李 靜，張曉琴，陳友嫻

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療保障制度改革重要內(nèi)容，隨著醫(yī)療改革地深入，全國各地全面推開醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)付費和按病種分值(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)付費改革試點。2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)中提出要引入新的支付方式——“DRG點數(shù)法付費”。2022年1月，南京市發(fā)布《南京市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)點數(shù)法付費暫行辦法》，在全市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)(精神病院暫除外)范圍內(nèi)實施DRG點數(shù)法付費，在全國首家使用《CHS-DRG細分組方案(1.1版)》(以下簡稱1.1版)，率先使用中醫(yī)分組。本文通過分析南京市DRG點數(shù)法付費對中醫(yī)院的影響，探討中醫(yī)院如何應(yīng)對DRG點數(shù)法付費帶來的挑戰(zhàn)和機遇，體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢，推動中醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新與發(fā)展。

1 南京市DRG點數(shù)法付費實施現(xiàn)狀

2016年，國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，進一步明確按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費DRGs、按服務(wù)績效付費，形成總額預(yù)算管理下復(fù)合支付方式的改革趨勢。2019年以來，在國家頂層設(shè)計的基礎(chǔ)上先后啟動了30個試點城市開展DRG付費改革和71個試點城市開展DIP付費改革[1]。在三年試點改革的基礎(chǔ)上，2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號)，要求分期分批加快推進DRG/DIP付費方式改革全覆蓋。2022年1月，南京市在全市實施DRG點數(shù)法付費，明確基本醫(yī)療保險費用DRG點數(shù)法付費的總額預(yù)算、分組管理、點數(shù)管理、費用結(jié)算、監(jiān)督管理等內(nèi)容與方法，采用工分制原理將DRG組權(quán)重點數(shù)化，年底根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的總點數(shù)以及統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金預(yù)算指標(biāo)，得出每個點數(shù)的實際價值，進而分配統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金的付費方式。

1.1 南京市DRG點數(shù)法付費改革思路

2022年1月1日，南京市基本醫(yī)療保險全面實施DRG點數(shù)法付費，具體付費思路為：醫(yī)療機構(gòu)收治的病例根據(jù)《1.1版》完成DRG分組后[2]，計算基準(zhǔn)點數(shù)、結(jié)算點數(shù)、年度點值，進而計算出醫(yī)療機構(gòu)DRG年度結(jié)算費用，見表1、表2。基準(zhǔn)點數(shù)實際就是病組權(quán)重，反映的是病組之間的費用比例關(guān)系，1個病組就是1個基準(zhǔn)點數(shù)。結(jié)算點數(shù)就是醫(yī)療機構(gòu)收治各DRG組病例(正常病例、高倍率病例、低倍率及住院不完整病例、非穩(wěn)定或年度內(nèi)新發(fā)生病組病例、不能正常入組的病例，具體分類見表3)可以獲得的點數(shù)。結(jié)算點值反映的是每個點數(shù)的結(jié)算價值。醫(yī)療機構(gòu)年度總結(jié)算點數(shù)與年度結(jié)算點值相乘即醫(yī)療機構(gòu)DRG年度結(jié)算費用。點數(shù)法付費的優(yōu)勢在于既能提高醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，也能規(guī)范醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)合理化，切實維護人民群眾的健康權(quán)益。

