宋 迎

河南省中醫(yī)院·河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450002

頭部直接或者間接受到暴力沖擊是造成重癥顱腦損傷的主要原因，隨著交通運(yùn)輸行業(yè)的快速發(fā)展，該疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，患者通常伴有意識(shí)障礙、肢體癱瘓、惡心、嘔吐等癥狀［1］。重癥顱腦損傷具有治療難度大、預(yù)后差等特點(diǎn)，臨床多運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療該疾病，但手術(shù)具有較強(qiáng)的侵入性，易導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步加重病情，危及患者生命，不利于預(yù)后。常規(guī)護(hù)理措施具有單一性，在護(hù)理過程中，護(hù)理人員占據(jù)主體地位，稍加不慎，則易引發(fā)護(hù)患糾紛，已無法滿足臨床需要［2］。針對(duì)性護(hù)理模式以患者為出發(fā)點(diǎn)，從多個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理，旨在為其提供更優(yōu)良的護(hù)理方式，以此減少患者肺部感染等并發(fā)癥［3-4］。但臨床上關(guān)于針對(duì)性護(hù)理在老年重癥顱腦損傷患者中的研究報(bào)道較為缺乏?；诖?，本研究選取2019 年4 月—2020 年4 月樣本醫(yī)院收治的142 例重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，分析針對(duì)性護(hù)理模式在老年重癥顱腦損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2020 年4 月樣本醫(yī)院收治的142 例重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成兩組，每組各71 例。對(duì)照組男36 例，女35 例；年齡62～78歲，平均年齡（67.32±2.46）歲；致病原因：交通事故22例、鈍器傷31 例、墜落傷18 例；文化水平：小學(xué)21 例、中學(xué)22 例、本科及以上28 例；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均BMI（24.67±0.52）kg/m2。觀察組男34 例，女37 例；年齡63～79 歲，平均年齡（67.21±2.43）歲；致病原因：交通事故21 例、鈍器傷30 例、墜落傷20 例；文化水平：小學(xué)20 例、中學(xué)23 例、本科及以上28 例；BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（24.75±0.56）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT 檢查確定為重癥顱腦損傷患者；（2）入院后均采用機(jī)械通氣；（3）患者及家屬知情同意，且自愿簽訂知情同意書；（4）所有患者具有較高的依從性；（5）所有患者的病例有關(guān)資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦；（2）有嚴(yán)重認(rèn)知、心理障礙；（3）存在神經(jīng)疾病；（4）合并腦器質(zhì)性疾??；（5）存有酒精、藥物依賴史；（6）意識(shí)障礙，無法進(jìn)行正常溝通；（7）合并全身性感染；（8）既往存在肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、支氣管胸膜瘺的動(dòng)呼吸道疾??；（9）脫機(jī)時(shí)痰液重度黏稠。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，按時(shí)吸痰，按照醫(yī)生囑咐予以抗炎、抗感染等藥物。

