李曉亞 朱春秋 李 輝 范軍銘 慶 慧 崔偉鋒

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南鄭州 450004；3.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，河南鄭州 450004；4.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院臨床療效評(píng)價(jià)中心，河南鄭州 450004

廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder，GAD），是運(yùn)動(dòng)性不安、肌肉緊張和自主神經(jīng)癥狀為臨床表現(xiàn)的慢性病。隨著人們壓力越來越大，GAD 發(fā)病率已居首位[1]。據(jù)流行病學(xué)顯示，目前GAD 在全球的發(fā)病率約16.7%[2]，女性與男性之比為2∶1～3∶1[3-4]。西藥短期控制較好，但若長(zhǎng)期服用有依賴、頭痛、惡心等不良反應(yīng)。

針灸作為一種綠色療法治療GAD 更能受到患者青睞。研究證實(shí)[5-6]，針刺治療GAD 效果顯著、優(yōu)勢(shì)突出；但現(xiàn)有治療方案及選穴均未統(tǒng)一，故本研究基于近20 年相關(guān)臨床研究，旨在分析總結(jié)腧穴選用規(guī)律，為今后針灸在GAD 治療研究提供新思路和新方法。

1 資料與方法

1.1 檢索范圍與策略

檢索2001 年1 月至2021 年8 月中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、SinoMed。中文檢索詞為廣泛性焦慮癥、廣泛性焦慮障礙、郁病；針灸、針刺、電針、溫針、體針、針?biāo)?；英文檢索詞為Acupuncture；Generalized anxiety disorder、Anxiety syndrome。

以中國知網(wǎng)檢索為例，檢索公式：（廣泛性焦慮癥OR 廣泛性焦慮障礙OR 郁?。〢ND（針灸OR 針刺OR 電針OR 溫針OR 體針OR 針?biāo)帲z索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

針灸為主治療GAD 的臨床觀察及研究。治療方式：針灸、針刺、溫針、體針、電針、針?biāo)幗Y(jié)合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除理論探討、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及未有穴位處方文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表論文；焦慮癥驚恐發(fā)作文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)庫整理

據(jù)檢索公式、納入排除標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)共95 篇，52 篇文獻(xiàn)僅有1 條處方，剩余43 篇文獻(xiàn)處方是由主穴和配穴構(gòu)成，共提取出處方171 條。處方內(nèi)容有文獻(xiàn)名稱、發(fā)表時(shí)間、主穴、配穴、腧穴名稱、歸經(jīng)、部位及特定穴種類。腧穴名稱、歸經(jīng)、部位及特定穴規(guī)范以沈雪勇《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]第七版為標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)提及腧穴名稱、省略詞，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，將“印堂”歸督脈“絕骨”換為“懸鐘”等。經(jīng)外奇穴、董氏奇穴、靳三針等統(tǒng)稱奇穴。數(shù)據(jù)錄入由兩名研究生用Excel 表格平行錄入，錄入后進(jìn)行核查，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用RStudio，對(duì)使用頻數(shù)前20 位腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。使用SPSS 26.0 對(duì)前20 位腧穴進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 針灸治療GAD 腧穴分析

研究共涉及腧穴96 個(gè)，單穴頻次最高達(dá)103 次，頻率最低僅1 次。5 個(gè)腧穴頻次高于60 次，頻次最高是神門，依次為百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交。見表1。

表1 針灸治療GAD 腧穴頻次分析

2.2 針灸治療GAD 腧穴部位分析

針灸治療GAD 腧穴分布在前3 位的部位是頭面頸項(xiàng)、下肢及上肢部，共累計(jì)頻次972 次，占全部的79.15%。頻次較少的是胸腹及腰背部腧穴，頻率為20.84%。見表2。

表2 針灸治療GAD 腧穴部位分析

2.3 針灸治療GAD 腧穴經(jīng)絡(luò)分析

研究共涉及經(jīng)脈有14 條及經(jīng)外奇穴，頻次較多為督脈、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)。見表3。

