王婧璞，朱 麗，李晨光，袁 斌，潘聰聰，戴宇翔，陳章煒，陸 浩，吳軼 ，常書福，張 峰,*，錢菊英，葛均波

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

2.國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200032

3.北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院，銅川 727031

冠脈分叉病變占全部經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）病變的15%～20%［1-3］，具有PCI 成功率低、邊支急性閉塞發(fā)生率高［4］及術(shù)后主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event, MACE）發(fā)生率和靶病變血運重建率高等特點［5］。Provisional 策略能避免雙支架技術(shù)相關(guān)的支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓風(fēng)險［6-7］，趨于成為指南和專家共識推薦［8-9］。但是，主支植入支架時常會引起血管嵴和斑塊移位，同時有分支開口血流受限及閉塞風(fēng)險［10-11］。因此，保護分支血流灌注功能是分叉病變介入治療的關(guān)鍵。

拘禁導(dǎo)絲技術(shù)能為補救性處理提供指導(dǎo)，但無法有效預(yù)防分支閉塞［11］。拘禁球囊技術(shù)則提高了分支血流保留的成功率［12-13］，其中主動球囊保護可相對降低分支急性閉塞比例并改善分支血流，但其有效性和安全性尚存爭議。部分學(xué)者［14］認(rèn)為分支球囊主動擴張可能導(dǎo)致分支夾層，造成分支閉塞或供血受累。

血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve, FFR）指導(dǎo)分叉病變治療可顯著改善預(yù)后，減少再次血運重建的發(fā)生［15］。但是，壓力導(dǎo)絲通過分支血管時存在技術(shù)難度，且有分支夾層及血腫形成風(fēng)險，導(dǎo)致FFR 評估拘禁分支功能難以廣泛開展［16］。定量血流分?jǐn)?shù)（quantitative flow ratio, QFR）為基于造影圖像的新型功能學(xué)評價工具，與FFR 具有良好的一致性［17］，可安全、便利地評估分支血管功能狀態(tài)。因此，本研究旨在利用QFR 技術(shù)比較主動拘禁球囊技術(shù)和被動拘禁球囊技術(shù)治療非左主干真性冠脈分叉病變的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2019 年5 月至2020 年5 月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)冠脈造影（coronary angiography, CAG）明確存在冠脈分叉病變并采用拘禁球囊技術(shù)治療的292 例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)Medina 分型定義為假性分叉病變；（2）左主干病變；（3）冠狀動脈慢性完全閉塞；（4）既往接受冠狀動脈旁路移植術(shù)；（5）靶血管扭曲、短縮及重疊等造成無法成功計算QFR。最終納入255 例患者（261 個病變），其中主動拘禁球囊組171 例患者（177 個病變）、被動拘禁球囊組84 例患者（84 個病變）。本研究遵守《赫爾辛基宣言》相關(guān)準(zhǔn)則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（B2021-726R），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 冠脈造影 所有患者術(shù)前24 h 內(nèi)常規(guī)接受負(fù)荷抗血小板處理，并由具有豐富PCI 經(jīng)驗的心臟病?？漆t(yī)師進行PCI 術(shù)：常規(guī)以1%利多卡因局部麻醉后穿刺橈動脈或股動脈，置入動脈鞘管。依照標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法進行冠脈造影，常規(guī)多體位投照，顯示左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支。記錄手術(shù)情況及靶血管和靶病變特征：靶血管位置、靶病變類型、靶病變長度、靶病變狹窄程度、病變鈣化程度、邊支狹窄程度、心 肌 梗 死 溶 栓 試 驗（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI）血流情況及 Medina 分型。根據(jù)病變情況，選擇合適的預(yù)擴球囊對靶病變主支血管進行預(yù)擴張?zhí)幚?，并記錄預(yù)處理球囊類型、直徑、大小及擴張壓力，記錄殘余病變血管狹窄程度。對于狹窄程度≥50%的病變血管，由術(shù)者自主選擇主動或被動拘禁球囊技術(shù)。

