宋葉華 牛建平 彭瑞強(qiáng) 李妙端 余珍珍
臨床上急性大腦中動(dòng)脈閉塞(middle cerebral artery occlusion,MCAO)發(fā)病迅速,其有效且唯一的治療策略即行溶栓治療;但在我國(guó)該類患者中僅1.9%在溶栓時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)診治,絕大多數(shù)患者因錯(cuò)過了溶栓時(shí)間窗使得病情進(jìn)展并加重[1]。因此該類患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損(progresssive motor deficit,PMD)而導(dǎo)致極高的致殘率,對(duì)患者生活質(zhì)量及預(yù)后造成極其嚴(yán)重影響[2]。急性MCAO 后PMD 有著復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制,可涉及運(yùn)動(dòng)纖維通路受損、低血流灌注等途徑,如能及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致PMD可能的危險(xiǎn)因素,便可及早實(shí)施干預(yù)以阻止或減輕PMD 的發(fā)生。此次研究對(duì)2018 年2 月-2020 年11 月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的急性MCAO患者106 例資料進(jìn)行回顧分析,均在溶栓時(shí)間窗外(發(fā)病6~24 h),以期分析影響該類患者發(fā)生PMD的相關(guān)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一 般資料 選擇2018 年2 月-2020 年11 月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的106 例急性MCAO患者,男57 例,女49 例;年齡33~75 歲,平均(57.5±10.7)歲;發(fā)病至入院時(shí)間7~19 h,平均(9.8±2.2)h;吸煙51 例,飲酒53 例,高血壓79 例,缺血性心臟病34 例,高脂血癥78 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)18 歲≤年齡≤80 歲;(2)急性MCAO 符合文獻(xiàn)[3]相關(guān)指南中診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)經(jīng)顱CT 血管成像或磁共振血管成像證實(shí)大腦中動(dòng)脈M1 段或M2 段發(fā)生閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有腦卒中史并遺留運(yùn)動(dòng)功能缺損,改良Rankin 量表評(píng)分≥2 分;(2)除大腦中動(dòng)脈外伴有其他顱內(nèi)大動(dòng)脈如大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈以及頸總動(dòng)脈等閉塞或狹窄度>30%;(3)合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等系統(tǒng)疾?。唬?)癡呆及失訪。本研究經(jīng)廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。PMD 指患者入院5 d 內(nèi)出現(xiàn)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分增高>2 分且持續(xù)24 h 以上。以是否發(fā)生PMD 將106 例急性MCAO患者分為PMD 組與非PMD 組。
1.2 方法 所有患者均按照文獻(xiàn)[3]相關(guān)指南中要求給予治療,主要給予抗血小板聚集、降脂、抗凝、改善血液循環(huán)等藥物治療及實(shí)施血管內(nèi)介入治療方案。
1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 檢測(cè)患者入院時(shí)的隨機(jī)血糖、血脂指標(biāo);影像資料記錄梗死部位(放射冠區(qū)與非放射冠區(qū))、梗死模式(內(nèi)分水嶺與非內(nèi)分水嶺)。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)評(píng)估側(cè)支循環(huán)通路,(1)前交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放判定:①病變同側(cè)的大腦前動(dòng)脈血流方向反向,方向同大腦中動(dòng)脈,頻譜形態(tài)呈低平圓鈍;②病變對(duì)側(cè)的大腦前動(dòng)脈血流速度增高,頻譜形態(tài)相對(duì)正常;③按壓病變對(duì)側(cè)的頸總動(dòng)脈后,同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流、大腦前動(dòng)脈反向血流的速度均降低。如無(wú)上述特點(diǎn)則判定前交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開放不良。