2.4 針灸治療GAD 特定穴頻次

針灸治療GAD 腧穴以特定穴為主（92.71%），交會(huì)穴頻率最高，其次為原穴、輸穴。見表4。

表4 針灸治療GAD 特定穴頻次統(tǒng)計(jì)

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過R 語言挖掘取穴組合，設(shè)定支持度≥10%，置信度≥30%，項(xiàng)集項(xiàng)數(shù)≥2 的條件，有197 個(gè)頻繁項(xiàng)集，得到常用取穴高頻組合，即2 個(gè)腧穴組合19 個(gè)，3 個(gè)腧穴組合80 個(gè)，4 個(gè)腧穴組合75 個(gè)，5 個(gè)腧穴組合23 個(gè)，據(jù)支持度進(jìn)行排序，選取前10 組合進(jìn)行展示，結(jié)果顯示：心包經(jīng)、心經(jīng)、督脈等經(jīng)腧穴聯(lián)合運(yùn)用，見表5。分析結(jié)果顯示37 條規(guī)則提升度≥2，5 條規(guī)則提升度≥3，彼此間具有較強(qiáng)正相關(guān)性。見圖2。左縱軸代表提升度，橫軸代表支持度，右縱軸是置信度，顏色越深信任度越高。左上角共4 條規(guī)則，代表高提升度高置信度規(guī)則（提升度≥3，置信度≥0.90）；右下角1 條規(guī)則是支持度最高（支持度＞0.60）即最常見1 條規(guī)則；大部分規(guī)則分布左下角區(qū)域。見圖3。

圖2 前20 位腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 關(guān)聯(lián)規(guī)則散點(diǎn)圖

表5 支持度前20 腧穴頻繁項(xiàng)集表

2.6 聚類分析

結(jié)合GAD 臨床經(jīng)驗(yàn)將針灸治療GAD 前20 位腧穴分為五大類，一類為針灸治療GAD 精神癥狀主穴：百會(huì)-印堂-四神聰-風(fēng)池-神門-內(nèi)關(guān)-三陰交；一類為針灸治療GAD 軀體癥狀主穴：膻中-豐隆-神庭-中脘-水溝-上星-足三里；其他三類是針灸治療GAD加減配穴：行間、心俞-肝俞、太沖-合谷-期門。見圖4。

圖4 針灸治療廣泛性焦慮癥腧穴樹狀圖

3 討論

研究已證實(shí)針灸能治療焦慮癥多種癥狀[8]，提高患者生活質(zhì)量，減輕心理壓力。研究通過挖掘文獻(xiàn)為針灸治療GAD 總結(jié)腧穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)針灸治療GAD 的方法及針灸處方，為今后針灸治療GAD 提供思路。

3.1 GAD 病因病機(jī)分析

西醫(yī)對(duì)GAD 發(fā)病原因未明確得到答案。多數(shù)學(xué)者研究顯示[9-11]，GAD 病因與神經(jīng)遞質(zhì)釋放、激素變化等關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為GAD 屬“郁病”范疇，“郁病”因情志不暢、氣機(jī)郁滯致胸脅脹痛、胸悶不適等癥狀[12]；從中醫(yī)講GAD 病因病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)、情志不舒、陰陽失調(diào)、腦神失養(yǎng)[13-14]。通過對(duì)文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)針灸治療GAD 腧穴多歸于督脈、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)、心包經(jīng)等。足太陽經(jīng)絡(luò)脈從巔入絡(luò)腦，督脈上額交巔上入絡(luò)腦，可知GAD 病變部位涉及腦、肝、心臟等，因此我們應(yīng)在臟腑辨證同時(shí)結(jié)合腦部論治來治療GAD。

