周 岳，李曉輝

1.西安大興醫(yī)院普外科，陜西西安 710000；2.陜西省渭南市蒲城縣醫(yī)院急診科，陜西渭南 715599

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在全球發(fā)病率和病死率均較高[1]，目前外科手術(shù)仍是其首選的治療方法。胃癌術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率仍然是困擾外科醫(yī)生的難題，既往研究報道的并發(fā)癥發(fā)生率在13.6%～46.0%[2-3]。術(shù)后若不能及時診斷及治療并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)不良，病情惡化甚至死亡[4]。因此預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是改善手術(shù)預(yù)后、提高胃癌患者術(shù)后生存率的重要環(huán)節(jié)。近年來，胃癌患者的腫瘤血液免疫指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系得到了較多的關(guān)注。因此，通過研究和明確血液免疫指標(biāo)與腫瘤并發(fā)癥之間的關(guān)系，期望能發(fā)現(xiàn)診斷的新指標(biāo)及治療的新靶點(diǎn)?，F(xiàn)對西安大興醫(yī)院220例行胃癌根治術(shù)患者的腫瘤血液免疫指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，探討二者之間的關(guān)系，以期提供臨床參考依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行個性化的多模式治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年7月至2020年3月在西安大興醫(yī)院普外科接受胃癌根治術(shù)的220例患者的臨床資料，其中男122例，女98例，平均年齡(53.1±12.5)歲。根據(jù)術(shù)后有無并發(fā)癥分為并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組。收集所有患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、腫瘤最大徑、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤部位、病理分型、TNM分期、吻合方式等一般資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)胃鏡及病理組織學(xué)檢查確診為胃癌；ASA分級Ⅲ級；年齡>18周歲；無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受姑息性胃切除術(shù)患者；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵及周邊器官和血管者；合并其他惡性腫瘤患者；嚴(yán)重的心腎功能異?；颊呋虼x系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重出血或自身免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2方法 所有患者禁食水12 h后采其靜脈血，采用全自動五分類血液分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)測得外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)，分別計算出血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)。采用免疫散射比濁法檢測血清中C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，相關(guān)試劑盒均購自武漢博士德生物有限公司。采用流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測外周血調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)、輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)，并計算Th17/Treg及外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞的比例，并且計算CD4+/CD8+。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括肺部感染及胸腔積液、腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘺、胃癱、切口感染、十二指腸殘端瘺等；比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及手術(shù)相關(guān)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ASA分級、手術(shù)方式及吻合方式)，臨床病理特征(腫瘤最大徑、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤部位及病理分型)，血液免疫指標(biāo)[術(shù)前1 d的血紅蛋白(HGB)、清蛋白(ALB)、PLR、NLR、Th17/Treg、CRP、CD3+T細(xì)胞及CD4+/CD8+]等。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后并發(fā)癥情況 220例患者中45例(20.5%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，分為并發(fā)癥組，其中腹腔感染6例，腹腔出血4例，吻合口瘺4例，胃癱10例，切口感染5例，十二指腸殘端瘺1例，肺部感染15例；其余175例(79.5%)未出現(xiàn)并發(fā)癥，分為無并發(fā)癥組。

2.2兩組圍術(shù)期指標(biāo)及手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ASA分級中比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)方式及吻合方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3兩組臨床病理特征比較 兩組患者腫瘤最大徑、TNM分期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤部位及病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組臨床病理特征比較

2.4兩組血液免疫指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前1 d的HGB、ALB、PLR、NLR指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3；兩組患者術(shù)前1 d的Th17/Treg、CRP、CD3+T細(xì)胞及CD4+/CD8+比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組術(shù)前1 d血液指標(biāo)比較

