程紅亮,薛曉婕,胡培佳,3,柳星,蘇星星,趙建軍,黃萃

(1.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,合肥 230000;2.蚌埠市第三人民醫(yī)院,蚌埠 233000;3.安徽中醫(yī)藥大學針灸臨床研究所,合肥 230038;4.六安市第二人民醫(yī)院,六安 237000)

中風發(fā)病后會并發(fā)各類功能障礙,而吞咽障礙就是其一,有研究顯示其發(fā)生率為44%～55%[1]。除咽部功能遲緩引起吞咽困難外,還會影響患者的營養(yǎng)狀況,甚者會影響到構音系統(tǒng),使得發(fā)音困難等[2]。因咽部組織活動遲緩,通常會導致經(jīng)過咽喉的食水誤入氣管,進而誘發(fā)肺部炎癥,長期發(fā)展不利于患者恢復,而誤入食物過大者,亦會阻塞氣管危及生命[3]。因此吞咽障礙會嚴重降低患者生活品質(zhì)且不利于患者康復,也成為中風后并發(fā)癥治療的重點與難點。當前就吞咽功能障礙的治療而言,多以咽局部的刺激為主,誘發(fā)吞咽功能的恢復,或是繞過咽部進食,如鼻飼飲食、胃造瘺術等,而其效果不盡如人意[4]?；诖?探尋出更有效的診療方案成為當下的熱點。本研究意在評價針刺對于本病的治療效果及其對營養(yǎng)水平的影響,為今后臨床診療本病提供依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年1月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院的中風后吞咽障礙患者,共60例。依照入選先后順序依次編號,以計算機實施隨機分為針刺組、康復組和藥物組,每組20例。60例患者中3例由于不同原因(依從性不佳、暈針)脫落,最終入組患者57例,其中針刺組 18例,康復治療組 20例、藥物組19例。3組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),詳見表 1。本研究經(jīng)安徽省針灸醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審查批件號2018-zj-05)。在試驗開始前對所有研究參與者進行培訓并考核,所有治療由培訓考核通過的主治及以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成,所有量表評分由一名住院醫(yī)師完成測評并記錄。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

均經(jīng)顱腦CT或MRI證實,符合《各類腦血管疾病診斷要點》[5](全國第四屆腦血管病學術會議修訂)。參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[6]關于中風后吞咽困難的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②病情平穩(wěn),發(fā)病時限＜3個月;③存在吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀;④經(jīng)洼田飲水試驗評定,吞咽障礙程度為中、重度者;⑤神智清楚,能遵循醫(yī)囑完成診療;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①顱內(nèi)血管病變面積較大者;②神智不清,不能配合治療者;③有其他嚴重并發(fā)癥者;④有凝血功能異常等出血隱患者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

參照《中國腦血管病防治指南》[7]結合每個患者具體情況,施以對應的診療方案,高血壓患者其血壓不宜超過 140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),且血壓平穩(wěn),不宜波動過大,存在合并癥或并發(fā)癥者,以＜130/80 mmHg為宜;對心房顫動者,加以華法林抗凝,定期監(jiān)察患者國際標準化比(INR),目標值為 2.0～3.0;冠心病高?；颊邽榉乐寡ㄐ纬?可加以阿司匹林50～150 mg/d,使血小板之間不連接、不凝集;對于糖尿病患者,意在調(diào)控晨起血糖小于 7 mmol/L(126 mg/dL),輕度升高者施加飲食或藥物調(diào)控,前者控制不理想方可加用胰島素;對于血脂異?；颊?依照總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)升高的類型不同,選用對應的他汀類和貝丁酸類藥物降脂,根據(jù)實時情況調(diào)整用藥;高同型半胱氨酸血癥患者,根據(jù)其具體指標水平情況,判斷是否用藥,需要時可輔加葉酸和維生素 B族施以治療;研究過程中對受試者實施健康宣教。

