何冰沁，凌軼群，丁慧萍，錢 泳，汪 瓊，吳 焱 ，徐柳青，倪天浩

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200032

直腸癌是目前我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國男女性常見腫瘤中均居前五［1］。大樣本多中心調(diào)查研究［2］顯示，直腸癌術(shù)后患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)39.3%，術(shù)后放療是重要的危險因素。然而，術(shù)后放療是直腸癌患者不可缺少的治療手段。而營養(yǎng)不良會對惡性腫瘤患者放療療效和反應(yīng)造成不良影響，包括降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應(yīng)、降低放療耐受性，延長患者總住院時間，從而影響患者生存質(zhì)量［3］。

營養(yǎng)干預(yù)可對患者的進(jìn)一步治療產(chǎn)生積極作用，但目前仍有近半數(shù)患者（尤其是門診放療患者）未得到積極的營養(yǎng)干預(yù)［4］。目前有關(guān)直腸癌患者術(shù)后放療期間營養(yǎng)管理的研究較少。因此，本研究通過連續(xù)動態(tài)評估直腸癌患者放療期間營養(yǎng)狀態(tài)及機體組成成分的變化，分析影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)機體成分因素，以期為臨床保證放療順利完成，提高患者生存質(zhì)量及延長其生存時間提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2019 年3 月至2020年3 月在我院放療科門診接受直腸癌術(shù)后放療的患者60 例，其中男性44 例、女性16 例，年齡36～75 歲，平均（59.62±5.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷明確為直腸腺癌，已行直腸癌根治手術(shù)，符合直腸癌術(shù)后根治放療標(biāo)準(zhǔn)；（2）計劃行標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌術(shù)后放療；（3）年齡18～75 歲，認(rèn)知正常，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)代謝疾病、內(nèi)分泌性疾?。唬?）合并其他惡性腫瘤。本研究通過本院倫理委員會審批（1906203-14）。

1.2 觀察指標(biāo)和評估方法 患者在放療開始前1 d，放療開始后 1 周、2 周及 3 周進(jìn)行體成分、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）測定和營養(yǎng)風(fēng) 險 篩 查 量 表（nutritional risk screening, NRS）2002 評分。受檢者在測量前排空大小便，確保前3 h 未進(jìn)食、未大量飲水、未行體育活動，恒溫環(huán)境中至少適應(yīng)10 min；取出攜帶的金屬制品，保持臥位或坐位，赤足通過手和腳上的8 個觸碰式電極進(jìn)行測量。每日檢查時間固定，衣物和測量姿勢保持一致。所有患者的測定均由同一營養(yǎng)師完成。

采用多頻生物電阻抗分析儀InBody S10 (韓國Biospace 公司)測量機體總含水量 （total body water, TBW），蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)含量，機體脂肪含量（body fat mass，BFM），機體骨骼肌含量（skeletal muscle mass, SMM）。計算直腸癌患者不同時間點的BMI。NRS2002 項目包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況和年齡（年齡≥70 歲者加1 分），總分0～7分；NRS2002 評分＞3 分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s 表示，組間比較采用配對t 檢驗。采用線性回歸分析不同時間點各體成分與BMI、NRS2002 評分的相關(guān)性，檢驗水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 直腸癌術(shù)后患者放療期間營養(yǎng)狀況及機體成分變化 結(jié)果（表1）顯示：放療期間，患者的TBW、蛋白質(zhì)、BFM、SMM 均逐漸下降，放療第2、3 周時與放療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；放療期間礦物質(zhì)含量變化不明顯。放療期間，BMI 逐漸下降，第2、3 周時與放療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。放療前有31.7%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，放療過程中有36.7%～51.7%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，隨著放療進(jìn)行，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例逐漸升高（趨勢檢驗，P=0.01）。

表1 直腸癌患者術(shù)后放療期間營養(yǎng)狀況變化情況

2.2 直腸癌患者BMI 與機體各成分之間的相關(guān)性 結(jié)果（表2）顯示：直腸癌患者放療期間BMI與SMM 的相關(guān)性最明顯（r＞0.9, P＜0.001），與TBW 相關(guān)性較為明顯（r 值為 0.654～0.896,P＜0.001），與礦物質(zhì)含量相關(guān)性差。

