謝京茂，易 波

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院胃腸二科，長(zhǎng)沙 410013

直腸癌在我國的發(fā)病率逐年升高，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）為其主要手術(shù)方式。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，具有3D 視覺、外科醫(yī)師操縱的攝像系統(tǒng)和多自由度的機(jī)器人儀器盆腔解剖后直腸系膜完整性提高，并降低了術(shù)后并發(fā)癥［1-3］。隨著國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的研發(fā)、改進(jìn)，本中心首次將國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人“妙手”系統(tǒng)（MicroHand S）應(yīng)用于臨床。本研究以傳統(tǒng)腹腔鏡TME 手術(shù)為參照，分析并比較達(dá)芬奇和妙手S 機(jī)器人輔助TME 手術(shù)的短期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在本院接受診治的132 例直腸癌患者?；颊呔邮躎ME，其中接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)45 例（達(dá)芬奇組）、妙手S 機(jī)器人手術(shù)43 例（妙手S 組）和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)44 例（腹腔鏡組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≤3 級(jí)；（3）經(jīng)電子結(jié)腸鏡活檢確診為直腸癌；（4）術(shù)前進(jìn)行直腸MRI 和全腹部、骨盆和胸部CT 掃描以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)前臨床TNM 分期為cT1～3NXM0；（6）未合并其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)；（2）同步或異時(shí)性多原發(fā)直腸癌；（3）存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）廣泛腹腔內(nèi)手術(shù)史；（5）腫瘤廣泛侵犯鄰近器官；（6）存在嚴(yán)重的心肺疾病?；颊叩暮Y選流程見圖1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（NCT02752698）；患者均簽署知情同意書。

圖1 患者入選流程

1.2 手術(shù)方法 患者知曉各技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)后，自主選擇達(dá)芬奇、妙手和腹腔鏡TME。所有手術(shù)均由同一位術(shù)者完成。機(jī)器人手術(shù)中，所有直腸系膜解剖和血管蒂解剖均使用達(dá)芬奇或妙手S 機(jī)器人完成。達(dá)芬奇和妙手S 機(jī)器人手術(shù)包括5 個(gè)步驟。（1）主要血管解剖和斷開；（2）乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸內(nèi)側(cè)至外側(cè)松動(dòng)：解剖延伸至胰腺下緣，外側(cè)沿Gerota 筋膜向下延伸至腰大肌、輸尿管，穿過髂血管；（3）脾曲松動(dòng)：為了實(shí)現(xiàn)無張力吻合，使用常規(guī)方法使脾曲松動(dòng)；（4）直腸解剖和分割：首先以橢圓形模式解剖直腸后部區(qū)域，繼續(xù)橫向向右，然后向左，最后到達(dá)直腸的前部區(qū)域；（5）標(biāo)本提取和吻合：擴(kuò)大右側(cè)機(jī)械臂孔切口4～5 cm，取出直腸標(biāo)本，對(duì)部分患者行保護(hù)性回腸造口術(shù)。腹腔鏡TME 按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)程序操作。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、失血量、手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后功能恢復(fù)情況。術(shù)前和術(shù)后 1、3、6 和12 個(gè)月，采用國際前列腺癥狀評(píng)分 (internet protocol solution showcase, IPSS)、國際勃起功能指數(shù)（international index of erectile function，IIEF）和女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）評(píng)估患者術(shù)后排尿及性功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 SPSS 14.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)、單因素方差分析或Fisher 確切概率法。計(jì)量資料以x± s 表示，兩組間比較使用t 檢驗(yàn)，多重比較采用Tukey-Kramer 法。隨訪情況采用縱向回歸分析方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 結(jié)果（表1）顯示：達(dá)芬奇組、妙手S 組、腹腔鏡組兩兩組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA 分級(jí)、臨床分期及腫瘤距肛門邊緣距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；達(dá)芬奇組、妙手S 組手術(shù)類型與腹腔鏡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3 組基線資料比較

2.2 手術(shù)和腸道恢復(fù)情況 結(jié)果（表2）顯示：與腹腔鏡組相比，達(dá)芬奇組和妙手S 組術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多（P＜0.05）。兩機(jī)器人組患者術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均早于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩機(jī)器人組間術(shù)中相關(guān)情況及術(shù)后腸道恢復(fù)情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 結(jié)果（表2）顯示：兩機(jī)器人組Clavien-Dindo Ⅲa 級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組（P＜0.05）；兩機(jī)器人組并發(fā)生癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 3 組手術(shù)及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

2.4 排尿和性功能 3 組兩兩間術(shù)前IPSS、IIEF及FSFI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。結(jié)果（圖2）顯示：3 組術(shù)后1 個(gè)月時(shí)IPSS 評(píng)分均明顯升高，后兩機(jī)器人組下降，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)均與腹腔鏡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，3 組IPSS 均恢復(fù)至術(shù)前基線水平。3 組術(shù)后1 個(gè)月時(shí)IIEF 評(píng)分均下降，后逐漸改善，兩機(jī)器人組恢復(fù)快于腹腔鏡組；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩機(jī)器人組IIEF評(píng)分高于腹腔鏡組（P＜0.005）；12 個(gè)月時(shí)，3 組IIEF 評(píng)分均恢復(fù)至術(shù)前水平。3 組術(shù)后1 個(gè)月時(shí)FSFI 評(píng)分下降，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)均恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩機(jī)器人組FSFI 評(píng)分均低于腹腔鏡組（P＜0.05）。兩機(jī)器人組間術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個(gè)月排尿和性功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 3 組術(shù)后排尿和性功能隨訪情況比較