2.2 針刺組

在基礎治療基礎上,采用針刺治療。取風府、翳風、廉泉、人迎、天突、足三里透三陰交。0.35 mm×125 mm(5寸)芒針透刺天突、足三里透三陰交,此外腧穴均以0.30 mm×50 mm毫針針刺。天突,患者仰臥于病床,頭取后傾位,充分展露天突穴。芒針直刺,動作宜緩,不宜過猛,待入3～4分時方入皮內(nèi),變向為下,走循于胸骨柄之下,緩緩下行 4寸,患者有胸骨區(qū)脹悶感時,針方可漸捻漸出,不留針;足三里透三陰交,持芒針,兩穴互為起點,相向而指,針體游于脛、腓兩骨之隙,入至3～4寸,待氣至,留置30 min;風府,囑受試者行坐位,起定于風府,向指喉結,入針25～40 mm即可,待之氣至方可出針,禁過深過猛刺入,避免損及延髓;翳風,初定其位,另定其向,直指舌根而入,25～40 mm即可,選以低幅高頻(＞120 r/min)之式,加之捻轉(zhuǎn)補法,待氣至后,針感循針至咽為優(yōu);廉泉,初定其位,向舌根方向直刺,40～45 mm,待氣至后,針感循針至舌根為優(yōu);人迎,囑其坐位,初定其穴,左手推離頸動脈避于旁,右手持針刺其位,入25～30 mm,待氣至,氣隨頸上,且至咽部最宜,施以平補平瀉法。每周治療6次,14 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

2.3 康復組

在基礎治療基礎上,采用康復治療。①咽部冷刺激,取低溫保存的棉簽拭觸受試者咽后壁、腭舌弓及舌根系,此時需醫(yī)患配合,患者得令后行吞咽之舉,每日2次,每次5 min;②空吞咽,在不進食水時做吞咽動作,患者需在每日3餐前練習,每次10 min;③舌運動,舌體行伸縮及左右活動,用壓舌板等輔助工具對舌體施以外力,患者需練習操控舌體拮抗外力,每日 2次,每次 10 min;④唇運動體操,做大笑動作、重復練習發(fā)“ba、ba、pai、pai”聲、吹氣等動作,使其唇充分運動,每日2次,每次10 min;⑤咳嗽訓練,每日2次,每次10 min;⑥攝食訓練,患者坐位(＞60°),流質(zhì)飲食,由少量低速開始練習,單次進食約3～4 mL。療程同針刺組。

2.4 藥物組

在基礎治療基礎上,針對吞咽障礙癥狀增用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(monosialotetrahexosyl ganglioside, GM1),專項人員配藥,取GM1 40 mg由專項人員檢察后留置備用,復取生理鹽水100 mL,將GM1全部混融入生理鹽水后,予以患者靜滴。每日1次,共治療28 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment, SSA)評分

SSA包含3項,涵蓋了意識狀況、身體及唇的支配能力、呼吸方式、軟腭部的活動度、咽喉反射以及主動性咳嗽;囑受試者飲水3次,每次1匙(約5 mL),旁觀水沿口角溢出與否,吞咽時能否聯(lián)動喉部做協(xié)調(diào)動作及此動作是否往復發(fā)生、是否嗆咳及音色的改變;上述 3次飲水試驗正常次數(shù)超過不小于 2次,加試第3步,取一杯水(量約60 mL),令其自飲,旁觀是否盡飲、飲時有無發(fā)生嗆咳、飲后是否發(fā)生音色、音調(diào)的改變,最后判斷是否發(fā)生誤吸?？偡?8～46分,分值越高代表患者吞咽功能損傷越重。

3.1.2 洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度

此檢驗用以評定吞咽障礙患者進食水時發(fā)生誤吸與否。若存在誤吸,則會影響患者肺部換氣能力,肺泡換氣不足必定引起血氧飽和度下降,且幅度較大,多在2%以上[8]。具體操作方法為取坐位,用指夾式脈搏血氧儀(上海魚躍醫(yī)療設備有限公司,YX301型)測定血氧飽和度,并記錄下基礎值;飲用30 mL溫水,囑患者咽下,監(jiān)測此過程及進水后 2 min的數(shù)值,取兩端極值;時隔1 min,再次監(jiān)測2次血氧飽和度并記錄。將基礎值減去最小值則為降低值。

