敖 鋒，趙中浩，古文華，羅雪濤，瞿秋耜，王殿秀，鄭湘瓊

上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院普外科，上海 201600

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益進(jìn)步以及人們對(duì)美的不懈追求，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) (transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)越來越受到患者和外科醫(yī)生的認(rèn)同［1-4］。不同于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），TUSPLC 僅經(jīng)患者臍部單孔置入腹腔鏡及其操作器械即可進(jìn)行膽囊切除。術(shù)后臍部皮膚褶皺能遮蓋切口，達(dá)到“無(wú)瘢手術(shù)”效果［5-6］。本研究通過比較同期接受TUSPLC、傳統(tǒng)三孔法LC 患者的臨床資料，探討TUSPLC 的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月至2021 年11 月在上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院普外科行TUSPLC 的51例患者，其中男性24 例、女性27 例，年齡25～76歲，平均（37.5±12.5）歲；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石35 例，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石14 例，膽囊息肉2 例。隨機(jī)選擇同期在泗涇醫(yī)院普外科行傳統(tǒng)三孔法LC 的51 例患者，其中男性26 例、女性25 例，年齡27～78 歲，平均（36.3±13.1）歲；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石33 例，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石17例，膽囊息肉1 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（20211021sjyy01），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于80 歲；（2）診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，膽囊息肉，或腹痛時(shí)間短于3 d 的急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全；（2）腹部CT 示膽囊周圍明顯水腫、粘連，膽囊明顯萎縮；（3）膽總管結(jié)石。

1.3 術(shù)前判斷 兩組術(shù)前均常規(guī)行腹部超聲及全腹部CT 平掃，通過腹部CT 了解膽囊周圍有無(wú)水腫、膽囊三角有無(wú)粘連及膽管走形情況，判斷手術(shù)難易程度。由于本院尚無(wú)磁共振成像儀器，對(duì)于腹部平掃CT 膽管顯示不清或懷疑有變異的患者，增加上腹部增強(qiáng)CT 檢查，以增加膽管走行和膽囊動(dòng)脈走行的影像學(xué)依據(jù)，避免或減少術(shù)中損傷變異膽管。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 TUSPLC TUSPLC 組使用直徑 10 mm 30°的腹腔鏡（奧林巴斯），一次性多通道腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng)（型號(hào)：S130-100；寧波勝杰康生物科技有限公司）。給予患者氣管插管或喉罩全身麻醉?；颊呷∑脚P位，根據(jù)術(shù)前臍孔形狀作標(biāo)記，于臍上緣或經(jīng)臍正中作一約2 cm 切口，尖刀切開皮膚及皮下組織、前鞘及腹膜，置入一次性多通道穿刺器內(nèi)卡環(huán)，自外卡環(huán)上乳膠面“品”字型建立Trocar 孔，下方置入兩枚Trocar 孔（一枚10 mm、一枚5 mm），中間處置入一枚10 mm Trocar 孔（圖1A）；常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫S持在10～12 mmHg。術(shù)者及扶鏡助手均位于患者左側(cè)。常規(guī)探查后，改為頭高足低、右側(cè)抬高位，自膽總管平面上2～3 mm，用超聲刀游離膽囊前、后三角漿膜，配合吸引器、分離鉗，頓性、銳性結(jié)合分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，顯露膽囊三角，Hemolock夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，順逆結(jié)合切除膽囊。膽囊張力較高而無(wú)法很好牽拉時(shí)，盡早自底部穿刺，通過吸引器吸引膽汁行減壓，以利于操作。對(duì)于膽囊三角顯示不清的患者，可考慮逆行切除膽囊，辨認(rèn)膽囊管及膽總管后，用絲線或圈套線結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈。膽囊切除后，探查排除創(chuàng)面活動(dòng)性出血及膽汁滲漏情況，將膽囊標(biāo)本經(jīng)臍孔取出，放入一次性手套。直視下使用2-0 可吸收線連續(xù)縫合腹膜及前鞘層，皮下使用5-0 可吸收縫線間斷皮內(nèi)縫合皮膚（圖1B）。

圖 1 TUSPLC 切口

1.4.2 傳統(tǒng)三孔法LC 傳統(tǒng)三孔法LC 組使用直徑10 mm 30°的腹腔鏡（奧林巴斯），國(guó)產(chǎn)普通一次性腹腔鏡用套管。給予氣管插管或喉罩全身麻醉?；颊呷∑脚P位，于臍上緣作一約1 cm 弧形切口，氣腹針穿刺進(jìn)腹，注入二氧化碳建立氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，后穿刺置入10 mm Trocar。術(shù)者及扶鏡助手均位于患者左側(cè)。常規(guī)探查后，改為頭高足低、右側(cè)抬高位，劍突下1 cm處及右側(cè)肋緣下2 cm 腋前線處分別穿刺置入2 枚5 mm Trocar。手術(shù)其余步驟及方法同TUSPLC。

