吳雄偉 林孟波 黃鑫 吳舒婷

2021年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出建立主要體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識價(jià)值的薪酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)[1]，探索與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的績效管理辦法，通過管理手段的精細(xì)化升級成為了當(dāng)前推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵，但由于各病癥的差異性和臨床路徑的復(fù)雜性，如何有效地評價(jià)醫(yī)院、科室和個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，一直是績效管理的難點(diǎn)。DRGs中文譯名為疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups， DRGs），即根據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的方案，該方案基于病例組合（case-mix）的理念，將臨床過程相似、資源消耗相當(dāng)?shù)牟±值酵粋€(gè)組別，并對每個(gè)組制定不同的權(quán)重反映各組的特征。由于其良好的同質(zhì)性，通過建立反映醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出、效率、質(zhì)量的指標(biāo)，能為衛(wèi)生管理部門提供標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)工具[2]。2017年、2021年人力資源社會保障部會同有關(guān)部門印發(fā)深化公立醫(yī)院薪酬制度改革工作[3]，福建某三甲醫(yī)院嘗試建立基于DRGs的主診醫(yī)師績效考核制度，通過工作量的量化考核，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提升診療質(zhì)量，充分發(fā)揮績效考核與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的協(xié)同作用，取得一定成果。

1 改革前住院績效薪酬分配模式

改革前福建某三甲醫(yī)院住院醫(yī)療薪酬績效核算以科室為單位，績效薪酬主要包括2個(gè)部分：第一部分按科室收支結(jié)余情況，按一定比例提成；第二部分醫(yī)療指標(biāo)考核后給予一定的獎(jiǎng)懲，比如醫(yī)療核心制度、成本控制等指標(biāo)。同時(shí)與科室按照核算后的績效，結(jié)合職稱、職務(wù)等因素進(jìn)行科室二級績效分配，容易存在醫(yī)務(wù)人員一起吃“大鍋飯”的現(xiàn)象。此種模式受各地區(qū)醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)水平影響甚大，以收支和結(jié)余為主的績效考核強(qiáng)調(diào)科室和個(gè)人的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，以經(jīng)濟(jì)價(jià)值為導(dǎo)向的績效考核導(dǎo)致醫(yī)生容易過度檢查和過度治療，引起醫(yī)患關(guān)系的緊張，與國家衛(wèi)健委行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”規(guī)定相沖突。同時(shí)此模式未能將績效薪酬與工作量、技術(shù)水平相掛鉤，出現(xiàn)干多干少拿的一樣情況，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2 改革后績效薪酬改革的指導(dǎo)思想

以工作量為主要依據(jù)，立足崗位，反映工作強(qiáng)度、技能水平、風(fēng)險(xiǎn)難度等要求，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、臨床一線人員傾斜。堅(jiān)持打破大鍋飯局面，以診療組為核算單元核算績效產(chǎn)出，促使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生競爭意識，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。統(tǒng)籌兼顧，采取存量不動(dòng)、增量調(diào)節(jié)的辦法，各科室績效分配回歸合理水平。

3 績效考核方案的制定

建立基于住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的主診組績效考核評價(jià)體系，以主診醫(yī)師組為績效考核單元，應(yīng)用DRGs核算工作量，結(jié)合效率、效益、質(zhì)量等KPI關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行綜合考核，外科系統(tǒng)增加四級手術(shù)及日間手術(shù)、內(nèi)科系統(tǒng)增加CMI值考核作為專項(xiàng)績效，故各主診組績效獎(jiǎng)勵(lì)=工作量（總權(quán)重）×績效獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)（元）×KPI關(guān)鍵指標(biāo)評分+專項(xiàng)績效獎(jiǎng)勵(lì)，詳見表1。

表1 臨床科室月度績效考核指標(biāo)

3.1 建立主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是指1名主診醫(yī)師帶領(lǐng)整個(gè)醫(yī)療組全權(quán)負(fù)責(zé)患者診療全過程醫(yī)療管理模式，包括門診、住院、手術(shù)、隨訪等[4]。根據(jù)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)、學(xué)科發(fā)展、床位數(shù)量，按照“按需設(shè)崗、以崗定編、堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)”原則，實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，合理設(shè)置主診醫(yī)師數(shù)[5]。確定醫(yī)療組內(nèi)二次績效分配崗位點(diǎn)數(shù)：主診醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師）點(diǎn)數(shù)為1.2，主治醫(yī)師點(diǎn)數(shù)1.1，住院醫(yī)師點(diǎn)數(shù)1.0，醫(yī)療組內(nèi)全部人員系數(shù)總和=主任醫(yī)師人數(shù)×1.2+主治醫(yī)師人數(shù)×1.1+住院醫(yī)師人數(shù)×1.0，醫(yī)療組績效總額除以醫(yī)療組內(nèi)總點(diǎn)數(shù)，從而計(jì)算出每個(gè)人的績效。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是打破以往院科兩級核算單元模式的重要著手，較以往科主任直接管理，起到充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，增加了競爭意識，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員不斷提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 DRGs核算工作量

以疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）為理論依據(jù)，將各醫(yī)療組出院患者的住院病案首頁信息采集，主要使用主要診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、手術(shù)操作、轉(zhuǎn)歸等相關(guān)內(nèi)容用于CNDRGs（2018版）進(jìn)行分組，核算每份出院病例的績效產(chǎn)出即相對權(quán)重（related weight，RW），每個(gè)出院人數(shù)的RW之和為總權(quán)重，數(shù)值越大說明醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出越多。同時(shí)為鼓勵(lì)提高外科系統(tǒng)提高手術(shù)比例，DRGs組為外科類型的患者權(quán)重同比例上升30%，操作治療患者權(quán)重不做調(diào)整，內(nèi)科非手術(shù)治療患者下降30%。

3.3 專項(xiàng)績效考核

結(jié)合當(dāng)前三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院學(xué)科發(fā)展需要，外科系統(tǒng)設(shè)置了四級手術(shù)增量、日間手術(shù)專項(xiàng)績效，內(nèi)科系統(tǒng)設(shè)置CMI值增長專項(xiàng)績效，充分鼓勵(lì)外科系統(tǒng)提高外科手術(shù)占比，開展四級手術(shù)例數(shù)，內(nèi)科系統(tǒng)收治疑重癥患者，不斷提高醫(yī)院整體技術(shù)水平。

內(nèi)科系統(tǒng)考核病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）增長情況，病例組合指數(shù)（CMI）=該醫(yī)療組的總權(quán)重?cái)?shù)/該醫(yī)療組的總病例數(shù)，代表治療病例的平均技術(shù)難度水平，因此CMI值高通常被認(rèn)為是這收治病例的評價(jià)難度較大的表現(xiàn)。將醫(yī)療組當(dāng)月CMI值與去年均值對比，若有增長，增加的比例乘以當(dāng)月總權(quán)重?cái)?shù)。外科系統(tǒng)考核醫(yī)療組四級手術(shù)增長情況，將當(dāng)月的四級手術(shù)例數(shù)與基期四級手術(shù)例數(shù)對比，增長的手術(shù)例數(shù)實(shí)行每例定額獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)月醫(yī)療組的日間手術(shù)也實(shí)行每例定額獎(jiǎng)勵(lì)。

3.4 月度KPI指標(biāo)考核

單純考核臨床工作量，對醫(yī)院年度工作目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等導(dǎo)向不強(qiáng)，容易出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療運(yùn)行效率出現(xiàn)倒掛的現(xiàn)象[6]，需選擇支持醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向的重點(diǎn)核心指標(biāo)，如成本控制、藥占比、耗占比、平均住院日、醫(yī)療核心制度執(zhí)行等考核指標(biāo)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作效能，確保與國家衛(wèi)健委三級公立醫(yī)院績效考核、省衛(wèi)健委年度院長績效考核、醫(yī)院年度院科二級考核目標(biāo)相一致，發(fā)揮績效考核的指揮棒與正面引導(dǎo)作用。

4 績效考核的實(shí)施效果

4.1 改變臨床醫(yī)務(wù)人員收入模式，回歸醫(yī)療功能定位

新的績效管理辦法改變了醫(yī)務(wù)人員的薪酬績效水平與收入檢查相掛鉤的模式，改變醫(yī)生多開藥品、檢查、多用耗材增加收入的行為。通過基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的價(jià)值導(dǎo)向績效考核，引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位，醫(yī)療服務(wù)效率得到明顯提升，平均住院日由2016年的11.26 d下降到7.64 d，平均住院費(fèi)用持續(xù)下降，次均藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用趨向合理性，切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)按照保存量、擴(kuò)增量的原則，醫(yī)務(wù)人員薪酬實(shí)現(xiàn)逐步正向增長，見表2，成功實(shí)現(xiàn)了績效薪酬改革硬指標(biāo)的“軟著陸”[7]。

表2 2016—2021年醫(yī)院運(yùn)營效率相關(guān)指標(biāo)

4.2 醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步增長，學(xué)科發(fā)展不斷加強(qiáng)

改革后醫(yī)院的病例組合指數(shù)（CMI）、RW≥2病例數(shù)、DRGs組數(shù)明顯提升，代表收治的疑難危重病例數(shù)不斷提升，病種范圍持續(xù)擴(kuò)大，技術(shù)水平在不斷提升，外科系統(tǒng)三四級手術(shù)例數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)增長勢頭明顯，手術(shù)科室專科服務(wù)能力增強(qiáng)，見表3，與三級綜合醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)定位較符合[8]，通過考核起到了讓醫(yī)務(wù)人員提高收治疾病的難度、開展三四級復(fù)雜手術(shù)來提高績效的目的，全面推進(jìn)高水平醫(yī)院建設(shè)。

表3 2016—2021年醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力相關(guān)指標(biāo)