3.1.3 血清白蛋白、前白蛋白

對每組患者進行抽血送檢,于晨起餐前獲靜脈血5 mL,交于檢驗科專人測定血清白蛋白、前白蛋白的含量。

分別于治療前、治療2周后、治療后、治療后6個月隨訪對上述指標進行觀察。

3.2 療效標準

參照《吞咽障礙診療學》[9]及《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[10]制定療效判定標準。

痊愈:吞咽能力如常,無明顯吞咽困難表現(xiàn),飲、食亦無嗆咳癥狀的發(fā)生。

顯效:吞咽能力大致如常,可經(jīng)口日常進食,進水會偶發(fā)輕度嗆咳。

有效:吞咽能力稍有恢復,可經(jīng)口行簡單流食,進水時多伴有不同程度的嗆咳。

無效:吞咽障礙癥狀較前未見好轉(zhuǎn)。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料均采用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

針刺組、康復組和藥物組總有效率分別為94.4%、90.0%和 84.2%,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),針刺組優(yōu)于康復組和藥物組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組治療前后SSA評分比較

治療前,3組SSA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2周后、治療后及隨訪,3組SSA評分均低于治療前(P＜0.05),針刺組明顯低于其他兩組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后SSA評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后SSA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療后 隨訪針刺組 18 36.83±4.02 29.72±3.481) 22.39±2.991) 22.67±2.251)康復組 20 37.80±3.12 33.40±3.531)2) 26.15±4.181)2) 27.40±4.171)2)藥物組 19 37.37±4.09 33.05±3.491)2) 29.58±3.131)2) 28.21±3.411)2)

3.4.3 3組治療前后洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值比較

治療前,3組洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療 2周后、治療后及隨訪,3組洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值均低于治療前(P＜0.05),且針刺組明顯優(yōu)于其他兩組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值比較 (±s, %)

表4 3組治療前后洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值比較 (±s, %)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療后 隨訪針刺組 18 3.83±1.10 2.72±0.831) 2.44±0.861) 2.28±0.831)康復組 20 3.85±0.99 3.60±1.001)2) 3.35±0.991)2) 3.30±0.921)2)藥物組 19 4.05±0.97 3.89±1.051)2) 3.42±1.171)2) 3.21±1.131)2)

3.4.4 3組治療前后血清白蛋白、前白蛋白水平比較

3組治療前血清白蛋白、前白蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);3組治療后及隨訪血清白蛋白及前白蛋白值均上升(P＜0.05),且針刺組高于康復組及藥物組(P＜0.05)。詳見表5、表6。

表5 3組治療前后血清白蛋白水平比較 (±s, g/L)

表5 3組治療前后血清白蛋白水平比較 (±s, g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療后 隨訪針刺組 18 33.29±7.53 36.76±7.771) 39.58±6.781) 39.97±6.281)康復組 20 31.91±7.16 33.27±7.531) 33.41±6.491)2) 35.56±5.571)2)藥物組 19 32.40±7.67 33.66±8.351) 34.02±7.481)2) 35.05±5.891)2)

表6 3組治療前后血清前白蛋白水平比較 (±s, g/L)

表6 3組治療前后血清前白蛋白水平比較 (±s, g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療后 隨訪針刺組 18 242.01±45.39 249.98±42.751) 288.08±25.931) 287.04±31.751)康復組 20 237.23±38.85 241.20±33.601) 255.22±36.051)2) 258.69±37.451)2)藥物組 19 244.26±48.98 248.81±37.951) 260.08±31.021)2) 256.76±35.651)2)

3.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

針刺組有 2例在取針過后發(fā)生皮下出血,在針刺周圍表現(xiàn)有局部青紫,予以按壓后防止繼續(xù)出血,并觀察患處等對癥處理,青紫于10 d左右相繼消散;1例暈針現(xiàn)象,取針、休息后自行緩解。未發(fā)生氣胸、感染等不良事件。