表1 醫(yī)療機構(gòu)使用南京市DRG點數(shù)法付費年度費用結(jié)算方案

表2 南京市DRG點數(shù)法付費中的系數(shù)概念

表3 南京市DRG點數(shù)法付費中的病例組別分類

1.2 南京市中醫(yī)DRG點數(shù)法付費政策

國家在制定完善醫(yī)療保障制度改革的過程中，十分注重支持和保護中醫(yī)藥事業(yè)，一直強調(diào)對中醫(yī)藥給予政策傾斜。近期發(fā)布的新版《中醫(yī)病癥分類與代碼》中，中醫(yī)病癥分類與代碼實現(xiàn)了全國統(tǒng)一，也為南京市實施中醫(yī)DRG點數(shù)法付費方式做好鋪墊[3]。在DRG/DIP支付方式改革取得階段性成效的背景下，南京市正式開啟中醫(yī)DRG點數(shù)法付費方式，在全國首家使用《1.1版》，對部分中醫(yī)優(yōu)勢病種率先使用中醫(yī)分組，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，明確中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)實施DRG點數(shù)法付費中，列入中醫(yī)分組方案的病組，基準(zhǔn)點數(shù)低于相應(yīng)西醫(yī)病組的，按西醫(yī)病組基準(zhǔn)點數(shù)調(diào)整執(zhí)行，給予中醫(yī)適當(dāng)?shù)膬A斜，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢。

1.3 南京市中醫(yī)DRG點數(shù)法付費的2種主要方式

南京正式實施DRG點數(shù)法付費方式改革，首家使用CHS-DRG分組方案1.1版本，公布36個基礎(chǔ)病組名單、26類主要診斷大類，以近3年參改醫(yī)療機構(gòu)歷史病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運用DRG基本原理和方法進行分組，對部分中醫(yī)優(yōu)勢病種試行中醫(yī)分組。目前DRG分組的主要依據(jù)，一是診斷，二是干預(yù)方式，以及個體特點，如年齡、并發(fā)癥和伴隨病。2020年，南京市制定《南京市基本醫(yī)療保險支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施辦法》，探索按中醫(yī)特色病種付費試點改革，促進中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，為中醫(yī)DRG點數(shù)法付費方式改革提供政策支持和經(jīng)驗積累。根據(jù)前期南京按中醫(yī)特色病種付費經(jīng)驗，中醫(yī)DRG點數(shù)法付費可以分為中醫(yī)診斷下的中醫(yī)DRG點數(shù)法付費和西醫(yī)診斷下的中醫(yī)DRG點數(shù)法付費2種方式。

1.3.1 中醫(yī)診斷下的中醫(yī)DRG點數(shù)法付費

結(jié)合國家CHS-DRG細分組方案，南京市DRG點數(shù)法付費方式中，按照中醫(yī)藥治療優(yōu)勢明顯、臨床診療成熟、醫(yī)療費用穩(wěn)定的原則，在當(dāng)?shù)丶毞纸M中加入中醫(yī)肛腸病和中醫(yī)瘰癘病的分組，率先明確51個特色中醫(yī)DRG病組，在病組點數(shù)上向中醫(yī)傾斜支持，包含了中醫(yī)診斷和中醫(yī)藥干預(yù)措施，有成形的分組器，有獨立的級別系數(shù)，推動實現(xiàn)同病同價，這在全國都是首創(chuàng)，是中醫(yī)DRG分組的標(biāo)志性成果。

1.3.2 西醫(yī)診斷下的中醫(yī)DRG點數(shù)法付費

1.3.2.1 中西醫(yī)同病同效同價

從臨床應(yīng)用情況看，中西醫(yī)同病同效同價主要收治的是符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、遵循中醫(yī)藥治療、不做手術(shù)能夠達到西醫(yī)做手術(shù)同等療效的病種[4]，主要集中在骨傷科和婦科的部分病種，包含了西醫(yī)診斷和中醫(yī)藥干預(yù)措施：診斷和療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照西醫(yī)，用中醫(yī)藥干預(yù)方式治療同種疾病，按西醫(yī)治療的標(biāo)準(zhǔn)付費。這個做法操作性強，但存在適用面窄的問題，這種中西醫(yī)治療競爭性替代的模式也不是中醫(yī)藥發(fā)展的主流。

1.3.2.2 中西醫(yī)診療相互補充

中西醫(yī)診療相互補充的情況：一是以西醫(yī)為主，中醫(yī)干預(yù)作為西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療的有益補充；二是以中醫(yī)為主，在治療過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，這種做法將中醫(yī)干預(yù)作為獨立的分組依據(jù)，適用面廣，更加符合中醫(yī)藥現(xiàn)狀。將中醫(yī)干預(yù)作為獨立的分組依據(jù)，可以將原本的一組拆分為若干組，如現(xiàn)有的“頸腰背疾患”1個DRG組，可拆分出腰椎間盤突出癥的中醫(yī)綜合治療、頸椎病的針灸治療等，體現(xiàn)了DRG分組的中醫(yī)藥特點，且病組細致劃分后，支付標(biāo)準(zhǔn)更合理。

