王雅萍 王 晨 朱亞琴 張耀文
江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇蘇州 215200
壓力性損傷(pressure injuries,PI)是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷,通常位于骨隆突處,但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。 PI 的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)治療時(shí)間延長、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,影響患者的病情及預(yù)后,還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至增加患者的死亡率。有報(bào)道顯示,現(xiàn)PI 的全球患病率達(dá)4.50%~32.86%,美國范圍內(nèi), 成人ICU 的PI 發(fā)生率最高,2008年波動(dòng)在9.2%~12.1%,2009年波動(dòng)在8.8%~10.3%;2010年有研究發(fā)現(xiàn), 西班牙ICU 患者PI 發(fā)生率為16%,2010年丹麥的一項(xiàng)報(bào)道顯示,其ICU 的PI 發(fā)生率為17.3%, 在我國某三所三級甲等醫(yī)院成人ICU 進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),PI 發(fā)病率為23%。 在另外一篇國外研究中指出,所有患者中有7.1%(196/2777)在ICU 停留超過20 d, 其中154 例PI 患者在ICU 住院7~8 d 出現(xiàn)PI。 臨床上PI 最常見的部位為骶尾部、臀部和足跟部,均為軟組織相對較少的骨隆突處。骶尾部皮膚因周圍無肌肉附著,缺乏脂肪保護(hù),且局部組織長期受壓,發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死,從而增加了PI 的風(fēng)險(xiǎn)和程度。 PI 是護(hù)理工作的重點(diǎn),也是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo),因此,及時(shí)預(yù)防顯得十分必要。本文綜述了危重患者PI 形成的危險(xiǎn)因素和常見的護(hù)理評估技術(shù),總結(jié)臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)評估量表、超聲檢測等評估技術(shù),以期為臨床評估PI提供依據(jù)。
ICU 患者因病情嚴(yán)重、活動(dòng)受限、局部組織持續(xù)受壓等原因,常導(dǎo)致PI 的發(fā)生。
當(dāng)患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷、體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)受阻等情況處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí),可造成患者免疫功能下降,皮膚抵抗力降低,從而導(dǎo)致皮膚處于相對缺氧狀態(tài)。 無氧代謝產(chǎn)物堆積,導(dǎo)致酸中毒發(fā)生,機(jī)體為緩解不良癥狀而釋放化學(xué)物質(zhì), 并最終形成損傷部位發(fā)生組織水腫、潰瘍甚至是壞死,因而誘發(fā)PI。
絕大多數(shù)發(fā)生PI 的患者都有禁翻身醫(yī)囑, 部分禁翻身患者因接受機(jī)械通氣要求床頭抬高30°, 長期受垂直壓力和剪切力的影響;部分禁翻身患者因腰椎骨折等需要禁止床頭抬高,骶尾部長期受垂直壓力影響;患者骶尾部均極易發(fā)生PI。血管升壓藥、鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用及機(jī)械通氣也是PI 的高危因素。
國外現(xiàn)有研究指出,局部組織受壓后引起的微循環(huán)血流障礙、缺血缺氧是PI 形成的重要因素。
預(yù)防PI 是最經(jīng)濟(jì)有效的手段, 而早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是PI 預(yù)防措施落實(shí)的首要步驟, 其風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別結(jié)果的準(zhǔn)確性將直接影響預(yù)防措施的落實(shí)和預(yù)防效果。2019 版《壓力性損傷/壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》中提出危重患者應(yīng)考慮潛在PI 的風(fēng)險(xiǎn),并且首次提出應(yīng)使用皮膚評估的新技術(shù),包括超聲、紅外熱成像技術(shù)、經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(percutaneous oxygen partial pressure monitoring,TC-PO)等來準(zhǔn)確評估患者的皮膚情況。