3.2 GAD 腧穴處方分析

通過腧穴頻次分析可知，神門、百會(huì)、印堂、四神聰、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交為針灸治療GAD 常用腧穴，與范曼麗等[15]得出結(jié)果有相似之處。聚類分析顯示，針灸治療GAD 精神癥狀主穴為百會(huì)、印堂、四神聰、風(fēng)池、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交，頭部的百會(huì)及印堂屬于督脈，因督脈為陽脈之海，百會(huì)是諸陽之會(huì)，四神聰在頭部，針之三穴，可調(diào)動(dòng)周身之陽氣，調(diào)整陰陽，有調(diào)暢氣機(jī)的目的，這體現(xiàn)局部取穴原則；研究顯示[16-17]，刺針百會(huì)、印堂可調(diào)節(jié)大腦5-HT 含量，改善大腦功能，使大腦興奮性保持平穩(wěn)狀態(tài)，從而改善GAD 癥狀。風(fēng)池是膽經(jīng)、陽維脈交會(huì)穴，又為十三鬼穴；《內(nèi)經(jīng)》[18]提出“膽氣通于心”，心膽相關(guān)是醫(yī)家長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，故重用膽經(jīng)風(fēng)池，使心膽想通，調(diào)整陰陽，達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、養(yǎng)心安神之效。心經(jīng)原穴神門，八脈交會(huì)穴內(nèi)關(guān)，足三陰經(jīng)交會(huì)穴三陰交，針之三穴可調(diào)整臟腑氣血、益心補(bǔ)氣、調(diào)暢氣機(jī)[19-20]，體現(xiàn)上下配穴原則及遠(yuǎn)治作用。主穴合用，體現(xiàn)整體觀念，臟腑辨證論治原則，從心腦肝脾等論治，共奏調(diào)整臟腑、舒暢氣機(jī)之效，從而治愈GAD 精神癥狀。

GAD 因長(zhǎng)期情志不暢、思慮過度[21-22]致氣機(jī)郁滯、肝氣郁結(jié)、胃不受納、脾失健運(yùn)，產(chǎn)生痰、火等病理產(chǎn)物；治療時(shí)應(yīng)有所兼顧。故聚類分析得到一類腧穴可作為治療GAD 軀體癥狀主穴為膻中、豐隆、神庭、中脘、水溝、上星、足三里；膻中、中脘歸陰脈之海任脈，神庭、水溝、上星歸督脈，四穴合用調(diào)整陰陽。足三里、豐隆為胃經(jīng)腧穴，可調(diào)整四肢經(jīng)絡(luò)之氣；臨床上多數(shù)GAD 患者是痰熱內(nèi)擾型所致軀體不適，可用此主穴舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整氣血陰陽。其余3 組腧穴，作為針灸治療GAD 加減配穴；肝膽濕熱加行間清泄肝膽濕熱，心脾兩虛選肝俞、心俞疏肝養(yǎng)心健脾，肝郁氣滯加合谷、太沖、期門調(diào)節(jié)氣血、理氣止痛，這體現(xiàn)了對(duì)癥選穴原則。

3.3 總結(jié)

關(guān)聯(lián)規(guī)則示：支持度最高為神門、百會(huì)、內(nèi)關(guān)，與聚類分析得到主穴一致；提升度最高是百會(huì)、三陰交、四神聰，需今后試驗(yàn)研究證實(shí)三者間相互作用。臨床研究[23-24]已證實(shí)針刺聯(lián)合推拿、針刺水針結(jié)合及特殊針法運(yùn)用如臍針療法、頭穴叢刺法等都有明顯療效；腧穴與董氏奇穴、靳三針、十三鬼穴[25-26]等可兼而并用，對(duì)于GAD 治療也有一定效果。故針灸治療GAD 方法和腧穴多樣可靈活運(yùn)用。但現(xiàn)還未有明確規(guī)范這些治療方式，其中風(fēng)險(xiǎn)也不能避免。為治療疾病提高安全性，今后臨床研究方面需更多研究來驗(yàn)證規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。