朱宇賢 鄧文軍 林佟琴 石安斌 崔志民 曾秋春

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的一種骨折類型，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，多由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力引起，高處墜落和車禍?zhǔn)瞧浒l(fā)生的常見原因[1]。手術(shù)是臨床治療該類骨折的首選方式，其通過(guò)橈骨頭骨折內(nèi)固定或金屬假體置換，恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性、修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)[2]，從而達(dá)到促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。但是在相關(guān)研究中表明若要達(dá)到令人滿意的手術(shù)效果，選擇合適的手術(shù)入路極其重要[3]。當(dāng)前常用的手術(shù)入路是單純經(jīng)外側(cè)入路，此方式雖可直接暴露橈骨頭，但是對(duì)于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者而言對(duì)冠突的有效固定對(duì)維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要意義，但是該入路若要進(jìn)行有效固定需延長(zhǎng)切口，劈開指總伸肌腱，增加損傷橈神經(jīng)深支的風(fēng)險(xiǎn)[4]，且由于切口大，不利于術(shù)后的康復(fù)。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路（OOA）是臨床常見的切開復(fù)位內(nèi)固定的入路方式[5]，且具有視野較佳的優(yōu)點(diǎn)，將其用于該類骨折患者中可能會(huì)更有效，故本研究對(duì)其進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018 年2 月-2021 年1 月中信惠州醫(yī)院收治的89 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者分為兩組，B 組44 例和A 組45 例，隨訪1 年后，失訪7 例，A 組失訪4 例，B 組失訪3 例，最終納入病例數(shù)為82 例，B 組和A 組各41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）受傷至手術(shù)時(shí)間在3～8 d；（3）符合AO-C 型骨折；（4）均接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折；（2）合并惡性腫瘤；（3）凝血功能障礙；（4）依從性差。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)外科治療及功能鍛煉。B 組采用外側(cè)入路：臂叢神經(jīng)麻醉，待麻醉成功后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，于腋下及頭部放置啫喱墊，患肢屈肘并放于可調(diào)節(jié)支架。待常規(guī)消毒鋪巾后于術(shù)區(qū)貼膜保護(hù)，上氣囊止血帶。術(shù)者選擇合適的裸區(qū)顯露橈骨頭并暴露至其下5 cm 內(nèi)，向前拉開前關(guān)節(jié)囊顯露冠突，根據(jù)患者骨折具體情況進(jìn)行內(nèi)固定。然后檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性良好則予以短期石膏外固定，若肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)則應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?。A 組采用OOA：術(shù)前準(zhǔn)備同B 組，協(xié)助患者取側(cè)臥位，作肘后側(cè)S 形切口，繞開尺骨鷹嘴尖端，依次切開皮膚直至深筋膜，繼而將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝中游離出來(lái)并做牽引保護(hù)；游離出尺神經(jīng)顯露骨折端，然后進(jìn)行髁上復(fù)位，并于肱骨內(nèi)外側(cè)平行放置鋼板進(jìn)行固定。術(shù)畢檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，滿意后放置引流管并逐層縫合切口。術(shù)后兩組均持續(xù)隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）骨折恢復(fù)情況。隨訪結(jié)束后，肘關(guān)節(jié)屈曲范圍＞130°且上肢無(wú)任何不適為優(yōu)；屈曲范圍120°～130°，上肢偶感不適為良；屈曲范圍為90°～119°，經(jīng)?？筛刑弁礊榭桑磺秶?0°，且疼痛顯著為差[7]。（2）肘關(guān)節(jié)功能。術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個(gè)月后采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)兩組肘關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛（45 分）、運(yùn)動(dòng)功能（20 分）、穩(wěn)定性（10 分）及日?；顒?dòng)（25 分）4 個(gè)維度，評(píng)分越高肘關(guān)節(jié)功能越好[8]。（3）關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度。術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個(gè)月，采用ROM 關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度量表評(píng)價(jià)兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括關(guān)節(jié)屈曲、伸展時(shí)達(dá)到的最大弧度，每個(gè)維度為10 分，分越高關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度越好[9]。（4）并發(fā)癥。隨訪期間，統(tǒng)計(jì)兩組肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異位骨化及脂肪液化發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 B 組，男24 例，女17 例；年齡28～49 歲，平均（35.57±7.01）歲；病程5～8 d，平均（6.21±0.35）d；受傷原因：交通事故13 例，跌倒8 例，高處墜落12 例，運(yùn)動(dòng)損傷8 例；骨折AO 分 型：C1 型8 例，C2 型17 例，C3 型16 例。A 組，男26 例，女15 例；年齡27～50 歲，平均（36.07±7.96）歲；病程5～8 d，平均（6.27±0.31）d；受傷原因：交通事故11 例，跌倒7 例，高處墜落14 例，運(yùn)動(dòng)損傷9 例；骨折AO 分型：C1 型9 例，C2 型18 例，C3 型14 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折恢復(fù)情況比較 A 組優(yōu)良率為70.73%，高于B 組的48.78%（χ2=4.107，P=0.043），見表1。