(2)后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放判定:①病變同側(cè)的大腦后動(dòng)脈P1 段血流速度加快,頻譜形態(tài)相對(duì)正常;②基底動(dòng)脈的血流速度加快明顯,頻譜形態(tài)相對(duì)正常;③雙側(cè)椎動(dòng)脈的血流速度加快,頻譜形態(tài)相對(duì)正常。如無(wú)上述特點(diǎn)則判定后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路開放不良。統(tǒng)計(jì)發(fā)病14 d 時(shí)梗死后PH2 型出血轉(zhuǎn)化情況:PH2型出血轉(zhuǎn)化指腦梗后血腫面積>30%梗死面積,同時(shí)伴有遠(yuǎn)離梗死區(qū)域出血或具有占位效應(yīng)出血。預(yù)后評(píng)價(jià):發(fā)病后3 個(gè)月應(yīng)用改良Rankin 量表對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià),完全無(wú)癥狀計(jì)為0 分,輕微癥狀計(jì)為1 分,輕度殘疾計(jì)為2 分,中度殘疾計(jì)為3 分,重度殘疾計(jì)為4 分,嚴(yán)重殘疾計(jì)為5 分,死亡計(jì)為6 分,評(píng)分0~2 分判定預(yù)后良好,3~6 分判定預(yù)后不良。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床資料與預(yù)后比較 急性MCAO 患者106 例中,44 例(41.5%)發(fā)生PMD,另62 例(58.5%)未發(fā)生PMD。兩組入院時(shí)隨機(jī)血糖、梗死部位、梗死模式、側(cè)支循環(huán)通路開放不良、PH2 型出血轉(zhuǎn)化比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組其他指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組臨床資料與預(yù)后比較
表1 (續(xù))
表1 (續(xù))
表1 (續(xù))
2.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 將兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,將PMD 作為應(yīng)變量,進(jìn)行賦值,梗死部位為X1:非放射冠區(qū)=0,放射冠區(qū)=1;梗死模式為X2:非內(nèi)分水嶺=0,內(nèi)分水嶺=1;PH2型出血轉(zhuǎn)化為X3:無(wú)=0,有=1;側(cè)支循環(huán)通路開放不良為X4:無(wú)=0,有=1;PMD 為Y:無(wú)=0,有=1。經(jīng)多因素logistic 回歸分析顯示,放射冠區(qū)梗死部位、內(nèi)分水嶺梗死、PH2 型出血轉(zhuǎn)化、側(cè)支循環(huán)通路開放不良均是影響PMD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。
表2 PMD發(fā)生的多因素logistic回歸分析
急性MCAO 患者如溶栓時(shí)間窗已經(jīng)錯(cuò)失,則短期內(nèi)閉塞的血管就不能再通,由大腦中動(dòng)脈供血的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)因缺血可導(dǎo)致患者相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能急速惡化,致殘率、致死率明顯升高[4-5]。作為頸內(nèi)動(dòng)脈最大分支,大腦中動(dòng)脈所支配的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)域范圍廣,其所包含的放射冠區(qū)域成為中樞紐帶連接大腦皮層及內(nèi)囊,大量傳導(dǎo)纖維由腦皮層經(jīng)放射冠再經(jīng)內(nèi)囊再下傳;當(dāng)發(fā)生急性MCAO后可導(dǎo)致放射冠區(qū)出現(xiàn)缺血性梗死,由此引發(fā)運(yùn)動(dòng)供能區(qū)的纖維發(fā)生傳導(dǎo)功能障礙[6-7]。目前臨床上針對(duì)急性進(jìn)展性卒中患者做影像資料評(píng)估已成為預(yù)測(cè)神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重度有效的手段,以顱CT 或MRI 了解放射冠形態(tài)特征及病灶大小,可在疾病早期對(duì)病情進(jìn)行預(yù)測(cè)[8-9]。本研究結(jié)果提示,PMD 組放射冠區(qū)梗死比例較非PMD 組明顯增多(P<0.05),再經(jīng)多因素logistic 分析提示,放射冠區(qū)梗死部位是影響PMD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。提示梗死部位在放射冠區(qū)時(shí)該類患者病情過程可能發(fā)生PMD,該機(jī)制可能是因梗死后嚴(yán)重?fù)p傷了錐體束的緣故。故臨床上以急性MCAO患者影像學(xué)資料判斷放射冠區(qū)的梗死灶可對(duì)病情進(jìn)展提前預(yù)判,及早采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)以減輕癥狀,可為防治PMD 提供幫助。