宋思敏,劉陽(yáng)陽(yáng),郭永明,郭 義△,王益民

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心,天津 300193)

觸發(fā)點(diǎn)干針(Trigger point dry needling)，簡(jiǎn)稱干針[1-2]，是使用實(shí)心或者空心皮下針，刺入身體的肌肉筋膜組織，達(dá)到緩解局部肌肉、肌腱、筋膜與神經(jīng)等疼痛的物理療法。主要流行于以歐美地區(qū)為代表的西方國(guó)家。近年來(lái)，干針療法發(fā)展迅速，并在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，這引發(fā)了眾多學(xué)者和從業(yè)人士對(duì)干針及與針刺關(guān)系的關(guān)注和激烈討論[3]。干針療法似針刺，但又非針刺，是將針刺入肌肉筋膜，不講經(jīng)脈穴位、不做手法，直接刺入即可達(dá)到治療目的。干針刺激不論經(jīng)脈穴位，針刺痛處，此與針刺臨床使用“阿是穴”刺激相似，但是干針刺激不做手法，這是與傳統(tǒng)針刺最主要的差別，因此許多學(xué)者認(rèn)為干針療法引起了去針灸趨勢(shì)，對(duì)針刺療法的傳承和發(fā)展都造成了很大的不良影響。本研究論述了干針的起源、興起，并與中醫(yī)傳統(tǒng)針刺進(jìn)行比較，進(jìn)一步從干針的應(yīng)用提出針刺手法在針刺操作及針灸發(fā)展中的重要作用，以期針灸學(xué)者和從業(yè)人員能更多地重視、應(yīng)用和研究針刺手法，從而能更好地傳承和發(fā)展針灸。

1 干針的概念及起源

干針萌芽于20世紀(jì)40年代，Brav等[4]提出注射局麻藥、嗎啡產(chǎn)生的止痛效應(yīng)為何能夠比直接服用止痛藥的作用時(shí)間更持久的疑問(wèn)，并系統(tǒng)觀察了62例患者，分成注射局麻藥組、注射0.9%氯化鈉溶液組和不注射任何液體的單純刺入組，發(fā)現(xiàn)3種干預(yù)手段的鎮(zhèn)痛效果并無(wú)明顯差異。1947年，Paulett[5]對(duì)25例腰痛患者采用同樣的3種干預(yù)方法觀察鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將注射針頭刺入疼痛部位的肌層，使注射針頭向多個(gè)方向穿插就能有效地緩解腰痛，與是否注射藥物無(wú)直接聯(lián)系。為了區(qū)別是否注射藥液的針刺，研究者采用了“濕針(wet needling)”“干針(dry needling)”的描述，濕針即刺入并注射藥液，干針則是刺入但不注射藥液，這可能是“干針”一詞在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的最早出現(xiàn)?？梢?jiàn)干針是相對(duì)于濕針，作為對(duì)照組的一種刺激方法而出現(xiàn)的[6]。1979年Lewit K[7]發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確刺激觸發(fā)點(diǎn)是干針起效的重要因素，不注射藥物僅單純使用針進(jìn)行刺激，也會(huì)產(chǎn)生較好的療效。1999年，Simons等學(xué)者在著作《Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual》中[8]明確提出干針的概念，干針療法開(kāi)始逐漸被認(rèn)識(shí)和使用。

2 干針的興起

從20世紀(jì)末期開(kāi)始，止痛藥在美國(guó)的使用比例不斷增加，每年均有數(shù)萬(wàn)人因過(guò)度服用止痛藥物導(dǎo)致死亡。因此，美國(guó)迫切需要一個(gè)非藥物止痛的替代療法，而干針的出現(xiàn)恰恰為龐大的忍受疼痛相關(guān)疾病侵?jǐn)_的患者群體提供了易于接受的有效治療方案，一時(shí)間，關(guān)于“干針”的臨床研究與報(bào)道迅速增長(zhǎng)，干針逐漸被越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)和使用。除美國(guó)外，在英國(guó)、澳大利亞等地區(qū)，止痛藥的使用率也非常高，同時(shí)副作用也非常明顯，因此干針療法在美國(guó)取得良好的效果后，便迅速在這些地區(qū)推廣開(kāi)來(lái)。隨著干針療法的不斷推廣，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始對(duì)干針療法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在許多疼痛類(lèi)疾病中，干針療法均能取得很好的療效。由于西方法律對(duì)針刺資格的約束，2015年美國(guó)爆發(fā)了干針與中醫(yī)針灸之間的立法之爭(zhēng)，引發(fā)爭(zhēng)議的原因是理療師應(yīng)用“干針”被針灸界認(rèn)為是繞過(guò)法律而變相實(shí)施針灸[9]。自此，“干針”與針灸的爭(zhēng)議在世界各國(guó)針灸界中引發(fā)了強(qiáng)烈反應(yīng)。雖然最終中醫(yī)針灸在這次立法之爭(zhēng)中取得了勝利，但在美國(guó)仍有幾十個(gè)州通過(guò)了非針灸師可應(yīng)用干針療法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的管理?xiàng)l例，這造成了針灸病人的流失，使國(guó)外針灸從業(yè)人員面臨著從業(yè)困難的窘境。在這一時(shí)期，大量干針相關(guān)的研究文獻(xiàn)相繼被刊出，干針的應(yīng)用和研究更加普遍。