1.5 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中增加戳孔患者比例、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用比例、術(shù)后住院時(shí)間；（2）并發(fā)癥情況：術(shù)后切口感染、術(shù)后腹腔出血、術(shù)中膽管損傷、膽漏、術(shù)后臍疝比例；（3）術(shù)后隨訪情況：術(shù)后2～5 個(gè)月電話隨訪患者對(duì)腹壁切口美觀的滿意度，自設(shè)表格打分系統(tǒng)，不滿意為1 分、一般為2 分、滿意為3 分、非常滿意為4 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 17. 0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 結(jié)果（表1）顯示：兩組患者的性別、年齡、疾病分類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)情況 結(jié)果（表2）顯示：TUSPLC 組手術(shù)時(shí)間 ［（49.4±13.3）min］較傳統(tǒng)三孔法LC組［（31.2±11.5）min］長(zhǎng)（P=0.01）；兩組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TUSPLC 組術(shù)后4例（7.8%）患者使用鎮(zhèn)痛藥物，傳統(tǒng)三孔法LC 組術(shù)后17 例（33.3%）患者使用鎮(zhèn)痛藥物，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。TUSPLC 組中2 例急性膽囊炎患者由于膽囊張力較高，底部減壓后有膿性膽汁流出導(dǎo)致創(chuàng)面污染，術(shù)后予生理鹽水沖洗并自劍突下置管引流；3 例患者因膽囊三角粘連暴露困難，自劍突下置入5 mm 金屬Trocar 改二孔法完成手術(shù)；其余 46 例患者手術(shù)順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。傳統(tǒng)三孔法LC 組中1 例急性膽囊炎患者因膽囊炎反復(fù)發(fā)作史導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域粘連而膽囊暴露困難，自右側(cè)肋緣下近腋中線處置入5 mm Trocar后改四孔法完成手術(shù)；其余50 例患者手術(shù)順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組患者術(shù)中均無(wú)腹腔內(nèi)大出血及膽管損傷發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)療效、并發(fā)癥等指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 TUSPLC 組早期有2 例患者因使用超聲刀切開皮下組織入腹，出現(xiàn)臍孔感染，經(jīng)換藥后愈合；后期改用尖刀切開入腹后，無(wú)臍孔感染發(fā)生。傳統(tǒng)三孔法LC 組1 例患者5 mm Hemolock 夾脫落，導(dǎo)致殘余膽囊管處出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)術(shù)后內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）治療后痊愈。兩組患者術(shù)后均無(wú)臍孔疝發(fā)生。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.4 隨訪情況 術(shù)后2～5 個(gè)月電話隨訪，TUSPLC 組腹壁瘢痕滿意度高于傳統(tǒng)三孔法LC 組的（P=0.01，表2）。隨訪期間，TUSPLC 組2 例患者有夜間燒心感，飲酒后加重伴腹瀉；傳統(tǒng)三孔法LC 組1 例患者術(shù)后油膩飲食及飲酒后腹瀉。所有患者隨訪期間無(wú)其他特殊不良反應(yīng)。

3 討 論

1998 年 美 國(guó) 學(xué) 者 Kalloo 等［7］率 先 進(jìn) 行 經(jīng)自 然 腔 道 內(nèi) 鏡 手 術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的研究，此后此技術(shù)被應(yīng)用于臨床［8-11］，經(jīng)胃闌尾切除術(shù)首先被報(bào)道［8］。2007 年，法國(guó)學(xué)者M(jìn)arescaux 等［12］完成了世界上首例經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)。2008 年，胡三元等［13］率先在國(guó)內(nèi)開展經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，次年4 月將經(jīng)胃膽囊切除技術(shù)應(yīng)用于臨床［14］。然而，近年來，NOTES 未得到有效推廣，與NOTES手術(shù)需要特殊器械和復(fù)雜的綜合內(nèi)鏡技術(shù)有關(guān)。而TUSPLC 由于利用臍孔這一人體天然瘢痕，同時(shí)不需要特殊器械，為目前最能兼顧手術(shù)安全和體現(xiàn)NOTES 理念的手術(shù)［15］，近10 年來在國(guó)內(nèi)外被應(yīng)用并獲得改良［16-20］。

本研究中，TUSPLC 組較傳統(tǒng)三孔法LC 組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、增加操作孔的概率更高，但術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的患者更少、腹壁切口滿意度更高。術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹。本研究是在熟練掌握二孔LC 的基礎(chǔ)上，開始進(jìn)行TUSPLC 嘗試，且納入了急性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，結(jié)果表明TUSPLC 在具備一定的二孔LC 操作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上安全可性。