觀察組實(shí)施針對(duì)性護(hù)理模式，具體如下：（1）病房環(huán)境護(hù)理。定時(shí)對(duì)患者病房進(jìn)行全面消毒處理，調(diào)控病房溫度在22 ℃～26 ℃，濕度處于50%～60%，對(duì)進(jìn)行探視的人數(shù)和次數(shù)進(jìn)行限制，預(yù)防交叉感染。（2）口腔護(hù)理。采用無菌生理鹽水清洗口腔，2～3 次/d，并通過鼻飼補(bǔ)充機(jī)體所需蛋白質(zhì)與能量，以免感染。（3）排痰干預(yù)。每2 h 為患者翻一次身，防止肺不張以及肺泡萎縮導(dǎo)致的肺部感染，在翻身的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行叩背、排痰等操作。（4）飲食指導(dǎo)。抬高床頭至半臥位，控制患者進(jìn)食，防止患者因食管反流造成誤吸，并根據(jù)患者病情制定針對(duì)性的飲食計(jì)劃表，合理膳食，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。對(duì)于清醒的患者則鼓勵(lì)其及早開始進(jìn)食，并以高熱量、蛋白的食物為主；而對(duì)于未清醒的患者則運(yùn)用鼻飼與靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充的手段對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)施行供給。（5）呼吸道管理。選取3%的高滲鹽水和0.9%氯化鈉溶液，依據(jù)患者痰液特性對(duì)氣道濕化液進(jìn)行調(diào)控，穩(wěn)定氣道內(nèi)環(huán)境接近于生理狀態(tài)；在護(hù)理過程中，指導(dǎo)患者取半臥位，協(xié)助其翻身，3 次/d，促進(jìn)痰液排出，針對(duì)呼吸困難者，以緩慢輕柔的動(dòng)作行吸痰處理，時(shí)間控制在15 s左右，30～120 min/次；針對(duì)痰液難以吸出者，操作前采用超聲霧化吸入慶大霉素（8 萬U）+生理鹽水（20 mL）+糜蛋白酶（5 mg），4 次/d，促進(jìn)痰液排出。（6）無菌操作。為護(hù)理人員設(shè)定嚴(yán)格的洗手程序，并將消毒液放在患者床頭旁，同時(shí)對(duì)患者使用過的器械進(jìn)行消毒，防止感染的出現(xiàn)。（7）并發(fā)癥預(yù)防。除了依據(jù)常規(guī)落實(shí)無菌操作之外，還應(yīng)該注意維持床單的干燥和平整，同時(shí)于患者皮膚受到壓迫區(qū)域施以植物油進(jìn)行擦涂，期間密切觀察皮膚顏色、溫度的轉(zhuǎn)變情況，以防止壓瘡出現(xiàn)；眼瞼難以閉合的患者，在對(duì)其施行生理鹽水清潔后，用聚乙烯薄膜包蓋，再佩戴眼罩，預(yù)防眼部受到損害。（8）機(jī)械通氣。定時(shí)清理呼吸機(jī)管道，以防冷凝水反流感染肺部；并且每天按時(shí)對(duì)患者的頸部以及上胸部進(jìn)行清潔。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的痰液黏稠度、康復(fù)效果以及肺部感染發(fā)生率。（1）痰液黏稠度：以痰液稀痰、顏色呈米湯或白色泡沫狀且易咳出為Ⅰ度，以痰液較黏稠、顏色呈白色或黃白色且用力即可咳出為Ⅱ度，以痰液明顯黏稠、顏色呈黃色伴血痰且不易咳出為Ⅲ度。（2）康復(fù)效果：統(tǒng)計(jì)兩組患者每日吸痰次數(shù)、吸痰間隔時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間。（3）肺部感染發(fā)生率：記錄兩組患者肺部感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰液黏稠度情況

觀察組痰液黏稠度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.506，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者痰液黏稠度情況 例（%）

2.2 兩組患者康復(fù)效果情況

觀察組每日吸痰次數(shù)少于對(duì)照組且機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組、吸痰間隔時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復(fù)效果情況（±s）

表2 兩組患者康復(fù)效果情況（±s）

組別對(duì)照組（n=71）觀察組（n=71）t值P值每日吸痰次數(shù)（次）8.39±2.01 4.67±1.31 13.065 0機(jī)械通氣時(shí)間（d）14.31±3.24 8.12±2.01 13.680 0吸痰間隔時(shí)間（h）1.31±0.64 2.46±1.43 6.185 0

2.3 兩組患者肺部感染發(fā)生情況

觀察組肺部感染發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺部感染發(fā)生情況

3 討論

重癥顱腦損傷主要是由于外傷所致，按照昏迷時(shí)間、陽性體征以及生命體征可以將病情分為輕、中、重三級(jí)，患者常表現(xiàn)出意識(shí)障礙、呼吸吞咽受阻等特征［5］。由于該疾病導(dǎo)致腦組織損傷嚴(yán)重，易導(dǎo)致彌漫性軸索損傷、硬膜外血腫等嚴(yán)重情況的發(fā)生，加之該病的病情進(jìn)展較為迅速，患者生命體征極不穩(wěn)定，因而具有極高的致死率［6-7］。針對(duì)該疾病，臨床以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)為主要的治療方法，雖能夠提高術(shù)后生存率，但由于該手術(shù)侵入性較強(qiáng)，易引發(fā)肺部感染、術(shù)后顱內(nèi)高壓、低氧血癥、心律失常等并發(fā)癥。因此，對(duì)此類患者施以有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于減少并發(fā)癥，保障患者可獲得良好的預(yù)后至關(guān)重要。