當(dāng)前臨床上多采用Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Braden 量表)、Norton 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Norton 量表)、Waterlow 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Waterlow 量表)等評估PI 風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)給予患者干預(yù)措施,避免進(jìn)展。
2.1.1 Braden 量表 Braden 量表通過患者的感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況、皮膚潮濕這幾個(gè)維度來評估、識(shí)別PI 高危狀態(tài),在臨床中最常使用。 但Braden評分表預(yù)測ICU 患者PI 風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚可, 假陽性率較高,尚不能精準(zhǔn)篩選出PI 發(fā)生的高危人群。 而且該量表存在一定的局限性及評估者的主觀性,不能直接反映受壓部位皮膚組織血氧供應(yīng)情況,缺乏客觀數(shù)據(jù)支持。
2.1.2 Norton 量表 Norton 量表主要由一般身體狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、靈活程度、失禁情況這5 個(gè)項(xiàng)目評估而成,根據(jù)所得分值劃分危險(xiǎn)程度,評分5~20 分,總分越低表明壓力損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。 研究表明Norton 量表在術(shù)前評估外科擇期手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用價(jià)值明顯優(yōu)于Braden 量表和Waterlow 量表。 但Norton 量表在危重病護(hù)理環(huán)境中使用時(shí)存在一定局限性,與Braden 量表相似,Norton 量表包含了一些本質(zhì)上主觀的成分,如良好、正常、差、非常差的身體狀況,以及偶爾的尿失禁。另外,Norton 量表未納入與危重患者PI 發(fā)展相關(guān)的氧合、灌注等因素。
2.1.3 Waterlow 評估表 王艷等比較了3 種臨床常用PI 評估量表,其結(jié)果顯示,預(yù)測效度以Waterlow量表最佳。 該評估表評估內(nèi)容包括體重指數(shù)、皮膚類型、性別和年齡、營養(yǎng)情況評估工具、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力和特殊因素等7 項(xiàng)評定標(biāo)準(zhǔn),每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都可以通過特定的評判程序得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù),其中特殊因素還包括組織營養(yǎng)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、藥物及大手術(shù)和創(chuàng)傷4 個(gè)分項(xiàng),得到最終結(jié)果評分≥10 分,則患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),評估分?jǐn)?shù)越高,壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。 Waterlow 評分量表在特異度和隱性預(yù)測上效果較好,可有效減少PI 預(yù)防護(hù)理的盲目性和被動(dòng)性。 但Waterlow 評估表的預(yù)測效度特征為高特異性和低靈敏度,預(yù)測真實(shí)PI 發(fā)生的能力還有待加強(qiáng)。 但在臨界值的選取和觀察項(xiàng)目的細(xì)化方面仍存在一定不足,還需后續(xù)研究。
2.2.1 原理 超聲是通過利用探頭發(fā)出超聲波照射透聲物體以獲得該物體內(nèi)部結(jié)構(gòu)斷面曲線或圖像的技術(shù)。 當(dāng)聲音穿過物體時(shí),傳感器捕捉回聲并確認(rèn)與物體的距離和物體的內(nèi)部結(jié)構(gòu),從而形成圖像。
