化龍昂 計(jì)海彪 陳高翔 楊帥

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是臨床上治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的外科手術(shù)，能夠改善膝關(guān)節(jié)疼痛畸形，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。但TKA可能會(huì)對(duì)膝周神經(jīng)血管造成破壞，在給病人帶來巨大疼痛的同時(shí)，還會(huì)阻礙病人的功能鍛煉，引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連、瘢痕增生、關(guān)節(jié)僵硬等[2]。TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉與病人療效密切相關(guān)，持續(xù)有效的術(shù)后鍛煉能減輕病人疼痛，提高病人的康復(fù)質(zhì)量，降低深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。三主體雙軌道交互式干預(yù)模式是指以醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)師和病人為三主體，醫(yī)院延續(xù)性治療和社區(qū)高頻近距離宣教的雙軌道交互式干預(yù)的康復(fù)模式，目前已被證明在慢性疾病的管理中有積極效果[4]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅速發(fā)展，其逐漸被應(yīng)用于健康管理領(lǐng)域，且“移動(dòng)平臺(tái)”理念逐步受到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和應(yīng)用?；诖?，本研究探討基于“移動(dòng)平臺(tái)”的三主體雙軌道交互式干預(yù)模式對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受TKA并進(jìn)行康復(fù)治療的86例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次和單只膝關(guān)節(jié)置換；(2)符合手術(shù)指征且臨床資料完整；(3)術(shù)后無大出血且無感染和假體松動(dòng)；(4)簽署知情同意書，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中、帕金森病等)；(2)患有嚴(yán)重心、肝、肺等器質(zhì)性疾病；(3)存在交流障礙不能配合治療；(4)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等。將符合條件的86例病人按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例，2組病人性別、年齡、BMI和置換部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過后[(2020)臨倫審第(209)號(hào)]實(shí)施。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 2組病人術(shù)后均進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗感染及抗凝等治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受基于“移動(dòng)平臺(tái)”的三主體雙軌道交互式干預(yù)。(1)常規(guī)康復(fù)治療：術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)病人使用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀(CPM)進(jìn)行慢速持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌和股二頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后1 d輔助病人將術(shù)肢抬離床面，進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后2 d鼓勵(lì)病人在助行器的輔助下進(jìn)行逐步負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后1周開始進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練、功率自行車、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。以上所有訓(xùn)練完成后均進(jìn)行局部冷敷，并詢問病人感受，每天常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練總時(shí)間為1 h，5次/周。病人出院時(shí)由康復(fù)治療師進(jìn)行TKA宣教，并給病人制定居家康復(fù)計(jì)劃、飲食指導(dǎo)，約定復(fù)查時(shí)間，4周進(jìn)行1次電話隨訪詢問病人恢復(fù)情況。(2)基于“移動(dòng)平臺(tái)”的三主體雙軌道交互式干預(yù)[5]：使用課題組參與研發(fā)的“膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)”APP，其內(nèi)包含病人檔案、臨床資料、康復(fù)計(jì)劃、相關(guān)資料、治療日志和公共板塊，由康復(fù)醫(yī)生在APP上建立病人個(gè)人檔案并錄入臨床資料，出院時(shí)協(xié)助病人或家屬下載注冊(cè)，康復(fù)治療師在APP上填寫病人個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，附上TKA文字、視頻等相關(guān)資料。病人出院1周內(nèi)，康復(fù)醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)的對(duì)接，社區(qū)醫(yī)生每周通過面對(duì)面或視頻查看病人康復(fù)訓(xùn)練情況，評(píng)估病人心理狀態(tài)和疼痛情況，并進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)、鼓勵(lì)和強(qiáng)化，解答病人疾病相關(guān)問題，提高疾病居家認(rèn)知水平。相關(guān)資料板塊提供TKA健康教育視頻、康復(fù)知識(shí)和技能教育等，對(duì)病人進(jìn)行全面的疾病宣教。治療日志由病人或家屬每天填寫，反饋康復(fù)進(jìn)展，遇到問題時(shí)可通過提問界面提出問題，康復(fù)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生均可以通過APP回復(fù)病人問題。APP內(nèi)設(shè)立的公共板塊可以進(jìn)行TKA論壇討論，社區(qū)醫(yī)生和病人可將問題于論壇提出，康復(fù)醫(yī)生根據(jù)問題提出解決方案，康復(fù)效果佳的病人可在論壇分享自己的成功經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)病人康復(fù)積極性和依從性的增加。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組病人均在出院時(shí)及出院12周后進(jìn)行以下評(píng)估：(1)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(active range of motion，AROM)：AROM是病人俯臥位下的膝關(guān)節(jié)屈曲角度，測(cè)量時(shí)軸心為股骨外側(cè)髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動(dòng)臂與脛股縱軸平行，AROM范圍一般為0°～135°，數(shù)值越大，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。(2)膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評(píng)分[6]：評(píng)估病人TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部功能和整體機(jī)能情況，包括疼痛30分，下肢功能活動(dòng)22分，活動(dòng)度18分，肌力、畸形和不穩(wěn)定性各10分，共100分，總分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)計(jì)時(shí)“起立-行走”試驗(yàn)(timed up and go test, TUGT)[7]：評(píng)估病人下肢運(yùn)動(dòng)功能。病人坐位，背靠座椅，在前方3 m處畫一橫線標(biāo)記。治療師開始計(jì)時(shí)后，病人起立站穩(wěn)后走向標(biāo)記線后轉(zhuǎn)身往回走，回到座椅處坐下，記錄過程所用時(shí)間。(4)Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[8]：評(píng)估病人平衡功能情況，共14小項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)完成質(zhì)量分為0～4分，滿分56分，總分<40分時(shí)提示病人存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)；(5)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)表(World Health Organization Quality of Life-abbreviated version, WHOQOL-BREF)[9]：評(píng)估病人生活質(zhì)量，WHOQOL-BREF包括生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)方面，每項(xiàng)評(píng)分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后AROM、HSS評(píng)分、TUGT時(shí)間、BBS評(píng)分比較 干預(yù)前2組病人AROM、HSS評(píng)分、TUGT時(shí)間、BBS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)12周后，2組病人AROM、HSS評(píng)分、BBS評(píng)分與干預(yù)前比較均明顯提高，TUGT時(shí)間較干預(yù)前明顯減少(P<0.05)，且觀察組改善效果高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.2 2組病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分比較 干預(yù)前2組病人WHOQOL-BREF量表中生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)12周后，2組病人生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系各項(xiàng)評(píng)分與干預(yù)前比較均明顯提高(P<0.05)，且觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人治療前后各指標(biāo)結(jié)果變化

