黃明儒 黃鈥清 丁一梅 向琴 江久 蘇一墨 汪雅平

支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）作為一種新型檢查手段能為臨床提供細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞因子、酶類(lèi)等多種信息，日漸成為診斷支氣管肺癌、肺部感染等肺系疾病的一種必不可少的手段[1-2]。BAL 在國(guó)內(nèi)亦被廣泛運(yùn)用于呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，已成為診斷和治療肺結(jié)核、肺癌、慢阻肺、呼吸衰竭、肺部感染、肺炎、肺膿腫等呼吸系統(tǒng)的重要方法之一[3-9]。在國(guó)外BAL 亦被運(yùn)用于神經(jīng)纖維瘤、成年先天性氣管狹窄、肥胖巨大甲狀腺腫及氣管食管瘺等方面[10-13]。雖然BAL 在臨床已經(jīng)得到逐步應(yīng)用與推廣，但臨床上尚無(wú)BAL 聯(lián)合局部應(yīng)用敏感抗生素治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床報(bào)道。本研究旨在探究BAL 聯(lián)合局部應(yīng)用敏感抗生素對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效，從而為更多COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者提供新的治療思路與方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年6 月-2022 年3 月在景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科住院的COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的100 例患者作為研究對(duì)象。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[14]中有關(guān)COPD 急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg，呼吸頻率（RR）＞25次/min，并伴有不同程度的呼吸困難表現(xiàn)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)且合并Ⅱ型呼吸衰竭；②年齡60～75 歲；③依從性好，始終配合本研究。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程＜8 年或＞15年；②其他心臟、腎臟等疾病等引起的呼吸困難；③惡性腫瘤、精神異常等；④其他呼吸系統(tǒng)疾病及其他非呼吸機(jī)引起的肺部感染；⑤無(wú)法耐受氣管鏡檢查。（4）脫離、中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或合并癥；②違反研究方案及主動(dòng)退出。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，各50 例，最終對(duì)照組48 例（1 例因病情加重轉(zhuǎn)入ICU 治療，1 例因違反研究方案退出），治療組49 例（1 例因突發(fā)急性心力衰竭轉(zhuǎn)入心血管科治療），脫落病例對(duì)整體數(shù)據(jù)的分析無(wú)影響。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組均予低流量給氧、營(yíng)養(yǎng)支持，抗炎化痰平喘、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、支氣管肺泡灌洗等對(duì)癥治療。治療組在以上基礎(chǔ)上局部運(yùn)用敏感抗生素30 mL，每4 天1 次。支氣管肺泡灌洗及局部運(yùn)用敏感抗生素方法：采用FUJINON 纖維支氣管鏡（型號(hào)：EB-270S 型）進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，配備一名支氣管鏡醫(yī)師及專(zhuān)業(yè)護(hù)士。術(shù)前與患者及家屬充分談話，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)中：以利多卡因氣霧劑（生產(chǎn)廠家：廣州市香雪制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031189，規(guī)格：50 g∶1.2 g）噴灑雙側(cè)鼻腔及咽喉部，直至有麻木感，平臥位固定頭部且保持后仰，予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，SpO2≥90%。纖維支氣管鏡檢查遵循“先正常后異?！钡脑瓌t仔細(xì)觀察各葉、各段支氣管，吸出各段氣管及支氣管內(nèi)的分泌物，同時(shí)對(duì)分泌物異常部位進(jìn)行灌洗。用生理鹽水（10 mL/支）經(jīng)纖維支氣管鏡注入各個(gè)肺段，灌洗后立即吸出，反復(fù)2、3 次，灌洗液20～30 mL。同時(shí)用電動(dòng)吸痰器（生產(chǎn)廠家：科凌，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162540085）吸出患者口腔中痰液，防止誤吸引起窒息。灌洗完畢后，根據(jù)藥敏結(jié)果局部注入30 mL 敏感抗生素，注入后緩慢拔出支氣管鏡。術(shù)后：囑患者勿用力咳嗽咳痰，2 h 內(nèi)禁食，2 h 后流質(zhì)飲食。全程心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)（1）血?dú)夥治鲋笜?biāo)。比較兩組治療前后PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、RR、pH 值。（2）炎癥因子。于治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血3 mL，以ELISA 法檢測(cè)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。（3）臨床指標(biāo)。包括無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間，RICU 停留時(shí)間及天數(shù)。（4）安全性。評(píng)價(jià)兩組不良反應(yīng)和腎功能損害情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡和病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2、pH值、RR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PaO2、SaO2、pH 值均高于治療前，RR、PaCO2均低于治療前（P＜0.05），且治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.01。