1.3 拘禁球囊技術(shù) 主動拘禁球囊技術(shù)：主支病變行支架植入時，分支血管預(yù)埋半順應(yīng)性球囊，同時以一定壓力膨脹，預(yù)期能達到避免斑塊移位、血管嵴移位的目的（圖1）。被動拘禁球囊技術(shù)：在主支病變行支架植入時，分支預(yù)置半順應(yīng)性球囊但不常規(guī)擴張（圖2）；主支支架植入后分支血管病變加重或出現(xiàn)閉塞時予以分支預(yù)置球囊低壓力擴張，以恢復(fù)血流，為后續(xù)重置導(dǎo)絲、球囊擴張或補救性支架植入贏得時間及給予影像指導(dǎo)。根據(jù)主支支架植入情況及分支血流情況，規(guī)范選擇近端優(yōu)化擴張技術(shù)和（或）分支補救性球囊后擴張技術(shù)對分叉病變進行優(yōu)化處理，以最大程度保障主支支架貼壁滿意及分支血流恢復(fù)。

1.4 QFR 計算流程 由培訓(xùn)合格人員運用AngioPlus 2.0 軟件（博動醫(yī)療）對研究病變術(shù)前及術(shù)后即刻造影過程中主支和邊支QFR 進行盲法分析。具體流程：導(dǎo)入造影圖像，查看軟件自動識別的關(guān)鍵幀，進行調(diào)整；重建病變血管輪廓及邊支；檢查及調(diào)整參考管腔，使正常段的參考管腔與實際管腔一致；獲得研究病變主支及邊支QFR（圖1、圖2）。

圖1 主動拘禁球囊技術(shù)PCI 技術(shù)路線及QFR 分析示意

圖2 被動拘禁球囊技術(shù)PCI 技術(shù)路線及QFR 分析示意

1.5 觀察指標(biāo) 記錄對比劑劑量、靶病變處理時間、手術(shù)用藥情況等。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為靶病變主支殘余狹窄＜30%，TIMI 血流恢復(fù)至3 級。分支急性閉塞是指主支支架完全植入后，分支即刻TIMI 降低或分支內(nèi)無血流［18］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進行分析。計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布時以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布資料以M（P25, P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。分類變量以 n(%) 表示，采用卡方檢驗或Fisher’s 確切概率法進行組間比較。檢驗水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線特征 結(jié)果（表1）顯示：255 例患者以男性為主（200 例，78.4%），年齡34～88歲，平均（63.4±9.8）歲；穩(wěn)定性冠心病119 例（46.7%），不穩(wěn)定性心絞痛73 例（28.6%），非ST 段抬高型心肌梗死41 例（16.1%），ST 段抬高型心肌梗死22 例（8.6%）。兩組患者人口學(xué)特點、危險因素及臨床診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者人口學(xué)及臨床特點比較

2.2 冠脈造影特點 結(jié)果（表2）顯示：261 個真性分叉病變主要分布于前降支-對角支（204個，78.2%），以Medina 1.1.1 型為主（232 個，88.9%）。兩組病變特點及術(shù)前主支、邊支TIMI血流分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組病變冠脈造影特點比較

2.3 PCI 治療情況 結(jié)果（表3）顯示：兩組患者主支植入支架類型及大小、邊支拘禁球囊大小、病變處理時間、術(shù)中對比劑劑量及血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound, IVUS）應(yīng)用比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者PCI 術(shù)后主支TIMI 均為3 級；主動拘禁球囊組術(shù)后邊支TIMI 分級明顯高于被動拘禁球囊組（TIMI 3 級：96.0% vs 78.6%；P＜0.001）。兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重夾層（NHLBI 分型 C～F 型）；主動拘禁球囊組邊支急性閉塞發(fā)生率明顯低于被動拘禁球囊組（0.6% vs 10.7%，P＜0.001）。

表3 兩組病變冠脈介入干預(yù)情況比較

2.4 定量冠脈造影特點 結(jié)果（表4、表5）顯示：兩組患者術(shù)前冠脈造影各項參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后主動拘禁球囊組分支血管開口直徑［(1.41±0.42) mm vs (1.16±0.41) mm］及最小管腔直徑［(1.14±0.32) mm vs (1.01±0.36) mm］均大于被動拘禁球囊組（P＜0.01）。

表4 兩組主支定量冠脈造影特點比較

表5 兩組分支病變定量冠脈造影特點比較

2.5 功能學(xué)評價 結(jié)果（表6）顯示：兩組患者術(shù)前主支及邊支和術(shù)后即刻主支QFR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義；主動拘禁球囊組術(shù)后即刻邊支QFR 明顯高于被動拘禁球囊組［0.90(0.84,0.95) vs 0.83(0.68,0.91)，P＜0.001］。