筆者在中國(guó)知網(wǎng)中以“干針”為主題詞，在Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中以“dry needle” OR“dry needling”為主題詞，檢索并搜集了中國(guó)知網(wǎng)及Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中自建庫(kù)至2021年6月的相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析，初步評(píng)估干針的應(yīng)用情況。此次檢索中共檢索到文獻(xiàn)1 006篇，排除綜述、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和干預(yù)方法不是以“干針”為主的試驗(yàn)及診斷不明確者，最終納入文獻(xiàn)447篇。從文獻(xiàn)發(fā)表量來(lái)看，自干針概念出現(xiàn)后(1999年)，其文獻(xiàn)量處于平穩(wěn)增長(zhǎng)狀態(tài)，2015年，干針可被非針灸師應(yīng)用后，文獻(xiàn)量迅速增長(zhǎng)，說(shuō)明此時(shí)期干針的應(yīng)用也迅速增多,見(jiàn)圖1。此外，對(duì)文獻(xiàn)中涉及的疾病進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)干針治療疾病的范圍也逐步得到擴(kuò)展，干針治療的疾病最初為肌筋膜疼痛綜合征，隨著研究的增多，干針在周?chē)窠?jīng)病變[10]、疤痕[11-12]、癲癇發(fā)作[13]和耳鳴[14]等癥中也得到了應(yīng)用。干針治療病癥的種類(lèi)和文獻(xiàn)量總結(jié)見(jiàn)表1(僅列舉文獻(xiàn)量前十的病癥)。程穎等[15]的分析表明2019年以后，頸痛和頭痛研究所占的比重明顯上升，但肌筋膜綜合征仍然是運(yùn)用干針治療的最主要疾病。

表1 干針治療疾病的種類(lèi)和文獻(xiàn)頻次

3 干針與傳統(tǒng)針刺的比較

干針與傳統(tǒng)針刺既有相關(guān)性又存在差異，此處主要從理論依據(jù)、針具使用、刺激部位、適應(yīng)癥及操作方法等方面進(jìn)行了比較。見(jiàn)表2。

表2 干針與針刺療法的比較

3.1 理論依據(jù)

干針的理論依據(jù)是激痛點(diǎn)理論，是基于解剖學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)及神經(jīng)科學(xué)等現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)知識(shí)體系發(fā)展起來(lái)的。而傳統(tǒng)針刺療法是在中醫(yī)整體理論、辨病辨證、四診合參、經(jīng)絡(luò)腧穴及經(jīng)筋學(xué)說(shuō)思想的指導(dǎo)下，選用恰當(dāng)腧穴，實(shí)施補(bǔ)、瀉、刺或灸等不同方式的治療，才能夠充分發(fā)揮針灸的最佳療效[16]。有學(xué)者認(rèn)為干針是中國(guó)古代經(jīng)筋刺法的一種，是一種去經(jīng)絡(luò)化的針灸[17-18]。干針與針刺療法在理論上具有交叉點(diǎn)，傳統(tǒng)針刺療法的指導(dǎo)理論較干針更為復(fù)雜和全面。

3.2 針具使用

干針最初使用的是空心針，以注射器針頭較為多見(jiàn)，針體較粗、損傷較大。后來(lái)出現(xiàn)皮下針或直徑比一般針灸針粗的實(shí)心針。而傳統(tǒng)針刺使用的針具十分豐富，根據(jù)病位和病性的不同，可選取毫針、镵針、圓針、鋒針、鍉針及鈹針等不同針具。干針使用的針具與毫針或針刀較為相似，但毫針一般較細(xì)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的疼痛感及傷害相對(duì)較少，其療效并不亞于干針?？梢?jiàn)在針具的使用方面，針刺療法所采用的針具更加多樣，更能夠滿足不同疾病的需求。