4 討論

吞咽障礙可直接妨礙飲食而降低營養(yǎng)水平,一旦食水誤入氣管,輕者引起肺部炎癥[11],重者直接阻塞氣管增加病死率。伴隨吞咽障礙癥狀的疾病頗多,神經(jīng)系統(tǒng)病變、占位性病變、傳染病、心理疾病等均可誘發(fā)[12],本次研究對象的吞咽障礙皆以腦中風引起。吞咽動作是個復雜的過程,其間需要神經(jīng)、肌肉協(xié)作完成,而參與其中的肌肉多達30余條,且與第Ⅴ、第Ⅳ、第Ⅹ、第Ⅺ和第Ⅻ對腦神經(jīng)協(xié)調(diào)作用密不可分。腦中風時波及任何與吞咽功能相關的腦組織區(qū)域,均可致使吞咽障礙。有研究表明,腦中風后一些神經(jīng)功能的缺失可通過治療、練習等方式而發(fā)生代償性重塑,吞咽障礙亦屬其中[13]。但腦中風后的恢復與發(fā)病時間緊密相關,時間愈久療效愈差[14],因此治療吞咽障礙欲想取得更為可觀的療效,需盡早施以治療。

中風后吞咽障礙其病位在腦、咽喉,歸屬于“中風舌本病”的范疇,在臨床中采用辨經(jīng)與辨證結合進行論治。其發(fā)病機制多是因年老虛衰、肝腎虛耗、元氣失充,風、火、痰、瘀、虛相應而生,經(jīng)久不治,終成邪穢,致使氣血逆亂,阻迫于經(jīng)絡而上犯清竅,竅閉神匿,加之邪留于絡,神令不得傳于咽喉,咽喉失用。本病病位在腦,病癥體現(xiàn)在咽喉。針刺操作簡單,療效確切,很多患者均對針刺治療報以肯定的態(tài)度,因此在臨床上廣為運用,特別在腦中風及其后遺癥方面尤為常用。芒針刺穴一般進針較深,因此作用距離長,能有效溝通經(jīng)脈之間氣血的交感,加強協(xié)同經(jīng)脈間的治療作用,協(xié)調(diào)臟腑之間的職能,并且有刺激強、得氣快的特點,能快速催動經(jīng)絡氣血運行,氣血運行有力,機體可由衰轉(zhuǎn)盛,并能使得邪化而除,促使疾病向愈。本研究將芒針和普通針刺相結合,取芒針透刺,“透”者深也,意為深刺,而非穿透,其穴有天突、足三里透三陰交;毫針針刺人迎、廉泉、風府、翳風作為固定組穴,對天突、足三里透三陰交選取 5寸芒針透刺,此外腧穴均選取毫針針刺,翳風采用捻轉(zhuǎn)補法,人迎平補平瀉。其中,天突為任脈穴,定其位,胸骨柄上窩,意為缺盆正中;探其功,與肺相關,可上通氣竅;究其效,理肺之氣機,通利咽竅,善治舌咽之疾。而本病恰為氣逆血亂,濁穢之邪蕩于咽喉,引起局部功能異常。而選以芒針透刺,意在加大刺激量,激發(fā)陰經(jīng)氣血,氣血暢行輸于咽,其咽喉之功得復。脾胃本屬表里相合兩經(jīng)脈,脾胃協(xié)同欲為運化之意,而采用足三里透三陰交旨在維系脾胃之間的交合,脾胃協(xié)調(diào)相輔,運化水谷精微,方可化生中焦之氣,還可以溝通表里經(jīng)經(jīng)氣,行至周身。足三里本與胃之淵源頗深,是胃經(jīng)合穴,亦為下合穴,此為“一穴雙關”之效,刺之促使胃之腐化之功強勁,以益氣血源之不斷,滋養(yǎng)筋肉,此亦為“治痿獨取陽明”之所在,因此針刺足三里在助化生氣血以養(yǎng)周身的同時,咽喉之肌肉亦得其惠。且陽明多氣多血,為五臟六腑之海,兼能運化水谷,生氣血、行氣血,故稱之為氣機之樞,可推動氣血灌輸周身。肝脾腎三經(jīng)共行之腧謂之三陰交,刺之可健脾、疏肝、益腎并舉。足三陰經(jīng)又皆循與喉系于舌,是治中風病、舌咽之疾的重要經(jīng)脈。取足三里透刺三陰交不僅能梳理周身臟腑之機要,充一身氣血,扶一身正氣,亦能通調(diào)舌咽部脈絡,以正舌咽之能。所以選用芒針透刺天突、足三里透三陰交這一穴位組合治療中風及中風性球麻痹,在臨床實踐中也是一個新的嘗試。風府隸屬于督脈,復交于陽維,督脈被稱為“陽脈之?！?督脈在風府穴處入腦,為督脈與腦銜接的節(jié)點,刺風府外可暢調(diào)督脈以復陽化氣之能,內(nèi)可調(diào)神機、傳神令,因此針刺風府穴既能治療中風、癲狂等內(nèi)風之疾,又能治療頭頸咽喉之病、失音等內(nèi)外風之患。翳風屬三焦經(jīng),《針灸甲乙經(jīng)》中有“治不能言、口僻不正,翳風……主之”。翳風有祛風聰竅、散內(nèi)泄熱之效,針刺翳風穴意為接經(jīng)氣、聰腦竅,以緩解咽部失用。廉泉隸于任脈,其脈源自中極,上過咽喉,循面而終于目,外交陰維,鄰于舌咽,取之可疏調(diào)舌周脈絡?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》中廉泉主治“口噤,舌根急縮,下食難”,施針于廉泉可鼓動舌咽之經(jīng)氣,既能濡養(yǎng)舌咽喉,又可祛經(jīng)之邪穢。人迎穴出屬胃經(jīng),并與肝、脾、腎、膽、小腸、三焦、心經(jīng)及沖脈、任脈、陰蹺脈十條經(jīng)脈相通?！夺樉募滓医?jīng)》等經(jīng)典古籍均準確地提出人迎“俠喉結,治喉痹”的主治功效,中風后邪阻舌咽出現(xiàn)吞咽障礙,施治人迎穴能催氣行血、益于舌咽。諸穴相配,直達病所,上可通督開竅,下可調(diào)神利咽,有標本兼治之效。

