于秉楠，徐 艷，鄧心悅

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 蘇州 215101）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種臨床上常見的心血管疾病，臨床多表現(xiàn)為心肌結(jié)構(gòu)改變、呼吸困難、心排血量不足等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床上采用神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療CHF患者，雖能延緩患者病情進(jìn)展，有效降低心力衰竭患者的病死率，但在心血管疾病的總病死率占比方面改善并不明顯[2]。中醫(yī)藥具有不良反應(yīng)小、多途徑等優(yōu)勢(shì)，但在病癥分型、療效評(píng)估、診斷等方面仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上目前尚缺乏實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)鑒別CHF證型，因此尋找特異性指標(biāo)鑒別不同證型的CHF具有重要意義[3-4]。CHF屬于“喘證”“怔忡”等范疇[5]，該病的主要病機(jī)為陽虛水泛、氣虛血瘀，其發(fā)生與脾、心、肺等密切相關(guān)。C-反應(yīng)蛋白（chronic heart failure，CRP）為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)血清CRP水平升高時(shí)，會(huì)作用在單核細(xì)胞因子中，能夠激活凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)，可抑制交感神經(jīng)活性與腎素-血管緊張素-醛固酮，誘導(dǎo)心腦血管疾病的產(chǎn)生[6]。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）可作為心源性腦卒中、心力衰竭的預(yù)測(cè)因子，與CHF的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[7]。國(guó)內(nèi)有關(guān)血清BNP、CRP水平與氣虛血瘀證CHF的相關(guān)性及其鑒別價(jià)值的研究尚少，鑒于此，本研究選擇119例CHF患者作為研究對(duì)象，以期為臨床診治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月－2020年5月我院收治的119例CHF患者為研究組，根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）[8]分為Ⅱ級(jí)患者（n= 31）、Ⅲ級(jí)患者（n= 48）、Ⅳ級(jí)患者（n= 40），由3名中醫(yī)醫(yī)師參照《中醫(yī)診斷學(xué)（第6版）》[9]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]將患者分為心肺氣虛證（n= 19）、心氣陰虛兼血瘀證（n= 16）、氣虛血瘀證（n= 23）、心脾陽虛兼血瘀水停證（n= 34）、血脾腎陽虛水泛兼血瘀證（n=27）。另選擇我院同時(shí)間段67例體檢健康人群為對(duì)照組。對(duì)照組，男36例，女31例；年齡54～75歲，平均（64.32±4.27）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）（21.59±3.25）kg·m-2；研究組，男67例，女52例；年齡55～75歲，平均（64.16±4.35）歲；BMI（21.78±3.42）kg·m-2。2 組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參照《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[11]，患者均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組均為體檢健康者；2）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》與《中醫(yī)診斷學(xué)（第6版）》，對(duì)患者進(jìn)行辨證分型；3）患者NHYA分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；4）年齡54～75歲；5）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）妊娠期或哺乳期孕婦；2）合并嚴(yán)重心律失常等其他心臟疾??；3）凝血功能障礙；4）電解質(zhì)紊亂者；5）患自身免疫疾病者；6）合并認(rèn)知障礙或存在精神系統(tǒng)疾病者；7）合并惡性腫瘤者；8）合并嚴(yán)重感染者；9）肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 血清BNP、CRP水平的檢測(cè) 對(duì)照組體檢當(dāng)天采集4 mL空腹靜脈血，研究組入院次日檢測(cè)4 mL清晨空腹靜脈血，采用德國(guó)艾本得Eppendorf 5702臺(tái)式高速離心機(jī)（深圳市凱銘杰儀器設(shè)備有限公司，離心轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，離心半徑13 cm，離心10 min）分離血清，取上清液放置在EP管（無RNA酶）中，于-70℃冰箱中保存待測(cè)。采用透射法檢測(cè)2組血清CRP水平，試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司；采用雙抗體夾心免疫酶法檢測(cè)2組血清BNP水平，試劑盒均購(gòu)自上海晶風(fēng)生物科技有限公司。

1.4 觀察指標(biāo)

1）比較Ⅱ級(jí)患者、Ⅲ級(jí)患者、Ⅳ級(jí)患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI等一般資料；2）比較研究組與對(duì)照組血清BNP、CRP水平；3）比較不同中醫(yī)證型患者的血清BNP、CRP水平；4）比較不同中醫(yī)證型中NHYA分級(jí)情況；5）分析血清BNP、CRP水平對(duì)氣虛血瘀證CHF的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，并χ2檢驗(yàn)。采用Spearman等級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析，r值代表相關(guān)系數(shù)，r值越大代表相關(guān)性越強(qiáng)，以受試者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的一般資料比較

Ⅱ級(jí)患者31例，男16例，女15例，平均年齡（64.23±4.31）歲，平均 BMI（21.94±3.47）kg·m-2，吸煙史12例，飲酒史10例；Ⅲ級(jí)患者48例，男26例，女22例，平均年齡（64.15±4.22）歲，平均BMI（21.82±3.36）kg·m-2，吸煙史21例，飲酒史19例；Ⅳ級(jí)患者40例，男25例，女15例，平均年齡（64.12±4.13）歲，平均BMI（21.61±3.28）kg·m-2，吸煙史18例，飲酒史22例。