表1 兩組骨折恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6、12 個(gè)月，兩組疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)評(píng)分均高于術(shù)前，且A 組均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較[分，（）]

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較[分，（）]

表2 （續(xù)）

2.4 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前，兩組肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6、12 個(gè)月，兩組肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展評(píng)分均高于術(shù)前，且A 組均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[分，（）]

表3 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，B 組為9.76%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.156，P=0.693），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肘關(guān)節(jié)是人體最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，涉及肱尺、肱橈、上尺橈等多個(gè)關(guān)節(jié)，維持骨性和軟組織的穩(wěn)定保證肘關(guān)節(jié)的功能的重要途徑，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是因摔倒等暴力動(dòng)作引起的一種復(fù)雜性骨折，暴力作用于伸直的肘部，受到外翻、旋后和軸向應(yīng)力，使尺骨近端相對(duì)于滑車發(fā)生向后或后外側(cè)移位[10]，故恢復(fù)肱橈、肱尺關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、固定冠突骨折、修復(fù)橈骨頭及內(nèi)側(cè)副韌帶等是臨床治療該類骨折的主要目的[11]。經(jīng)外側(cè)入路的內(nèi)固定是臨床治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的常用手術(shù)方式及入路，但是對(duì)于此類患者而言經(jīng)外側(cè)入路的內(nèi)固定方式雖然可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)等，但是由于其手術(shù)視野范圍較小，難以固定冠突骨折，而冠狀骨突對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用[12]，進(jìn)而影響手術(shù)效果。經(jīng)OOA 是一種顯露充分的入路方式，其可彌補(bǔ)僅外側(cè)入路手術(shù)視野局限的缺點(diǎn)。

本研究中，A 組優(yōu)良率為70.73%，高于B 組的48.78%，術(shù)后3、6、12 個(gè)月，兩組疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)、肘關(guān)節(jié)屈曲及伸展評(píng)分均高于術(shù)前，且A 組均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明將經(jīng)OOA 用于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者的治療中，通過(guò)加快骨折恢復(fù)，從而提高肘關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度?？赡茉?yàn)椋海?）該入路具有顯露充分的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中做完切口后，通過(guò)繞開尺骨鷹嘴尖端，對(duì)其進(jìn)行截?cái)嗵幚恚苊馄鋵?duì)手術(shù)視野的阻擋，從而獲得更為開放的手術(shù)視野，便于術(shù)中可以更好地對(duì)冠狀突進(jìn)行處理[13]。王鵬等[14]研究中表明，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者有效對(duì)冠狀突進(jìn)行處理，可以更好地維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（2）該入路對(duì)組織的損傷更小。在該類骨折患者術(shù)中更好地對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，往往需切開切斷肱骨三頭肌，此方式不僅損傷局部組織，還增加軟組織的剝離，從而對(duì)患者的損傷更為嚴(yán)重，不利于術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，延緩肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；在該入路中無(wú)需切斷肱骨三頭肌，使得其保持完整性，在減輕機(jī)體受損的情況下，還能促進(jìn)骨折面的愈合，縮短早期功能鍛煉的時(shí)間，加快關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的恢復(fù)[15]。（3）此入路方式固定效果更好。在該入路中雙接骨板冠狀位和矢狀位相互平行的放置于肱骨遠(yuǎn)端，外側(cè)螺釘交叉固定，使骨折塊、鋼板及螺釘成為一體，使固定更穩(wěn)定，進(jìn)而更有助于骨折端愈合[16-17]，進(jìn)一步加快關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度恢復(fù)。

由于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種高能量損傷，因此受傷后患者難以及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)由于該類骨折常伴有橈骨頭粉碎性骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等癥狀，一方面橈骨頭自身穩(wěn)定性降低，另一方面關(guān)節(jié)韌帶對(duì)關(guān)節(jié)的支撐降低，從而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異位骨化、脂肪液化是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后常見的并發(fā)癥[18-19]。陳隆軍等[20]的研究表明，對(duì)于接受手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者而言，術(shù)后早期接受功能鍛煉，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，A 組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，B 組為9.76%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明經(jīng)OOA 治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征不增加并發(fā)癥發(fā)生率?？赡茉?yàn)镺OA 因其具備上述優(yōu)勢(shì)，可使患者盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，但由于多方面的因素，本研究中A 組并發(fā)癥發(fā)生率雖低于B 組，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能同本研究所納入樣本量小而產(chǎn)生的偏倚性有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)OOA 治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者可更好地促進(jìn)骨折恢復(fù)，改善肘關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。