2 中醫(yī)院在實施DRG點數(shù)法付費時面臨的挑戰(zhàn)

2.1 中醫(yī)DRG入組挑戰(zhàn)

中醫(yī)DRG的入組挑戰(zhàn)主要源于中西醫(yī)病證診斷編碼差異導(dǎo)致中醫(yī)病證診斷入組的差異性。目前DRG分組方案大多以國家醫(yī)保局CHS-DRG的376個核心分組作為依據(jù)，ICD-10疾病診斷編碼和ICD-9-CM3手術(shù)與操作編碼作為基礎(chǔ)編碼均屬于國際疾病分類編碼，缺少了中醫(yī)類診斷及手術(shù)操作編碼，既不能完整地反映中醫(yī)疾病證型，也不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治下的手術(shù)操作及治療特色。現(xiàn)有的中醫(yī)病證診斷統(tǒng)一使用新修訂的《中醫(yī)病證分類與代碼》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》?！吨嗅t(yī)病證分類與代碼》自1996年實施以來，沒有得到很好地推廣，分類體系結(jié)構(gòu)也不夠開放。2021年，經(jīng)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局重新修訂推廣使用，如何規(guī)范中醫(yī)病案首頁填報及病歷書寫，中醫(yī)DRG面臨入組挑戰(zhàn)。

2.2 中醫(yī)DRG編碼挑戰(zhàn)

中醫(yī)開展DRG，其入組編碼具有特殊性。中醫(yī)入組面臨中西醫(yī)雙診斷、雙編碼以及合并編碼等難題，在病歷方面，中醫(yī)院病歷及首頁書寫實行的是中西醫(yī)雙診斷和中西醫(yī)雙編碼；在病種方面，中醫(yī)院收治以老年病、慢性病患者為主，并發(fā)癥多，單病種少，經(jīng)常合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變，累計2個及以上臟器的雙編碼應(yīng)用較多，一旦編碼出現(xiàn)錯誤會直接影響DRG入組[5]。中醫(yī)特色項目不能在DRG分組中被讀取的話，住院天數(shù)、診療費用相對于西醫(yī)院會高很多，可能將出現(xiàn)入組費用極值異常。

2.3 中醫(yī)DRG量化挑戰(zhàn)

DRG分組的實際是把復(fù)雜的病例“標(biāo)準(zhǔn)化”，經(jīng)過分組后，同1個DRG中的病例具有良好的同質(zhì)性、可比性。而中醫(yī)有它獨特的理論體系，依據(jù)辨證論治原則，在治療疾病時治法會有所不同，同病異治與異病同治就是其具體表現(xiàn)?，F(xiàn)階段，DRG不能體現(xiàn)中醫(yī)特色診療和資源消耗，反而容易束縛醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)特色診療，對中醫(yī)院的運營存在很大的壓力。南京市DRG點數(shù)法付費方式使用的是采用工分制原理將DRG組權(quán)重點數(shù)化，既能保證中醫(yī)DRG分組病例“標(biāo)準(zhǔn)化”，又能發(fā)揮中醫(yī)特色診治和組方遣藥，是中醫(yī)DRG量化面臨的一項艱巨的挑戰(zhàn)。

2.4 中醫(yī)DRG質(zhì)控挑戰(zhàn)

如何在DRG點數(shù)法付費的模式下，體現(xiàn)中醫(yī)特色診療和資源配置的優(yōu)化，成為了南京市DRG點數(shù)法付費方式亟需研究和解決的問題。DRG作為醫(yī)?？刭M的重要工具，有3個維度的量化管理指標(biāo)：能力維度(DRG數(shù)量、CMI值)、效率維度(費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù))、質(zhì)量維度(低風(fēng)險病例死亡率、高風(fēng)險病例死亡率)。中醫(yī)DRG面對量化管理指標(biāo)面臨的質(zhì)控挑戰(zhàn)：一是如何用績效的手段倒逼病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高細化患者療效評判考核，建設(shè)中醫(yī)DRG管理系統(tǒng)；二是如何從績效評價的方法改變醫(yī)院的管理理念和規(guī)范臨床診療行為，做好盈虧分析和測算，進而驅(qū)動醫(yī)院進入精細化管理階段。