2.2 2組血清BNP與CRP水平比較

見表1。

表1 2組血清BNP與CRP水平比較（±s）

表1 2組血清BNP與CRP水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) BNP/（pg·mL-1） CRP/（mg·L-1）對(duì)照組 67 43.39±5.65 1.15±0.26研究組 119 760.38±78.62# 18.58±4.82#

2.3 不同中醫(yī)證型血清BNP與CRP水平比較

見表2。

表2 不同中醫(yī)證型血清BNP與CRP水平比較

2.4 不同中醫(yī)證型中NHYA分級(jí)情況比較

Spearman等級(jí)分析結(jié)果顯示，NHYA分級(jí)隨著心肺氣虛證→心氣陰虛兼血瘀證→氣虛血瘀證→心脾陽虛兼血瘀水停證→血脾腎陽虛水泛兼血瘀證逐級(jí)增加（r= 0.764，P= 0.008）。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型中NHYA分級(jí)情況比較 例（%）

2.5 血清BNP、CRP水平對(duì)氣虛血瘀證CHF的診斷價(jià)值分析

見圖1，表4。

圖1 血清BNP、CRP水平診斷氣虛血瘀證CHF的ROC圖

表4 血清BNP、CRP水平對(duì)氣虛血瘀證CHF的診斷價(jià)值分析

3 討論

早期心力衰竭通常無特異性征兆，臨床癥狀不明顯，早期預(yù)防危險(xiǎn)因素發(fā)展至心臟病的過程具有重要意義[12]。早期鑒別診斷CHF患者的中醫(yī)證型，有助于臨床擬定治療方案，改善預(yù)后[13]。研究[14]指出，BNP、CRP與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)，推測(cè)可用于診斷氣虛血瘀證CHF，故探討血清BNP、CRP水平和氣虛血瘀證血清BNP、CRP水平與慢性心力衰竭氣虛血瘀證的相關(guān)性及其鑒別價(jià)值具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，研究組血清BNP、CRP水平高于對(duì)照組，提示與健康體檢人群比較，CHF患者血清BNP、CRP水平存在異常，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)CHF患者血清BNP、CRP水平。本研究中，Spearman等級(jí)分析結(jié)果顯示，NHYA分級(jí)隨著心肺氣虛證→心氣陰虛兼血瘀證→氣虛血瘀證→心脾陽虛兼血瘀水停證→血脾腎陽虛水泛兼血瘀證逐級(jí)增加，CHF患者血清BNP、CRP水平隨著心肺氣虛證→心氣陰虛兼血瘀證→氣虛血瘀證→心脾陽虛兼血瘀水停證→血脾腎陽虛水泛兼血瘀證逐級(jí)增加，提示血清BNP、CRP水平與CHF患者心力衰竭存在相關(guān)性，可能參與心力衰竭的發(fā)展、發(fā)生，并且BNP、CRP與中醫(yī)證型存在一定的相關(guān)性，隨著心力衰竭的加重，其病機(jī)明顯改變，由陰虛逐漸進(jìn)展為陽虛，氣血運(yùn)化物理，最終加重心臟泵血功能障礙，在這個(gè)過程中，BNP、CRP失衡，因此，BNP、CRP可作為中醫(yī)證型輕重的重要指標(biāo)。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，血清BNP、CRP水平診斷氣虛血瘀證CHF的AUC值分別為0.784、0.792，提示血清BNP、CRP水平可用于診斷氣虛血瘀證CHF患者，值得推廣使用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，主要的病理產(chǎn)物為水飲、痰濁、瘀血等，氣虛為心力衰竭病機(jī)的重要因素[15]。劉薇等[16]報(bào)道指出，CHF多表現(xiàn)為氣虛血瘀證，多為正氣不足，久病體虛，心氣推動(dòng)氣血運(yùn)行無力，日久成瘀。BNP主要由心肌細(xì)胞分泌與合成，作為一種心臟利鈉肽，能夠舒張血管平滑肌、抑制血管緊張素分泌，擴(kuò)張血管，利尿，利鈉，當(dāng)心肌缺血或心室負(fù)荷過重時(shí)，BNP會(huì)通過脈沖的形式釋放入血，使BNP顯著增加[17]。發(fā)病12 h后血漿BNP濃度對(duì)急性心肌梗死患者心力衰竭的預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值[18]。在Ca+存在時(shí)，CRP可與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合，具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬、調(diào)節(jié)免疫等作用[19]。在炎性反應(yīng)過程中，在白細(xì)胞介素-6（interleukin- 6，IL-6）等細(xì)胞因子的介導(dǎo)下，CRP由肝臟產(chǎn)生，發(fā)揮特定的生理病理作用[20]。CRP在心力衰竭、冠心病、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等疾病患者的血循環(huán)中均有增加[21]。研究[22]指出，CRP水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且多元回歸分析結(jié)果顯示，CRP水平上升可作為CHF患者臨床終點(diǎn)發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子，可提供心力衰竭危險(xiǎn)分層。

綜上所述，血清BNP、CRP水平與CHF患者中醫(yī)證型存在相關(guān)性，且可用于鑒別氣虛血瘀證CHF。但介于本研究選取例數(shù)有限，后續(xù)仍然需要擴(kuò)大樣本量，深入分析血清BNP、CRP水平與氣虛血瘀證的相關(guān)性及其鑒別價(jià)值。