3 討論

TKA通過人造假體植入替換病損的膝關(guān)節(jié)，是臨床上用來治療中晚期膝關(guān)節(jié)炎的有效手術(shù)方法，其改善疼痛和膝關(guān)節(jié)功能的效果明顯，但TKA術(shù)后康復(fù)病人常常由于住院時(shí)間短，缺乏主觀訓(xùn)練積極性，對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)認(rèn)知缺乏，不科學(xué)的訓(xùn)練極易引起疼痛[10]。因此，采取病人接受性和依從性較高的干預(yù)模式，對(duì)提高TKA術(shù)后康復(fù)效果，加快病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程有著重要意義[11]。

目前針對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)的理念主要包括術(shù)前功能鍛煉、術(shù)后加速康復(fù)治療和出院后遠(yuǎn)程康復(fù)治療，以上治療均被證實(shí)有利于病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-13]。Cai等[14]研究提出，22%的膝關(guān)節(jié)置換病人會(huì)對(duì)活動(dòng)或過度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼，膝關(guān)節(jié)的疼痛感知通路受到影響，因此需要進(jìn)行系統(tǒng)、針對(duì)性的干預(yù)。李娜[15]提出，TKA和康復(fù)鍛煉雖然改善了膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)畸形，但膝關(guān)節(jié)也因此受到了較大的損傷，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛及軟組織活動(dòng)受限，病人容易產(chǎn)生焦慮情緒，主動(dòng)鍛煉積極性較低，康復(fù)效果一般。TKA植入人工假體關(guān)節(jié)替代受損的關(guān)節(jié)，會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生機(jī)械性刺激、炎癥反應(yīng)，增加病人緊張、焦慮情緒和疼痛敏感性，當(dāng)病人在嘗試活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)，產(chǎn)生的疼痛會(huì)抑制病人大腦皮質(zhì)活動(dòng)，影響病人功能鍛煉[16-17]。常規(guī)的TKA術(shù)后康復(fù)干預(yù)中，醫(yī)務(wù)人員常常作為康復(fù)干預(yù)的核心，對(duì)病人的重視程度不足，病人常常被動(dòng)接受醫(yī)務(wù)人員提出的康復(fù)方案，主觀積極性較低[18]。