5 思考與建議

5.1 DRGs績效考核驅(qū)動(dòng)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展

DRGs是以工作量和技術(shù)難度水平為核心的績效評價(jià)，較好體現(xiàn)了臨床醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造的價(jià)值和疾病疑難危重程度，主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展與三級醫(yī)院功能定位相適應(yīng)的診療服務(wù)，提高四級手術(shù)比例和微創(chuàng)手術(shù)比例，收治疑難重癥患者，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力與水平，同時(shí)作為醫(yī)療質(zhì)量管理工具對了解醫(yī)院運(yùn)營及資源配置情況，評估學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，探索性應(yīng)用于醫(yī)院的精細(xì)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量，合理控制費(fèi)用增長，促進(jìn)醫(yī)院技術(shù)水平的不斷提高有重要指導(dǎo)意義。

5.2 部分病組相對權(quán)重要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)收入比例

DRG相對權(quán)重（related weight，RW）是對每一個(gè)DRG依據(jù)其資源消耗程度所賦予的權(quán)值，是用該DRG病例的平均費(fèi)用或成本除以本地區(qū)所有病例的平均費(fèi)用或成本計(jì)算出來的，數(shù)值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低[9]。部分病組相對權(quán)重設(shè)置存在與現(xiàn)實(shí)倒掛的問題，部分專業(yè)如婦產(chǎn)科、小兒外科、甲乳疝、泌尿外科的病組權(quán)重相對較低，不能很好地反映臨床醫(yī)師的勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值[10]，比如KD19甲狀腺大手術(shù)的RW為0.84，平均住院天數(shù)為6.35 d，平均住院費(fèi)用15 997元，除外藥品、耗材、檢查費(fèi)用后例均醫(yī)務(wù)性收入為7 467元；BR23腦缺血性疾病，伴并發(fā)癥與合并癥的RW為0.99，平均住院天數(shù)為10.77 d，平均住院費(fèi)用18 363元，除外藥品、耗材、檢查費(fèi)后例均醫(yī)務(wù)性收入為2 221元，從醫(yī)院運(yùn)營角度外科甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生更大的效益，但是RW不如內(nèi)科治療的腦缺血性疾病，不能很好體現(xiàn)出病例技術(shù)難度與醫(yī)療服務(wù)收入比例[11]。

5.3 高度重視病案首頁填寫準(zhǔn)確性

DRGs分組和權(quán)重測算建立在病案首頁數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，臨床診斷與手術(shù)操作選擇的錯(cuò)誤還是編碼錯(cuò)誤，將導(dǎo)致DRGs不能正確地體現(xiàn)臨床實(shí)際診療過程和技術(shù)價(jià)值[12]，因此高度重視主要診斷和主要手術(shù)編在DRG分組中的重要性，將提高病案首頁質(zhì)量作為醫(yī)院精細(xì)化管理的重要抓手。組建醫(yī)務(wù)部、病案室、信息管理中心、財(cái)務(wù)處等多部門參與的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，打造病案首頁全流程質(zhì)控，通過組織疑難病例討論，完善電子病歷首頁質(zhì)控，建立月度病案首頁質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)首頁事前、事中、事后質(zhì)控；病案編碼人員要強(qiáng)化系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展科室視頻學(xué)習(xí)和病例匯報(bào)學(xué)習(xí)和并積極外出參加培訓(xùn)，多閱讀病案，多與臨床醫(yī)師溝通，多了解臨床知識，多翻書檢索查詢，多總結(jié)編碼經(jīng)驗(yàn)；踐行教學(xué)相長精神，通過給實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、臨床醫(yī)生培訓(xùn)，積極與臨床保持業(yè)務(wù)溝通，不斷提高編碼員業(yè)務(wù)能力。同時(shí)制定病案首頁規(guī)范化填報(bào)指南和首頁質(zhì)量管理辦法，將首頁質(zhì)量作為病歷質(zhì)量考核重要組成部分，將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管理，與醫(yī)師職稱晉升、績效發(fā)放相掛鉤，對首頁主診斷編碼正確率較低的相應(yīng)科室進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，提高病案首頁填寫準(zhǔn)確率。

5.4 建立與績效薪酬相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)

月度績效的數(shù)據(jù)獲取與分配，涉及多個(gè)業(yè)務(wù)科室和臨床科室，靠手動(dòng)方式計(jì)算數(shù)據(jù)不但容易出錯(cuò)且工作量巨大，因此需要在信息中心的協(xié)助下建立一套與醫(yī)院績效考核工作相發(fā)放相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)。將績效考核指標(biāo)和規(guī)則直接嵌入系統(tǒng)，支持績效單元、績效指標(biāo)、考核評價(jià)管理，支持績效工資核算、科室和員工績效分配，能夠大大縮短績效考核結(jié)果獲取時(shí)間，及時(shí)有效地分析和匯總各種考核數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)績效薪酬核算與分配的科學(xué)化、智能化、信息化、精準(zhǔn)化[13-14]，提升績效薪酬考核的精細(xì)化管理水平。