2.2.2 護(hù)理應(yīng)用 在PI 早期,炎性滲出、組織液積聚是損傷的臨床表現(xiàn);超聲檢查病變部位時(shí),可觀察到結(jié)構(gòu)改變、低回聲區(qū)域等,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用超聲檢查病變皮膚,可根據(jù)回聲變化定性評價(jià)PI。 有研究將超聲掃描檢測技術(shù)與常規(guī)評估量表結(jié)果相比較,顯示超聲掃描圖像可識(shí)別評估量表未能分辨的紅斑損傷。 該研究認(rèn)為超聲檢測技術(shù)可分辨肉眼不可見的皮膚潛在組織損傷信息, 可輔助臨床評估狀況的正確評估,更早發(fā)現(xiàn)隱匿皮膚損傷狀態(tài)。 超聲檢測技術(shù)因其操作簡單,具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)操作的優(yōu)勢,可以幫助醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)、 客觀地評估危重患者的皮膚情況,便于更早、更集中、更強(qiáng)化落實(shí)PI 的預(yù)防措施,提供及時(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理方案,從而減輕患者的疼痛,降低PI 患病率,降低醫(yī)療護(hù)理成本,提高患者生命質(zhì)量。然而超聲檢測技術(shù)在重癥護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用并不廣泛,若可將超聲技術(shù)充分應(yīng)用于危重患者護(hù)理工作中,以其可視化,可定性、定量、客觀評估的優(yōu)勢,幫助護(hù)理人員客觀評估患者皮膚狀態(tài), 將有助于臨床護(hù)理工作的開展。
2.3.1 原理 紅外熱成像技術(shù)通過對區(qū)域內(nèi)溫度的檢測和監(jiān)測,形成熱像圖,結(jié)合人體解剖、生理和病理特點(diǎn),反映細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)的熱代謝功能變化,綜合分析判斷人體健康狀況。 人體的核心溫度是相對恒定的, 但體表溫度會(huì)因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生變化,尤其是某些疾病的發(fā)生導(dǎo)致局部組織或微血管狀態(tài)發(fā)生變化,從而引起體表溫度的變化。 PI 發(fā)生早期由于受壓部位毛細(xì)血管閉塞,血流灌注及組織代謝異常導(dǎo)致局部皮溫改變,熱圖像成像出現(xiàn)異常色階。 因此,皮溫高低可切實(shí)反映局部組織損傷情況。
2.3.2 護(hù)理應(yīng)用 有學(xué)者采用FILR ONE PRO 手機(jī)外接探頭紅外熱成像儀確定有PI 的患者, 并進(jìn)行Spearman 秩相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間骶尾部皮膚相對溫度與PI 發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,相對溫度降低,PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.001)。該研究表明肉眼識(shí)別PI 發(fā)生前48 h內(nèi)骶尾部可出現(xiàn)皮膚相對溫度下降,伴紅外熱圖像出現(xiàn)黃色異常色階的早期預(yù)警信號,能夠先于皮膚形態(tài)結(jié)構(gòu)變化,客觀、準(zhǔn)確識(shí)別PI 發(fā)生早期局部低溫信號及熱成像差異,早于肉眼判斷。 無創(chuàng)成像是傷口評估的一個(gè)應(yīng)用趨勢,紅外熱成像技術(shù)無創(chuàng)簡便、客觀準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)使其在PI 早期預(yù)警及預(yù)防中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。
2.4.1 原理 表皮下水分(subepithelial moisture,SEM)是一種生物物理標(biāo)志物,是炎癥過程增加局部血管通透性后血漿泄漏的產(chǎn)物,其與皮膚和組織的含水量有關(guān)。 隨著細(xì)胞的凋亡、壞死和炎癥過程,導(dǎo)致血管滲漏等其他改變,使受損組織的底層結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,引起皮膚和組織間水分含量的變化, 表皮下水分增加是PI 發(fā)展首要征象。 人體組織具有電容性和導(dǎo)電性,其上層為電容性,深層為導(dǎo)電性,皮膚的表面電容由皮膚對電力的阻抗(電阻/反對)決定,當(dāng)皮下濕度變化時(shí),組織的電特性(生物阻抗)會(huì)發(fā)生變化。 因此可以通過阻抗光譜法檢測阻抗地電信號,形成光譜圖,反映皮下濕度的變化,從而可以反映表皮和表皮下組織的水腫和含水量,從而來判斷皮膚內(nèi)部組織是否損傷。