3 中醫(yī)院應(yīng)對DRG點數(shù)法付費的對策及建議

3.1 完善中醫(yī)基礎(chǔ)編碼

DRG在中醫(yī)院的應(yīng)用依靠現(xiàn)有的DRG支付和評價體系，以病案首頁ICD-10疾病診斷編碼和ICD-9-CM3手術(shù)與操作編碼為支撐的分組原則和系統(tǒng)。中醫(yī)DRG需要在完善的中醫(yī)編碼基礎(chǔ)上才能實現(xiàn)，中醫(yī)院病案首頁書寫實行中西醫(yī)雙診斷和中西醫(yī)雙編碼。目前中醫(yī)病癥診斷編碼統(tǒng)一使用新修訂的《中醫(yī)病證分類與代碼》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》，其中新修訂的《中醫(yī)病證分類與代碼》新增了741個中醫(yī)疾病名，共收錄了1369個中醫(yī)疾病名；新增了974個中醫(yī)證候名，共收錄了2060個中醫(yī)證候名，實現(xiàn)了與國際疾病分類ICD-11有效銜接，規(guī)范中醫(yī)病案首頁填報及病歷書寫。ICD-11新增的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)章節(jié)包含“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)章節(jié)-模塊1”可以與我國中醫(yī)院使用的《中醫(yī)病證分類與代碼》所兼容，實現(xiàn)了DRG分組和中醫(yī)病證分類與代碼信息的有效互聯(lián)互通。

3.2 挖掘中醫(yī)優(yōu)勢病種

中醫(yī)優(yōu)勢病種的概念最早2001年由煙建華專家提出，目前在行業(yè)內(nèi)被廣泛使用。中醫(yī)優(yōu)勢病種是能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮、中醫(yī)專科專病水平凸顯、中醫(yī)診療效果顯著的病種[6]。國家中醫(yī)藥管理局已制定311個中醫(yī)優(yōu)勢病種，明確了診療方案、臨床路徑以及客觀的中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，在DRG改革的背景下讓更多的患者享受到優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥資源[7]。中醫(yī)優(yōu)勢病種普遍存在，其有效性、安全性、經(jīng)濟性等優(yōu)勢不應(yīng)只是中醫(yī)行業(yè)的理論表述，而需要積極探索，通過實行中醫(yī)DRG，積累經(jīng)驗摸索，對中醫(yī)優(yōu)勢病種進行量化的明確界定和評價標(biāo)準(zhǔn)，挖掘界定更多高質(zhì)量的中醫(yī)優(yōu)勢病種，發(fā)揮中醫(yī)整體療效，使中醫(yī)藥從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué)，得到行業(yè)內(nèi)外的共同認同。

3.3 優(yōu)化中醫(yī)DRG點數(shù)法付費管理體系

南京市DRG點數(shù)法付費方式在51個中醫(yī)特色DRG病組點數(shù)上向中醫(yī)傾斜支持是DRG分組中的“南京特色”。中醫(yī)院應(yīng)該建設(shè)中醫(yī)院DRG管理系統(tǒng)、病案首頁/醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量控制系統(tǒng)。付費方式改革需因地制宜，不同級別中醫(yī)院治療疾病的收費成本、醫(yī)療技術(shù)存在差異，針對DRG組基準(zhǔn)點數(shù)的測算方案，提升DRG管理能力，提高控費控藥能力，規(guī)范中醫(yī)診療服務(wù)，優(yōu)化中醫(yī)資源配置；針對醫(yī)院技術(shù)等級系數(shù)、學(xué)術(shù)系數(shù)、高新技術(shù)運用系數(shù)、價值醫(yī)療系數(shù)的激勵定義，中醫(yī)院需要優(yōu)化中醫(yī)DRG考核體系，制定全局性、方向性、長遠性的行動策略，激發(fā)管理改革的內(nèi)生動力機制，運用科學(xué)的預(yù)算管理，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭[8]。