表2 直腸癌患者放療期間機體組成成分與BMI 相關(guān)性

2.3 直腸癌患者NRS2002 評分與機體各成分之間的相關(guān)性 結(jié)果（表3）顯示：直腸癌患者放療期間，NRS2002 評分與SMM 的相關(guān)性最明顯（r 值為－0.769～－0.621, P＜0.05），與其他成分相關(guān)性均差，與礦物質(zhì)的相關(guān)性最差。

表3 直腸癌患者放療期間NRS2002 評分與機體組成成分相關(guān)性

3 討 論

營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響直腸癌患者的預(yù)后。臨床研究［6］發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致直腸癌患者放療后感染及器官功能障礙發(fā)生率升高，營養(yǎng)不良患者放療過程中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險遠(yuǎn)大于營養(yǎng)狀況良好者。因此，對放療期間直腸癌患者進(jìn)行積極營養(yǎng)干預(yù)具有重要的臨床意義。

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［7］指出，在診斷營養(yǎng)不良前，需先使用有效風(fēng)險篩查工具明確患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。BMI 是評估腫瘤患者營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，小于18.5 kg/m2提示患者可能存在營養(yǎng)不良［8］。但BMI 不能反映全身脂肪組織含量，因此不能準(zhǔn)確反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，特別不適用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估。NRS2002 評分是ESPEN 在2002 年提出的營養(yǎng)篩查工具，適用于各類住院患者。NRS2002 評分適用性好且簡便、易行、無醫(yī)療耗費。

但是，僅用NRS2002 評分評估直腸癌患者營養(yǎng)狀況，并作為干預(yù)依據(jù)顯然不夠。而國外研究［9］發(fā)現(xiàn)，胃腸道癌癥患者的機體成分、飲食攝入或體力活動等變化，會影響腫瘤復(fù)發(fā)和患者總體生存率。因此，有必要對患者機體各組成成分進(jìn)行監(jiān)測。

有研究［10］認(rèn)為，腫瘤患者營養(yǎng)狀況改變以肌肉組織減少為主；另有研究［11］發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者出現(xiàn)中等以上營養(yǎng)不良時，其脂肪與肌肉存在不同程度的消耗，但以體脂肪群的丟失更為明顯。劉寒青等［12］研究發(fā)現(xiàn)，與一般饑餓所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良不同，中度甚至重度營養(yǎng)不良腫瘤患者不僅體質(zhì)量和脂肪群丟失，體細(xì)胞群及肌肉群丟失更明顯，同時伴有細(xì)胞內(nèi)外液及蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等多種組分的丟失。一項國內(nèi)研究［13］證實，胃癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良與其機體蛋白質(zhì)丟失密切相關(guān)。Huillard等［14］在234 例直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)，患者肌肉組織的減少可導(dǎo)致患者術(shù)后感染及住院康復(fù)治療療效降低，進(jìn)而延長住院時間。Gonzalez 等［15］通過Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌肉組織減少是腫瘤患者高死亡率的獨立危險因素，可能早于惡液質(zhì)癥狀出現(xiàn)，提示肌肉組織減少可用于早期預(yù)測患者預(yù)后。歐洲姑息治療協(xié)會［16］建議將肌肉組織減少作為評判腫瘤患者惡液質(zhì)發(fā)生的一項指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后患者放療期間TBW、蛋白質(zhì)、BFM、SMM 均下降，放療第3 周，患者TBW 和SMM 下降最明顯，礦物質(zhì)在放療過程中無明顯變化?；颊叻暖熀笃隗w內(nèi)水分減少可能與直腸部位放療所導(dǎo)致的放射性腹瀉相關(guān)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后患者放療期間BMI 及NRS2002評分與SMM 關(guān)系最密切，與患者TBW、蛋白質(zhì)有一定相關(guān)性，而與礦物質(zhì)相關(guān)性差。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后患者放療期間機體總水量、蛋白質(zhì)含量、脂肪含量、機體骨骼肌含量均逐漸下降，其中機體骨骼肌含量與BMI 及NRS2002 評分的相關(guān)性最大；礦物質(zhì)含量變化不明顯，與BMI 及NRS2002 評分的相關(guān)性差。本研究表明，監(jiān)測機體骨骼肌含量變化對預(yù)測患者營養(yǎng)狀態(tài)具有重要意義，加強針對增加骨骼肌含量的營養(yǎng)管理有利于提高患者放療耐受性，延長生存期，改善長期生存質(zhì)量。本研究為直腸癌術(shù)后患者放療期間營養(yǎng)支持管理提供了依據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。