽水灌洗20～30 mL（灌注前將其溫度加熱至37 ℃左右），沖洗30 s 左右吸出（吸引負(fù)壓為6.6～13.3 kPa），重復(fù)灌洗2～3 次，待灌洗液顏色清亮?xí)r結(jié)束灌洗，注意吸出灌洗液總量應(yīng)>灌洗液總量70%；最后注入敏感的抗生素20 mL，等待15 min 左右吸出，BAL 治療1、2 次/周。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組療效。治療7 d 后參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，顯效：發(fā)紺、咳嗽等癥狀改善，血氧分壓（PaO2）升高≥3.99 kPa，二氧化碳分壓（PaCO2）下降≥3.99 kPa；有效：發(fā)紺、咳嗽等癥狀好轉(zhuǎn)，3.99 kPa>PaO2升高≥1.33 kPa，3.99 kPa>PaCO2下降≥1.33 kPa；無(wú)效：發(fā)紺、咳嗽等癥狀未改善或加重，PaO2升高<1.33 kPa，PaCO2下降<1.33 kPa[6]。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組炎癥因子水平。分別在治療前、治療7 d 采集患者空腹肘靜脈血4 mL，以4 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為10 cm，采集血清用放射免疫分析法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平。（3）比較兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)。分別在治療前、治療7 d，采用呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)儀測(cè)定兩組肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、氣道阻力（RAW）、呼吸做功量（WOB）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男26 例，女12 例；年齡24～94 歲，平均（59.23±4.74）歲；體重指數(shù)（BMI）17.2～24.8 kg/m2，平均（21.02±1.04）kg/m2；PaO25.24～9.39 kPa，平均（6.96±1.05）kPa；PaCO28.24～11.69 kPa，平均（7.58±1.12）kPa。研究組男24 例，女14 例；年齡31～89 歲，平均（60.05±4.76）歲；BMI 17.0～24.9 kg/m2，平均（21.04±1.02）kg/m2；PaO25.05～10.05 kPa，平均（7.05±1.10）kPa；PaCO28.33～11.98 kPa，平均（7.87±1.21）kPa。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.604，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組TNF-α、CRP、IL-1β 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d，兩組TNF-α、CRP、IL-1β 水平均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

*與治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組Cdyn、RAW、WOB 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d，兩組Cdyn 均高于治療前，RAW、WOB均低于治療前，且研究組Cdyn 高于對(duì)照組，RAW、WOB 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P<0.05。

3 討論

重癥肺炎作為肺炎最嚴(yán)重類型，病情發(fā)展迅速，炎性介質(zhì)大量分泌可能會(huì)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，損傷多臟器，影響患者預(yù)后[7]。目前，臨床治療重癥肺炎主要以抗感染、改善通氣功能為主，通過(guò)抗生素應(yīng)用，加之清除氣道分泌物、輔助通氣等，以改善感染情況，提高通氣功能[8-9]。但研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者氣道內(nèi)聚積的大量炎性分泌物會(huì)影響氣體交換、機(jī)體多屏障組織，導(dǎo)致抗感染治療效果欠佳[10]。

電子支氣管鏡是支氣管、肺疾病早期診斷重要器械，其不僅可觀察病變情況，還可活檢采樣用于病理檢查，指導(dǎo)針對(duì)性治療[11]。BAL 基于支氣管鏡觀察下，反復(fù)灌洗、吸出肺泡內(nèi)分泌物，同時(shí)將相應(yīng)藥物直接注入病變位置，以更好地發(fā)揮藥效，改善通氣功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明重癥肺炎患者采用BAL 治療效果較好，與王鋒等[14]研究結(jié)果一致。究其原因在于，BAL 治療時(shí)通過(guò)吸出肺部與氣道內(nèi)聚積物，可提高肺換氣功能，并將抗生素注入病變肺組織處，更利于抗生素發(fā)揮藥效，從而提高治療效果。TNF-α、CRP、IL-1β 作為機(jī)體炎癥反應(yīng)常用標(biāo)志物，其水平提高不僅提示炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，還可能會(huì)直接參與炎癥反應(yīng)，促進(jìn)其他炎性介質(zhì)釋放，加重炎癥反應(yīng)程度[15-16]。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，研究組治療7 d 的TNF-α、CRP、IL-1β 水平更低（P<0.05），說(shuō)明重癥肺炎患者采用BAL 治療更利于降低炎癥因子水平。分析原因，BAL 治療時(shí)通過(guò)稀釋痰液，可提高吸痰效果，且反復(fù)灌洗、吸引支氣管及肺內(nèi)分泌物，可清除堵塞氣道的炎性痰液，同時(shí)抗生素直接注入肺組織，可提高有效藥物濃度，從而更利于控制炎癥，降低炎癥因子水平[17-18]。呼吸力學(xué)參數(shù)可有效反映肺炎患者病情程度變化，常見(jiàn)指標(biāo)包括Cdyn、RAW、WOB，其中Cdyn、RAW 可評(píng)估肺部病情的恢復(fù)情況及機(jī)械通氣效果；WOB 是呼吸肌克服阻力維持通氣量所做的功，正常狀態(tài)下，呼吸做功占人體全身5%的氧氣耗量，若出現(xiàn)疾病，呼吸做功顯著增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，研究組治療7 d 的Cdyn 較高，RAW、WOB 均較低，說(shuō)明BAL 治療對(duì)改善重癥肺炎患者呼吸力學(xué)有積極意義。分析原因在于，BAL治療可清除下支氣管內(nèi)分泌物，吸出深部濃痰，精準(zhǔn)治療，且先降低痰液黏稠度再吸出，可減輕對(duì)局部黏膜刺激，提高咳嗽反射，促進(jìn)痰液排出，從而可提高肺通氣能力，改善呼吸力學(xué)[19-20]。但本研究并未觀察重癥肺炎患者預(yù)后情況，研究存有局限，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，重癥肺炎患者采用BAL 治療效果較好，可下調(diào)炎癥因子水平，提高呼吸力學(xué)。