3.4 探索中醫(yī)病種日間病房管理模式

中醫(yī)DRG付費政策想要取得更好的改革效果，需要打造一套“組合拳”，例如探索中醫(yī)日間門診病種與住院病種協(xié)同發(fā)展：符合住院條件且不需非治療期間在院，在當(dāng)日治療結(jié)束后根據(jù)自身情況及醫(yī)療機構(gòu)評估允許回家的治療模式[9]。目前全國各地都在組織試點，涵蓋綜合、?？?，市、縣級多個層面，篩選門診中醫(yī)優(yōu)勢病種納入日間病房管理實行限額結(jié)算。納入日間病房管理的病種適用于疾病相對穩(wěn)定、執(zhí)行臨床路徑清晰、醫(yī)療質(zhì)量可控、中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗”的特色和優(yōu)勢得到充分發(fā)揮的中醫(yī)病種。結(jié)合正在實施的中醫(yī)DRG付費政策，針對住院時間較長的某些中醫(yī)病種探索中醫(yī)病種日間病房管理模式，有效提高醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率及醫(yī)?；鹗褂眯?，加強醫(yī)保精細化管理。

3.5 重視與醫(yī)保的良性協(xié)商談判機制

中醫(yī)是我國中華傳統(tǒng)文化的瑰寶，在DRG點數(shù)法付費的背景下，醫(yī)保對DRG點數(shù)法付費的各項流程有較為明確的時限要求和質(zhì)量把控，在評價與爭議處理過程中，中醫(yī)院要重視與醫(yī)保的良性互動、共同協(xié)商，搭建以患者為中心的運行機制，共同探索具有中醫(yī)特色的醫(yī)保支付方式，強化其在中醫(yī)院的正向激勵作用，實現(xiàn)中醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方利益最大化，中醫(yī)院診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；醫(yī)保基金使用更為精準(zhǔn)高效；患者方面能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟負擔(dān)，進而推動中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)、國際化發(fā)展的重要改革措施[10]。

3.6 加強中醫(yī)DRG點數(shù)法付費改革的銜接

按中醫(yī)特色病種付費是打包付費的概念，2020年南京試點按中醫(yī)特色病種付費方式改革，不同的參保人群在個人起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、補償范圍等方面存在政策差異，醫(yī)療機構(gòu)不必過分關(guān)注醫(yī)療費用的限制，針對病人不同的治療效果進行靈活操作，例如差異化病人進入更為細致的分組，并發(fā)癥患者進入更為精準(zhǔn)的分組。2022年1月1日南京市全面實施中醫(yī)DRG點數(shù)法付費改革，根據(jù)前期試點經(jīng)驗，參保人群對中醫(yī)DRG點數(shù)法付費的認知影響著醫(yī)保支付制度的改革，醫(yī)療機構(gòu)要配合醫(yī)保管理部門加強中醫(yī)DRG點數(shù)法付費改革的政策解讀，共同引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)療資源的合理配置、公平使用和患者的有序就醫(yī)。

4 結(jié)語

作為精細化管理的中醫(yī)DRG點數(shù)法付費模式，具備獨特優(yōu)勢，未來必將逐步推廣到全國范圍，成為主流付費方式。在實施中醫(yī)DRG點數(shù)法付費方式的過程中，需要不斷探究分組方案調(diào)整、病組成本測算、中醫(yī)臨床路徑完善、付費政策制定等，多部門聯(lián)動，建立真正具有中醫(yī)特色的DRG點數(shù)法付費方式[11]。未來將繼續(xù)結(jié)合加快推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要，深入研究DRG在醫(yī)療管理中的作用，如發(fā)揮中醫(yī)DRG在國家臨床重點?？坪蛧抑嗅t(yī)藥局重點專科評價與管理中的作用，發(fā)揮中醫(yī)DRG對多學(xué)科聯(lián)合診療的作用等。