三主體雙軌道交互式干預(yù)模式起初應(yīng)用于慢性病病人出院后的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)中，并取得了不錯(cuò)的療效。該方法將醫(yī)院康復(fù)醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和病人本人及家屬作為治療主體，將病人參與程度上升到與醫(yī)務(wù)人員同等重要，同時(shí)醫(yī)院干預(yù)和社區(qū)干預(yù)雙管齊下，整合醫(yī)療資源，提供雙軌道、多方式的TKA術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，以提高病人術(shù)后生活質(zhì)量[19]。但常規(guī)的三主體雙軌道交互式干預(yù)常由康復(fù)醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和病人及家屬利用微信進(jìn)行溝通，形式和內(nèi)容受到限制，無法進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間跟蹤指導(dǎo)，三者之間溝通不深，評(píng)估和反饋具有滯后性，醫(yī)務(wù)人員不能及早識(shí)別病人早期焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，且微信溝通、醫(yī)院復(fù)診等均存在時(shí)間和空間可及性較差等問題，無法深入了解病人病情，難以真正幫助病人解決問題。

本研究觀察組使用“膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)”APP進(jìn)行三主體雙軌道交互式干預(yù)12周，結(jié)果顯示：干預(yù)12周后觀察組AROM、HSS評(píng)分、BBS評(píng)分和WHOQOL-BREF評(píng)分均較對(duì)照組明顯改善，TUGT時(shí)間較對(duì)照組減少(P<0.05)，說明基于“移動(dòng)平臺(tái)”的三主體雙軌道交互式干預(yù)模式有利于提高病人的生理評(píng)分和心理評(píng)分，能夠有效改善行TKA病人的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，提高病人膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行能力和生活質(zhì)量。其作用機(jī)制可能為：(1)病人利用“移動(dòng)平臺(tái)”進(jìn)行復(fù)診與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，降低了復(fù)診與康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本支出，“移動(dòng)平臺(tái)”通過整合病人檔案、臨床資料、康復(fù)計(jì)劃、相關(guān)資料、治療日志等內(nèi)容，由康復(fù)醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)動(dòng)，給病人提供線上病例討論、疑難會(huì)診，線下就近復(fù)診、面對(duì)面指導(dǎo)等服務(wù)，給病人提供了專業(yè)的、及時(shí)的、個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，增加了病人的康復(fù)依從性及訓(xùn)練積極性[20]。(2)康復(fù)醫(yī)生能及時(shí)通過APP傳授康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、強(qiáng)度、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，為病人及家屬提供了簡(jiǎn)單、動(dòng)態(tài)和有效的TKA相關(guān)知識(shí)宣教，加強(qiáng)病人進(jìn)行TKA術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知，減弱病人對(duì)于功能活動(dòng)的疼痛恐懼，明確病人的訓(xùn)練目標(biāo)，提高康復(fù)質(zhì)量；由社區(qū)醫(yī)生近距離觀察病人的康復(fù)鍛煉情況，彌補(bǔ)了康復(fù)醫(yī)生在人文關(guān)懷方面的不足，在病人家庭康復(fù)過程中，能夠給予高質(zhì)量的康復(fù)建議，幫助病人理解康復(fù)醫(yī)生提出的康復(fù)要求，監(jiān)督病人積極康復(fù)訓(xùn)練，疏導(dǎo)病人的負(fù)性情緒，簡(jiǎn)單指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)以及飲食，提高病人主動(dòng)訓(xùn)練的積極性。(3)“膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)”APP集成了康復(fù)醫(yī)生端、社區(qū)執(zhí)行端、病人訓(xùn)練及反饋端、公關(guān)資源交流端等于一體，可有效適應(yīng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多種應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)評(píng)估及指導(dǎo)、社區(qū)復(fù)診及反饋、家庭生活及訓(xùn)練的完整閉環(huán)方案，同時(shí)，公共板塊為病人提供了與其他病友討論溝通的途徑，病友間相互鼓勵(lì)以及經(jīng)驗(yàn)分享，大大提高了病人居家康復(fù)的康復(fù)意愿與療效[21]。

綜上所述，基于“移動(dòng)平臺(tái)”的三主體雙軌道交互式干預(yù)模式能夠促進(jìn)TKA術(shù)后康復(fù)，可明顯改善TKA術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，提高病人膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行能力和生活質(zhì)量，值得在TKA病人的居家康復(fù)中推廣應(yīng)用。