3.3 刺激部位

干針刺激部位為局部的激痛點(diǎn)，多位于肌腹中央、肌肉附著骨骼處或肌肉與肌腱交界處。在實(shí)際操作中，常選取單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)點(diǎn)作為刺激部位。其位置因人而異，面積通常<1 cm2。有學(xué)者分析激痛點(diǎn)的位置、分布規(guī)律及臨床特點(diǎn)多與阿是穴基本一致[19-22]，因此部分學(xué)者甚至主張將激痛點(diǎn)歸于阿是穴的范疇[23]。而傳統(tǒng)針刺療法的刺激部位包括經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴和阿是穴等，選穴方法既有局部取穴又有遠(yuǎn)端取穴，根據(jù)不同疾病通常選擇多個(gè)配穴與主穴聯(lián)合使用，可見(jiàn)針刺的刺激部位不只局限于病變局部。

3.4 適應(yīng)癥

干針的優(yōu)勢(shì)病種相對(duì)集中，以肌肉骨骼和肌筋膜為主，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和發(fā)展，其治療范圍逐漸擴(kuò)大到神經(jīng)系統(tǒng)疾病[24]，但其治療疾病類(lèi)別仍相對(duì)局限。而這些疾病均屬于中醫(yī)的痛癥、痹證以及經(jīng)絡(luò)病的范疇。而針灸疾病譜較為全面，可基本涵蓋“干針”疾病譜。除用于治療各種痛癥以外，針刺也被廣泛地應(yīng)用于各系統(tǒng)疾病的治療中，根據(jù)杜元灝《現(xiàn)代針灸疾病譜》中所述，針灸病癥數(shù)量可達(dá)到461種，占人類(lèi)病癥8300種的5.55%[25]，其中包括西醫(yī)病338種，西醫(yī)癥狀73種，中醫(yī)病癥50種。針灸病譜主要集中在肌肉骨骼和結(jié)締組織系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、眼和附屬器、精神和行為障礙、皮膚和皮下組織疾病等[26]。且針刺不僅能夠發(fā)揮局部治療效應(yīng)，還具有遠(yuǎn)端效應(yīng)和整體調(diào)節(jié)作用。

3.5 操作方法

干針治療一般可分為深刺(約皮下5～10 mm)和淺刺(約皮下10～40 mm)[15]，引發(fā)患者肌肉收縮反應(yīng)后立即出針，一般不予留針[27-28]或僅停留短時(shí)間(30 s～3 min)后拔除。如未起到緩解疼痛的作用，則重復(fù)2～3次操作。而傳統(tǒng)針刺形式多樣，以手針為主，必要時(shí)可配合電針、激光針等。針刺前必先診脈，辨證選穴。針刺時(shí)雙手各司其職、施術(shù)者與受試者精神集中。刺法根據(jù)疾病深淺可選擇直針刺、毛刺、半刺、浮刺、揚(yáng)刺、短刺、輸刺、官刺、合谷刺、恢刺和關(guān)刺等，刺入后行適宜的針刺手法，如捻轉(zhuǎn)、提插、燒山火及透天涼等。多在得氣后留針30 min左右。出針時(shí)根據(jù)補(bǔ)瀉要求按閉或不按閉針孔。

4 從干針興起論針刺手法的重要性

干針與針刺療法不論在理論、工具、刺激部位還是適應(yīng)癥等方面均有高度相似性，可認(rèn)為干針是針刺的一部分。二者之間的差異主要表現(xiàn)在刺激部位和操作手法上。干針的針刺部位類(lèi)似于針刺中的阿是穴，在中醫(yī)臨床中也常被運(yùn)用，因此二者最大的差異在于是否應(yīng)用手法。

針刺手法是針灸的靈魂，是針刺操作的重要環(huán)節(jié)，也是影響針刺療效的關(guān)鍵因素之一。早在我國(guó)古代《靈樞·九針十二原》中已云：“言不可治者，未得其術(shù)也”，反映了針刺手法在針刺起效中的重要性。正如清代李守先《針灸易學(xué)》[29]提到：“先少學(xué)針灸，或止之曰穴難，不知難不在穴，在手法耳。明于穴而手法不明，終身不醫(yī)一病?！爆F(xiàn)代研究也表明，運(yùn)用針刺手法取得的療效顯著優(yōu)于單純針刺不行手法，如Gun Ho Kim等[30]通過(guò)注射福爾馬林造成大鼠疼痛模型，并比較了在足三里針刺不行手法、行提插手法及行捻轉(zhuǎn)手法對(duì)大鼠鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)手法和提插手法均能提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)。此外，在臨床研究中，運(yùn)用復(fù)雜針刺手法往往能夠取得更好的療效，如黃聰敏等[31]運(yùn)用燒山火復(fù)式手法治療脾胃虛弱型腸易激綜合征導(dǎo)致的腹瀉，發(fā)現(xiàn)燒山火手法的療效顯著優(yōu)于單純提插補(bǔ)法。另有研究者[32]對(duì)比了蒼龜探穴針?lè)ê推窖a(bǔ)平瀉法對(duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療作用，證實(shí)探穴針?lè)▽?duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療作用更佳。針刺手法的應(yīng)用對(duì)于引發(fā)針感、進(jìn)一步提高療效也具有重要意義[33]。陸壽康在《針刺手法百家集成》[34]中詳細(xì)記載了130種針刺手法共480個(gè)法式，不同針刺手法刺激量不同，所獲得的針刺效應(yīng)也不相同，可見(jiàn)針刺手法的選擇是取得臨床療效的重要因素。