預(yù)測(cè)急性缺血性卒中患者病情進(jìn)展除了梗死部位以外,梗死模式也是另一重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出,發(fā)生急性MCAO 后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)隨之出現(xiàn)異常,其中內(nèi)分水嶺區(qū)域呈缺血低灌注狀態(tài),故該區(qū)域清除微血栓能力亦明顯降低[10-12]。內(nèi)分水嶺梗死作為有意義梗死模式,致使腦組織缺血低灌注狀態(tài)持續(xù)存在且灌注量不斷降低,運(yùn)動(dòng)區(qū)細(xì)胞因缺血缺氧而發(fā)生變性、死亡,進(jìn)一步損傷運(yùn)動(dòng)功能區(qū)纖維傳導(dǎo)并使運(yùn)動(dòng)功能亦加速進(jìn)展惡化。本研究結(jié)果提示,PMD 組內(nèi)分水嶺梗死比例較非PMD 組明顯增多(P<0.05),同時(shí)經(jīng)多因素logistic 分析提示,內(nèi)分水嶺梗死也是影響PMD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這也再次提示如影像學(xué)資料判定梗死模式為內(nèi)分水嶺梗死,則急性MCAO 患者病情進(jìn)展以致發(fā)生PMD 危險(xiǎn)性較高。
文獻(xiàn)[13-15]結(jié)果證實(shí),急性MCAO 患者中內(nèi)分水嶺梗死是因大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支的交界區(qū)域缺血所致,該區(qū)域常出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)通路代償不良。急性缺血性卒中發(fā)生后機(jī)體代償性建立有效側(cè)支循環(huán),可使得顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)得到顯著改善,以保護(hù)梗死灶缺血半暗帶區(qū)的組織細(xì)胞并減輕相關(guān)功能損害程度。本研究結(jié)果顯示,PMD 組的側(cè)支循環(huán)通路開放不良較非PMD 的組明顯增多(P<0.05),可見側(cè)支循環(huán)通路開放不良亦對(duì)運(yùn)動(dòng)功能損傷的加重有明顯影響,經(jīng)多因素logistic 分析顯示其也是影響PMD 的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。另有研究結(jié)論認(rèn)為,顱內(nèi)大血管發(fā)生急性閉塞后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)加速變化、腦組織細(xì)胞水腫、腦血管壁的通透性升高以及側(cè)支循環(huán)通路代償不良等,這些因素均能引發(fā)卒中后的出血轉(zhuǎn)化,出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為5%~30%[16-17]。而Alshoabi 等[18]研究也證實(shí),急性缺血性卒中患者如發(fā)生出血轉(zhuǎn)化能夠加重神經(jīng)功能的缺損程度。本研究結(jié)果也顯示,PMD 組患者PH2 型出血轉(zhuǎn)化率較非PMD 組明顯增多(P<0.05),經(jīng)多因素logistic分析提示,PH2 型出血轉(zhuǎn)化也可作為影響PMD 的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。故針對(duì)急性MCAO 患者盡早發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)PH2 型出血轉(zhuǎn)化也是防治PMD 一個(gè)有效途徑。國(guó)內(nèi)有研究結(jié)論提示糖尿病也是導(dǎo)致卒中患者病情進(jìn)展一個(gè)危險(xiǎn)因素[19-21]。血糖濃度的增加能增大血黏度、損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)動(dòng)脈硬化,引發(fā)血循環(huán)功能障礙致使患者神經(jīng)功能缺損程度加重。本研究結(jié)果提示,PMD 組入院時(shí)隨機(jī)血糖較非PMD 組升高(P<0.05),可見急性MCAO患者入院時(shí)隨機(jī)血糖與PMD 有一定程度的相關(guān)性,但經(jīng)多因素logistic 分析入院時(shí)隨機(jī)血糖并非影響PMD 的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。筆者推測(cè)可能原因是在發(fā)生急性MCAO 后,患者的腦細(xì)胞出現(xiàn)一過性缺血引起機(jī)體血糖應(yīng)激性增加,入院時(shí)隨機(jī)血糖僅反映出患者應(yīng)激狀態(tài)血糖情況而非患者正常狀態(tài)下血糖情況,故入院時(shí)隨機(jī)血糖并非影響PMD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
綜上所述,急性MCAO 患者的放射冠區(qū)梗死、內(nèi)分水嶺梗死、發(fā)生PH2 型出血轉(zhuǎn)化以及側(cè)支循環(huán)通路開放不良等情況在溶栓時(shí)間窗外能明顯影響PMD 的發(fā)生。及早發(fā)現(xiàn)影響PMD 相關(guān)危險(xiǎn)因素,在全面評(píng)估患者病情基礎(chǔ)上積極實(shí)施干預(yù)方案,可有效降低急性MCAO 患者運(yùn)動(dòng)功能損傷。