3 討 論

機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展有效提高了直腸癌患者的手術(shù)效果。機(jī)器人具有三維立體視野，在狹小的空間內(nèi)也能進(jìn)行精細(xì)操作，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更加靈活，可以更好地保護(hù)神經(jīng)和血管等組織，患者術(shù)后恢復(fù)快、愈合好。本研究比較了妙手S 與達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)輔助TME 的短期療效，并與腹腔鏡下TME 進(jìn)行比較。

本研究中，兩機(jī)器人組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組（P＜0.05），可能與機(jī)器人技術(shù)學(xué)習(xí)曲線、術(shù)前準(zhǔn)備開機(jī)時(shí)間、術(shù)前設(shè)置時(shí)間較長(zhǎng)及術(shù)中緩慢移動(dòng)和更換器械等因素有關(guān)。有研究［3］顯示妙手S 機(jī)器人手術(shù)平均設(shè)置時(shí)間長(zhǎng)于達(dá)芬奇手術(shù)（P=0.044），可能與妙手S 機(jī)器人組裝程序較達(dá)芬奇機(jī)器人復(fù)雜有關(guān)：妙手S 手術(shù)系統(tǒng)每個(gè)從臂末端都有不同的變換接口設(shè)計(jì)［3］。隨著術(shù)者及助手妙手S 手術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)縮短。

本研究中，3 組間年齡、性別、BMI、ASA 評(píng)分、腫瘤分期、新輔助化療比例和腫瘤位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，兩機(jī)器人組術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡組，可能得益于機(jī)器人手術(shù)的3D 視覺和多自由度，這有助于減少直腸系膜和盆腔筋膜之間的初級(jí)血管損傷［4-5］。本研究中，兩機(jī)器人組嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo Ⅲb 級(jí)和Ⅳ級(jí)）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅲa 級(jí)發(fā)生率低于腹腔鏡組。Park 等［6］的一項(xiàng)病例匹配研究（n=82）研究顯示，達(dá)芬奇TME 術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為 29.3%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%。Jayne 等［7］發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡TME 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為9.9%，達(dá)芬奇TME 術(shù)后為12.2%。本研究中兩機(jī)器人組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與上述研究相當(dāng)，證實(shí)機(jī)器人TME 的安全性較高。

本研究中，兩組機(jī)器人術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目均多于腹腔鏡組（P＜0.05）。淋巴結(jié)清掃對(duì)直腸癌患者的預(yù)后非常重要，可降低直腸癌患者局部復(fù)發(fā)率［8］。達(dá)芬奇機(jī)器人憑借其獨(dú)特的3D 視覺效果及可自由旋轉(zhuǎn)的手術(shù)器械，能更好地進(jìn)行微細(xì)操作，提高組織分離精確性，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量。此外，兩機(jī)器人組DRM 和CRM 陽性率相似，且與腹腔鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人手術(shù)的精確手術(shù)視野和儀器有利于直腸系膜的暴露和切除，同時(shí)，術(shù)者有豐富腹腔鏡TME 經(jīng)驗(yàn)，而機(jī)器人TME與腹腔鏡TME 的手術(shù)環(huán)境和方式相似，因此能保證有效的病理學(xué)結(jié)果。

本研究中，3 組術(shù)前排尿功能和性功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后12 個(gè)月的隨訪期間，妙手S及達(dá)芬奇機(jī)器人組患者的泌尿和性功能恢復(fù)更快，分別在3 和6 個(gè)月時(shí)與腹腔鏡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩機(jī)器人組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。泌尿生殖功能由上腹下神經(jīng)叢和下腹神經(jīng)支配，在TME手術(shù)中，這些神經(jīng)在腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎和直腸系膜解剖過程中易受到損傷［9-11］。機(jī)器人的3D 放大視圖有助于術(shù)者區(qū)分神經(jīng)叢，靈巧的器械有助于術(shù)者對(duì)多層筋膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行適度穩(wěn)定的牽引和反牽引，因此能確保骨盆解剖沿準(zhǔn)確的筋膜平面進(jìn)行。而腹腔鏡鉗由于其大而鋒利的齒狀結(jié)構(gòu)，在夾緊過程中可導(dǎo)致較大的軟組織變形，增加神經(jīng)損傷。

綜上所述，本研究表明，與腹腔鏡TME 相比，達(dá)芬奇機(jī)器人與妙手S 機(jī)器人TME 術(shù)中出血量更少、淋巴結(jié)清掃更多、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后排尿功能和性功能恢復(fù)更快，而兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)機(jī)器人手術(shù)的有效性和安全性。但是，由于機(jī)器人手術(shù)成本較高，很難進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，且本研究為回顧性設(shè)計(jì)，缺乏遠(yuǎn)期療效及總生存、無復(fù)發(fā)生存、局部無復(fù)發(fā)生存分析數(shù)據(jù)。未來需要進(jìn)行大規(guī)模、更長(zhǎng)隨訪期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以提供更準(zhǔn)確的證據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。