在常規(guī)護(hù)理中，護(hù)士占據(jù)主導(dǎo)地位，常忽略患者的主觀感受，從而導(dǎo)致護(hù)理效果不佳。因此，選擇更為有效的護(hù)理措施成為臨床研究重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組痰液黏稠度優(yōu)于對(duì)照組，每日吸痰次數(shù)少于對(duì)照組，肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組、吸痰間隔時(shí)間長于對(duì)照組，說明對(duì)重癥顱腦損傷患者采用針對(duì)性護(hù)理模式能夠顯著降低痰液黏稠度，減輕肺部感染的發(fā)生，以此促進(jìn)患者快速恢復(fù)。分析其原因認(rèn)為，針對(duì)性護(hù)理模式是一種以患者為出發(fā)點(diǎn)的護(hù)理模式，該模式較常規(guī)的護(hù)理模式更注重從患者角度出發(fā)，從多個(gè)環(huán)節(jié)給予患者精細(xì)、個(gè)性化的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以此減輕肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生［8］。由于病房環(huán)境復(fù)雜，以及探望人員的經(jīng)常走動(dòng)易帶來多種細(xì)菌，環(huán)境護(hù)理通過對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行及時(shí)有效的消毒清潔，減少細(xì)菌的滋生，進(jìn)而降低交叉感染幾率［9-10］。重癥顱腦損傷易導(dǎo)致患者肺順應(yīng)性降低，通常伴隨不同程度的肺功能損害，導(dǎo)致痰液難以排出，采取翻身拍背等方法幫助患者將痰液排出，保護(hù)肺功能免受損害?；颊咦陨硇袆?dòng)能力較差，無法有效清潔口腔，易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，故應(yīng)對(duì)患者采取必要的口腔護(hù)理，以防口腔細(xì)菌進(jìn)入呼吸道，造成患者肺部感染［11-12］。在術(shù)后，人工氣道因直接接觸外界，患者自身清潔、溫化、濕化等生理功能明顯減弱甚至喪失，氣道水分與熱量嚴(yán)重丟失，易造成氣道黏膜干燥及痰液黏稠，從而誘發(fā)肺部感染［13-14］。通過動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)氣道濕化液，給予加溫霧化處理，促使患者呼吸道接近生理狀態(tài)，有利于患者免疫能力恢復(fù)［15-16］。對(duì)重癥顱腦損傷患者的護(hù)理要求細(xì)致且規(guī)范，因此對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理水平是一個(gè)巨大考驗(yàn)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行無菌操作流程培訓(xùn)，可提高護(hù)理人員操作的規(guī)范性和護(hù)理水平，從而避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。機(jī)械通氣屬于侵入操作，會(huì)對(duì)呼吸道黏膜造成不同程度的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致過濾性降低，而通過清理及加裝濕化裝置，最大限度保護(hù)和改善呼吸道功能。此外，還需注意的是，本研究還存在納入樣本量較少等不足，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)性。因此，后續(xù)臨床上還需不斷完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量的納入，以此進(jìn)行更深層次的研究，從而進(jìn)一步證實(shí)針對(duì)性護(hù)理在老年重癥顱腦損傷患者護(hù)理干預(yù)中的有效性。

綜上所述，針對(duì)性護(hù)理模式應(yīng)用于老年重癥顱腦損傷患者中效果顯著，能夠有效降低痰液黏稠度，以此有效促進(jìn)患者恢復(fù)，且可減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生，利于預(yù)后。