表6 兩組病變定量血流分?jǐn)?shù)比較

3 討 論

關(guān)于分叉病變最佳術(shù)式選擇尚無定論。近年來，以provisional 策略為主的單支架技術(shù)成為分叉病變的標(biāo)準(zhǔn)選擇［19］，但術(shù)后仍面臨分支閉塞的風(fēng)險。以Medina 分型確定的冠脈真性分叉病變尤其伴隨更差的臨床預(yù)后［13］。因此，分支保護成為分叉病變介入治療近年的關(guān)注點。

傳統(tǒng)的拘禁導(dǎo)絲技術(shù)無法避免分支急性閉塞，同時也存在重置導(dǎo)絲通過閉塞開口困難，造成再通失敗的風(fēng)險［3］。拘禁球囊技術(shù)是分叉病變PCI 術(shù)中分支保護的新方法［13,20］。與拘禁導(dǎo)絲相比，保護球囊可在分支血管開口占據(jù)更大的物理空間，防止血管嵴或斑塊向分支開口移位。其中，被動拘禁球囊技術(shù)雖然在一定程度上減少了分支閉塞的發(fā)生，但仍有斑塊移位風(fēng)險，必要時仍須對受累分支血管進行補救性處理或植入支架［12,20］。以分支預(yù)置球囊擴張為特點的主動拘禁球囊保護方式旨在以更大的物理空間主動對抗主支支架釋放時對血管嵴的壓力，進一步降低分支丟失風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為主動球囊擴張可能增加分支血管夾層［14］、主支支架膨脹不全［21］及支架變形風(fēng)險［12］，從而增加支架內(nèi)血栓或支架內(nèi)狹窄風(fēng)險。本研究中，主動拘禁球囊技術(shù)在明顯降低分支急性閉塞發(fā)生率的同時并沒有增加分支夾層發(fā)生風(fēng)險；而且，本中心術(shù)者應(yīng)用主動拘禁球囊技術(shù)時常規(guī)進行后擴張，并于必要時采用近端優(yōu)化技術(shù)擴張主支支架，因此主支支架因分支預(yù)置球囊主動擴張而貼壁不良或變形的情況少見。

既往研究［22-23］發(fā)現(xiàn)，單純以冠脈造影評估分叉病變會因血管重疊或影像短縮等而受到限制。DKCRUSH-Ⅵ研究［24］顯示 FFR 指導(dǎo)不增加 PCI 術(shù)后MACE，同時能明顯減少分支血管支架植入數(shù)量；Lee 等的研究［25］則表明，F(xiàn)FR 指導(dǎo)可改善分叉病變PCI 術(shù)后患者的遠期預(yù)后。然而，F(xiàn)FR 在分叉病變中的應(yīng)用也有較大局限性，約有10%的患者因分支夾層或壓力導(dǎo)絲無法通過等原因造成分支 FFR 獲取失敗［24,26］。

QFR 分析是基于造影的非侵入性冠脈生理功能學(xué)評估新方法，可避免壓力導(dǎo)絲病變通過性不佳及使用冠脈擴張藥物的缺點，易操作且實用。QFR 與FFR 具有較高一致性［17］，且能優(yōu)化分叉病變評估結(jié)果［27］；同時，PCI 術(shù)后高QFR 是患者良好預(yù)后的預(yù)測因子［28］。本研究首次運用QFR 評估PCI 術(shù)前及術(shù)后即刻主支血管和分支血管的功能性血供情況，結(jié)果顯示，主動拘禁球囊技術(shù)較被動拘禁球囊技術(shù)改善分支血管功能性血流的效果更佳［0.90（0.84, 0.95）vs 0.83（0.68,0.91），P＜0.001］，同時不影響主支血管血供，且分支急性閉塞風(fēng)險更小。

綜上所述，本研究首次應(yīng)用QFR 技術(shù)對比主動拘禁球囊技術(shù)和被動拘禁球囊技術(shù)對非左主干真性冠脈分叉病變血運重建的效果，發(fā)現(xiàn)主動拘禁球囊技術(shù)可降低分支急性閉塞風(fēng)險、改善分支血管血供的效果更佳，同時不影響主支血供。但是本研究中PCI 策略多由術(shù)者依據(jù)經(jīng)驗選擇，且僅納入術(shù)后即刻血流數(shù)據(jù)。因此，仍須進行前瞻性、大樣本隨機對照實驗，并延長隨訪時間對本研究結(jié)果進行驗證。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。