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組IL-6、TNF-α、CRP、WBC 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α、CRP、WBC 均低于治療前（P＜0.05），且治療組均低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.01。

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 治療組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、RICU 停留時(shí)間及住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表4 兩組臨床指標(biāo)比較（）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.5 安全性評(píng)價(jià) 全程隨訪，兩組均無(wú)不良事件及肝腎功能損害。

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭多見(jiàn)于臨床急性期，以呼吸道欠暢、缺氧、CO2潴留和酸堿失衡為主要特征，故而暢通呼吸道是基本治療原則，機(jī)械通氣是首選治療方案，但機(jī)械通氣無(wú)法有效清除痰液，引起痰液阻塞氣道而加重呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)機(jī)械依賴及感染風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。再者由于該類(lèi)患者病情遷延不愈，氣道內(nèi)痰液不易排出，痰液膠著于肺部各段，因而常規(guī)抗感染、吸痰等治療方法收效甚微[17]。BAL 能有效清除氣道內(nèi)分泌物，吸出肺部各段痰液，常用于臨床各種呼吸道疾病的診治[18]；局部運(yùn)用敏感抗生素能有效殺死致病菌，促進(jìn)炎癥因子的吸收，一改靜脈點(diǎn)滴難以在肺臟達(dá)到較高藥物濃度值的弊端，有效緩解炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。但是，BAL 也具有缺陷，個(gè)別患者無(wú)法耐受，操作過(guò)程復(fù)雜，且屬于有創(chuàng)操作。

本研究結(jié)果顯示，BAL 聯(lián)合局部應(yīng)用敏感抗生素治療后，治療后，兩組PaO2、SaO2、pH 值均高于治療前，RR、PaCO2均低于治療前（P＜0.05），且治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。治療后，兩組IL-6、TNF-α、CRP、WBC均低于治療前（P＜0.05），且治療組均低于對(duì)照組（P＜0.01）。治療組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、RICU 停留時(shí)間及天數(shù)均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因有以下幾個(gè)方面：一方面因?yàn)橹夤芊闻莨嘞茨苤苯佑行逑锤街诤粑赖母鞣N分泌物與痰液，同時(shí)灌洗過(guò)程中生理鹽水的沖刷刺激呼吸道分泌物的排除，從而使得呼吸道得以通暢，SaO2有效提高，臨床癥狀得以有效緩解；另一方面纖維支氣管鏡能更加直觀地觀察肺部各段情況，肺泡灌洗能獲得被菌群污染較少的痰液其他樣本，提高痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，以便選用敏感性及特異性較高的抗生素，從而進(jìn)一步提高臨床療效。最后可能因?yàn)槊舾锌股鼐植窟\(yùn)用，經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗結(jié)束后局部使用敏感抗生素藥物可能會(huì)提高有效藥物濃度，從而更加有效抑制甚至殺滅病原菌，減輕呼吸道的炎癥反應(yīng)，提升抗菌效率，有效改善抗生素濫用及多重耐藥現(xiàn)象。

綜上，BAL 聯(lián)合局部應(yīng)用敏感抗生素能有效改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，降低炎癥因子水平，改善通氣情況，縮短無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、RICU 停留時(shí)間及住院天數(shù)，臨床療效確切，值得推廣。