本研究總結(jié)了以下TUSPLC 經(jīng)驗(yàn)：（1）選擇合適的患者，研究初期以慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉，且沒有頻繁及劇烈發(fā)作史的患者為主；后期增加了急性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者（腹痛3 d內(nèi)），術(shù)前腹部CT 影像提示膽囊周邊無(wú)嚴(yán)重水腫、三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清、膽囊萎縮，膽囊頸部不存在大結(jié)石嵌頓。（2）對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖困難或懷疑有變異膽管，或預(yù)計(jì)術(shù)后需要放置負(fù)壓引流的患者，可轉(zhuǎn)為二孔法或三孔法LC，以獲得更好的操作視野；另外善用吸引器的推吸功能對(duì)膽囊三角進(jìn)行頓性分離或適時(shí)對(duì)膽囊逆行切除，該操作對(duì)辨認(rèn)清膽管走行、避免損傷變異膽管都有一定幫助。（3）術(shù)前根據(jù)患者臍孔形狀用記號(hào)筆標(biāo)記并設(shè)計(jì)切口。臍孔較圓、較大時(shí)選擇自臍孔上緣褶皺內(nèi)作弧形切口；臍孔較圓、較小時(shí)選擇自臍孔上緣褶皺上方1 mm 處作弧形切口；對(duì)于細(xì)長(zhǎng)型的臍孔建議于臍正中縱行切開。嚴(yán)格沿標(biāo)記線切開，以最大程度保持術(shù)后切口的隱匿和美觀。（4）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)積氣擴(kuò)張影響術(shù)野，可考慮術(shù)中留置胃管減壓，術(shù)畢予以拔除。（5）由于所有腔鏡器械均從臍孔切口進(jìn)入，主刀醫(yī)生需要克服站姿扭曲、器械碰撞及視線平行等問題，需要有足夠耐心；可以坐位進(jìn)行手術(shù)，以緩解手部、腰部、頸部肌肉緊繃帶來的疲勞感。（6）TUSPLC 的手術(shù)步驟與常規(guī)LC 類似，充分游離膽囊前、后三角漿膜，再用分離鉗或吸引器銳性、頓性結(jié)合分離掏空膽囊三角，暴露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，認(rèn)清三角內(nèi)結(jié)構(gòu)后再行離斷。

TUSPLC 的優(yōu)點(diǎn)：（1）利用臍部為手術(shù)入路，手術(shù)后瘢痕隱匿、美觀、疼痛較輕，術(shù)后患者滿意度更高；（2）臍部切口有2 cm 左右，對(duì)于膽囊壁厚，膽囊內(nèi)有較多、較大結(jié)石的患者，較傳統(tǒng)三孔法LC 更節(jié)省取標(biāo)本的時(shí)間；（3）對(duì)于術(shù)前就有小于2 cm 臍疝的患者，可以在關(guān)閉切口時(shí)進(jìn)行臍疝修補(bǔ)。TUSPLC 的缺點(diǎn)及建議：（1）對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作要求更高、學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。由于只有一個(gè)通道，手術(shù)器械容易相互碰撞并造成視野缺失，加上牽拉暴露困難，需要反復(fù)調(diào)整器械的位置和鏡頭的方向，對(duì)主刀醫(yī)生和扶鏡助手都有較高要求。建議術(shù)者在有大量多孔LC 操作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行嘗試，可先從三孔LC 轉(zhuǎn)為二孔LC，有60 臺(tái)以上二孔LC 經(jīng)驗(yàn)后再做嘗試。（2）TUSPLC 所用的多通道套管較普通Trocar 更容易漏氣，故應(yīng)注意自外卡環(huán)上乳膠面建立Trocar 孔時(shí)，按品字型建立，間距合適，術(shù)中避免用力過猛，造成乳膠面上Trocar 孔與乳膠面形成過大間隙，導(dǎo)致漏氣。（3）TUSPLC 手術(shù)后往往不放置負(fù)壓引流球，不利于術(shù)后觀察，故術(shù)中要注意仔細(xì)解剖，避免副損傷。

綜上所述，TUSPLC 創(chuàng)傷小、術(shù)后切口隱匿美觀、患者滿意程度高，較三孔LC 更能體現(xiàn)NOTES理念，但對(duì)患者選擇和手術(shù)醫(yī)生要求較高，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，遇到復(fù)雜解剖等情況時(shí)須增加操作孔，建議積累二孔LC 操作經(jīng)驗(yàn)后再做嘗試。本研究局限性在于為單中心研究，樣本量少，且觀察時(shí)間短，未來需要大樣本量、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和遠(yuǎn)期隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。