中風后吞咽障礙治療是臨床上較為棘手的問題,且療效甚微,但針刺治療卻取得了較可觀的療效[15]。多項研究證明,針刺治療可使病損神經(jīng)得以修復,重新獲得支配吞咽肌群的“控制權”[16-17]?，F(xiàn)代研究[18-19]表明,針刺能經(jīng)多種通路、多位效點起到治療效果,包括調(diào)節(jié)神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、堿性成纖維細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β等物質(zhì)的表達,又能直接作用于神經(jīng)細胞,促使病損的神經(jīng)細胞修復,還有利于軸突的發(fā)散及延展,使得缺損額腦功能再現(xiàn)。

臨床研究中常采用體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部周徑、血清白蛋白和前白蛋白作為評估營養(yǎng)狀況的指標[20],若以上諸多項目數(shù)值不能達到預定范圍,其營養(yǎng)狀況一般較差,但由于體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度等指標在短期內(nèi)難以觀察到顯著變化,且可能受優(yōu)勢肢體肌肉萎縮及水腫等因素的影響,故選用血清白蛋白作為評估此次研究病例營養(yǎng)不良的指標之一,但由于其半衰期長,難以直接表明患者當下營養(yǎng)水平。相對于此前白蛋白則有著它的優(yōu)勢,其半衰期僅約 1.9 d,相對血清白蛋白的變化更加迅速、靈敏,能隨患者營養(yǎng)及能量的攝入及時體現(xiàn)出數(shù)值的變化[21-23],因此選取血清白蛋白、前白蛋白二者作為此次研究中評判營養(yǎng)狀態(tài)的實驗室指標。

本研究結果表明,芒針透刺天突、足三里透三陰交,毫針針刺風府、翳風、廉泉、人迎組穴治療中風后吞咽障礙患者,可有效改善患者的吞咽功能,減少了相關不良事件的發(fā)生,患者得以正常飲食,可在臨床應用。

目前中風后吞咽障礙相關的針灸臨床研究仍存在諸多不足,經(jīng)絡辨治體系、證型、取穴均無統(tǒng)一標準;對照組多設置為康復訓練,缺乏假針刺或高質(zhì)量 RCT研究;研究時間受限,治療時限多為 2個月,且不能像口服藥一樣,被患者帶回家中,長期治療。筆者認為在針刺治療中風后吞咽障礙時影響因素頗廣,其中辨經(jīng)論治、腧穴特異性、配穴方法及刺激參數(shù)等因素較為重要,這對闡釋針灸在診療中理論,完善臨床診療規(guī)范具有重要的意義。