2.4.2 護(hù)理應(yīng)用 國外相關(guān)研究探討表皮下濕度與早期PI 的關(guān)系,Kim 等研究由創(chuàng)面護(hù)士采用視覺皮膚評估(visual skin assessment,VSA)和使用掃描電鏡每周監(jiān)測29 名老人的視覺皮膚評估和表皮下水分值,數(shù)據(jù)收集周期為12 周, 研究結(jié)果顯示SEM 值越高,皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)就越高,SEM 值的肉眼PI 檢測通常比VSA 更敏感, 是臨床護(hù)士難以有效預(yù)防PI 的護(hù)理領(lǐng)域的有效措施。 Bates-Jensen 等研究SEM 和1期PI 的關(guān)系, 由造口護(hù)士分別通過視覺評估和電鏡掃描法對患者進(jìn)行52 周的追蹤,結(jié)果表明電鏡掃描SEM 值越高,預(yù)示出現(xiàn)1 期PI 的可能性越大,其PI 檢出率高于視覺評估法。 臨床護(hù)理中,當(dāng)護(hù)士難以有效預(yù)防PI 時(shí), 用掃描電鏡檢測PI 比用肉眼檢測更靈敏。
目前有學(xué)者采用TC-PO技術(shù)檢測PI 部位皮膚組織的氧合情況,分析與皮膚PI 發(fā)生之間的相關(guān)性,取得了良好的成效。
2.5.1 原理 TC-PO是通過無創(chuàng)的方法加熱皮膚表面來估測氧分壓。 經(jīng)皮氧傳感器測量通過使用經(jīng)皮檢測儀的CLARK 電極加熱探頭所在部位皮膚, 皮膚受熱會(huì)產(chǎn)生三種效果, 其一改變了表層的脂質(zhì)結(jié)構(gòu),使氧氣擴(kuò)散得更快;其二加熱組織和血液,降低氧的溶解度,使氧-血紅蛋白解離曲線向右移動(dòng);其三擴(kuò)張局部毛細(xì)血管,使毛細(xì)血管動(dòng)脈化。 TC-PO監(jiān)測技術(shù)以其無創(chuàng)、操作方便、可連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)勢,在休克的診斷、治療和預(yù)后判斷方面的價(jià)值已得到公認(rèn),是臨床檢測微循環(huán)的重要手段之一。 同時(shí),TC-PO還在診斷和評估重癥肢體缺血,糖尿病足潰瘍及休克復(fù)蘇中得到廣泛應(yīng)用。
2.5.2 護(hù)理應(yīng)用 有研究通過TC-PO技術(shù)快速地測量皮膚組織中的氧含量,提供直觀的量化數(shù)據(jù)來反映傷口缺氧情況, 其結(jié)果顯示經(jīng)皮氧分壓基線值與PI 皮膚愈合程度呈正相關(guān)。將TC-PO技術(shù)應(yīng)用于ICU重癥患者,通過監(jiān)測局部血管皮膚微循環(huán)狀態(tài),反映皮膚組織血液灌注情況, 提供局部組織的血氧供應(yīng)指標(biāo),直接反映皮膚缺氧情況,從而預(yù)測PI 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 目前,將應(yīng)用TC-PO技術(shù)預(yù)測ICU 重癥患者PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少,且基本為單因素分析,沒有全面結(jié)合患者的原發(fā)疾病、營養(yǎng)狀況、入ICU 前的臥床時(shí)間、生化免疫實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來綜合進(jìn)行評價(jià),嚴(yán)重影響了該技術(shù)預(yù)測PI 發(fā)生時(shí)的準(zhǔn)度和精度,影響該技術(shù)在臨床的使用價(jià)值。
目前,常用風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估患者PI 風(fēng)險(xiǎn),但大多存在高主觀性的特點(diǎn),不能客觀地反映患者皮膚的真實(shí)情況。越來越多的研究將各種各樣的新技術(shù)應(yīng)用于PI 風(fēng)險(xiǎn)評估量中,客觀監(jiān)測患者的皮膚情況,取得了一定的成效。 但將應(yīng)用TC-PO技術(shù)預(yù)測ICU 重癥患者PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少,有待于進(jìn)一步研究,以提高PI 早期評估的有效性和可靠性, 為臨床預(yù)測和及時(shí)提供護(hù)理干預(yù)提供了科學(xué)的評價(jià)依據(jù)。