表4 術(shù)前1 d免疫指標(biāo)比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 以有無并發(fā)癥作為因變量(Y)，納入上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(X)進(jìn)行賦值，見表5。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：術(shù)前1 d的PLR≥165.9(OR=2.105，95%CI1.579～4.706)，NLR≥2.7(OR=2.117，95%CI1.480～5.018)，CRP≥9.4 g/L(OR=1.207，95%CI1.053～1.384)和Th17/Treg<28.1(OR=4.465，95%CI1.850～7.934)，CD4+/CD8+<1.2(OR=2.403，95%CI1.658～5.103)是胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表6。

表5 研究變量及賦值

續(xù)表5 研究變量及賦值

表6 術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

胃癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療仍是臨床治療胃癌的主要手段[6]。術(shù)后并發(fā)癥是影響胃癌患者預(yù)后的重要危險因素，如肺部感染可引起患者發(fā)熱、肺功能受損，是導(dǎo)致胃癌患者術(shù)后死亡的重要原因，十二指腸殘端瘺可導(dǎo)致膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物大量丟失，引起持續(xù)發(fā)熱、腹腔感染、休克，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-8]。由此可見，術(shù)后并發(fā)癥會嚴(yán)重影響胃癌患者的預(yù)后，因此盡早診斷、及時治療具有重要的臨床意義。近年來腫瘤與機(jī)體免疫、炎癥狀態(tài)的關(guān)系越來越受到重視[9]。腫瘤及周圍組織慢性炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞浸潤，有助于腫瘤的發(fā)生[10]。有研究證實(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞的侵襲與腫瘤細(xì)胞的特異性有關(guān)，尤其依賴于各種炎癥因子相互作用的免疫微環(huán)境[11]。免疫細(xì)胞分泌的某些介質(zhì)和細(xì)胞因子刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞過度聚集，加重氧化損傷和其他負(fù)面生物效應(yīng)，此機(jī)制促進(jìn)正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化成腫瘤細(xì)胞，并增強(qiáng)了腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移能力[12]。PLR、NLR是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，可用來評估并監(jiān)測機(jī)體抗腫瘤與促腫瘤免疫之間的動態(tài)平衡[13]。NLR和PLR與多種惡性腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān)。本研究中，PLR、NLR作為胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，其值越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率就越高。PLR、NLR升高是較好地反映炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，反映了機(jī)體對惡性腫瘤防御能力的減弱和細(xì)胞屏障的破壞，腫瘤的增殖與轉(zhuǎn)移能力增強(qiáng)。Th17細(xì)胞為CD4+T細(xì)胞亞群，在Treg細(xì)胞分化中起負(fù)調(diào)節(jié)作用。Th17和Treg細(xì)胞之間的平衡控制了免疫應(yīng)答，是輔助性T淋巴細(xì)胞作用于自身免疫疾病的重要調(diào)節(jié)因素[14-15]。有研究表明，Th17/Treg失衡可能在胃癌的發(fā)生和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[16]。本研究結(jié)果顯示，Th17/Treg失衡時越容易導(dǎo)致胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。CRP是在機(jī)體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，可激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬，從而起調(diào)節(jié)作用，可清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞[17]。目前臨床多用CRP來判斷患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)程度，并在一定程度上可預(yù)測患者預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，CRP水平越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率就越高。免疫系統(tǒng)是人體最重要的抗感染防御系統(tǒng)，T淋巴細(xì)胞亞群可反映機(jī)體免疫功能狀況，機(jī)體的免疫功能降低，則發(fā)生感染的概率必然增大[18]。本研究結(jié)果顯示，CD4+/CD8+越低，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率越高。有研究顯示，CD4+/CD8+過低是胃癌患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素，這也驗(yàn)證了胃癌患者的免疫功能與術(shù)后感染密切相關(guān)[19]。但本研究仍存在一定局限，僅分析了術(shù)后短期并發(fā)癥，其具體預(yù)測機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，胃癌患者外周血PLR、NLR、CRP及Th17/Treg、CD4+/CD8+變化是術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，術(shù)前檢測以上指標(biāo)，可用于評估胃癌患者術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生情況，從而指導(dǎo)個體化治療。