然而，針刺手法的研究和應(yīng)用尚存在一些問(wèn)題。首先，針刺手法自古以來(lái)多以口傳心授的方式相傳，對(duì)于不同手法多以定性描述為主，缺乏客觀量化，導(dǎo)致針刺手法的學(xué)習(xí)常常是“心中易了，指下難明”，所以如何客觀量化手法參數(shù)成為了針刺手法研究中的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。有學(xué)者研制了針刺手法參數(shù)測(cè)定儀，可以在儀器上實(shí)時(shí)顯示針刺手法的頻率、幅度和強(qiáng)度等，幫助學(xué)習(xí)針刺手法[35]。但這種儀器的針刺對(duì)象是感應(yīng)器而非人體，其針感體驗(yàn)、阻力等參數(shù)與人體存在一定差異，今后若能開(kāi)發(fā)一些在針刺人體的同時(shí)能同步監(jiān)測(cè)針刺參數(shù)的儀器，可能對(duì)針刺手法的客觀顯示和學(xué)習(xí)起到更多的幫助。其二，臨床應(yīng)用中雖已發(fā)現(xiàn)應(yīng)用不同手法能夠治療不同疾病，且即便同一疾病，刺激量不同，產(chǎn)生的效應(yīng)也存在差異，但這只是一些散在的臨床報(bào)道，針刺手法的應(yīng)用規(guī)律仍不明確。究竟什么病癥應(yīng)當(dāng)使用怎樣的手法，給予多大刺激量才能取得更好的療效，這些問(wèn)題仍未得到回答，針刺手法缺乏具有實(shí)踐價(jià)值的應(yīng)用指南，這也限制了針刺手法的臨床應(yīng)用。因此，針刺手法的效應(yīng)規(guī)律有待進(jìn)一步研究。其三，針刺手法的作用機(jī)制有待進(jìn)一步揭示。不同針刺手法產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)，這并非偶然的結(jié)果。通過(guò)研究針刺手法的作用機(jī)制，揭示針刺手法應(yīng)用的科學(xué)基礎(chǔ)，有利于論證針刺手法效應(yīng)的必然性和科學(xué)性，從而使針刺手法獲得更廣泛的認(rèn)可，促進(jìn)針刺手法的傳承、應(yīng)用和發(fā)展。

5 結(jié)語(yǔ)

復(fù)雜多樣的針刺操作是經(jīng)過(guò)歷史的考驗(yàn)，在臨床應(yīng)用中能夠切實(shí)提高療效，具有很高的研究?jī)r(jià)值。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就言明“刺之要，氣至而有效”，而針刺手法正式獲得“氣至”的關(guān)鍵?，F(xiàn)代研究也已表明針刺手法在療效產(chǎn)生中發(fā)揮了重要作用。針刺手法是針刺與干針的最大不同之處，然而針刺手法的研究尚未得到應(yīng)有的重視，研究?jī)?nèi)容較為單一。尤其是在外文文獻(xiàn)中，對(duì)針刺手法的提及更是少之又少，這也是很多研究中針灸與安慰針在療效上未見(jiàn)顯著差異的重要原因之一。為了應(yīng)對(duì)干針興起所帶來(lái)的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步發(fā)展針刺療法，加強(qiáng)對(duì)針刺手法的重視和研究十分必要，具有很大的研究?jī)r(jià)值和前景。今后可從針刺手法客觀化、針刺作用規(guī)律及機(jī)制等多方面進(jìn)一步闡釋針刺手法應(yīng)用的科學(xué)性，創(chuàng)新針刺手法理論，規(guī)范針刺操作，以提高針刺應(yīng)用水平，促進(jìn)針刺療法的傳承和發(fā)展。