曹貽元

瑞芬太尼是臨床全身麻醉中應(yīng)用廣泛的一種阿片類藥物。其屬于新型短效μ阿片受體激動劑，起效快、鎮(zhèn)痛力強、清除速度快、在體內(nèi)無明顯蓄積，全身麻醉中使用可提高麻醉的可控性[1]。但臨床實踐顯示[2]，瑞芬太尼在全身麻醉各類手術(shù)中容易發(fā)生痛覺過敏，即患者在術(shù)后的痛覺敏感性升高，疼痛強度明顯高于生理性疼痛。因此，臨床常需使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施防止瑞芬太尼麻醉后早期疼痛，抑制痛覺過敏。目前，臨床可供選擇的防治瑞芬太尼引起的痛覺過敏藥物較多，如曲馬多、地佐辛、芬太尼、舒芬太尼等，各種藥物的作用機制不同，對鎮(zhèn)痛的抑制力及用藥安全性也存在一定差異[3]。舒芬太尼屬于長效高選擇性μ阿片受體激動劑，在手術(shù)結(jié)束前靜脈注射，可發(fā)揮較強鎮(zhèn)痛作用，抑制痛覺過敏，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，且能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)，不易在體內(nèi)蓄積，不影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量[4]。本研究進一步分析舒芬太尼應(yīng)用后對瑞芬太尼用藥者疼痛的干預(yù)價值，抽取2021年12月—2022年2月病例，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對象均為手術(shù)治療患者，抽取時間段2021年12月—2022年2月，從中抽取符合研究條件者，總計60例。觀察組30例，男19例，女11例，年齡25～75歲，平均年齡（45.8±11.2）歲，均為腹部手術(shù)；對照組30例，男18例，女12例，年齡27～72歲，平均年齡（45.4±11.3）歲，均為腹部手術(shù)；對比兩組的年齡、性別、手術(shù)部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行瑞芬太尼全身麻醉，具有手術(shù)指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量在45～80 kg之間，術(shù)前評估能夠耐受手術(shù)，無手術(shù)及麻醉禁忌證；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能障礙、阿片類藥物過敏、癲癇、精神病、酗酒等。

1.2 方法

術(shù)前30 min靜脈滴注右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團 公 司，國 藥 準(zhǔn) 字H20183220，規(guī) 格2 mL：0.2 mg）0.5～0.8 μg/kg，10 min內(nèi)滴完。使用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg）1.5～2 μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格10 mL：0.1 g）1.5 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格5 mg）0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，快速誘導(dǎo)氣管插管機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）在35～45 mmHg，腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index）維持在40～60[5]；麻醉維持持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.4 μg/（kg·min），間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫胺0.03 mg/kg維持肌松；手術(shù)結(jié)束前1 h停用苯磺順阿曲庫胺，術(shù)畢前10 min靜脈注入鎮(zhèn)痛藥物。

觀察組：舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL：50 μg）0.2 μg/kg靜脈注射，對照組使用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格10 mL：0.5 mg）1 μg/kg靜脈注射，術(shù)畢時停用，鹽酸托烷司瓊注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20061193，規(guī)格5 mL：5 mg）5 mg預(yù)防嘔吐[6]。兩組術(shù)后腹部手術(shù)和其他科非腔鏡手術(shù)均使用鎮(zhèn)痛泵，觀察組鎮(zhèn)痛方案為舒芬太尼100 μg+托烷司瓊3 mg+生理鹽水100 mL，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia）量0.5 mL，鎖定時間15 min，背景輸注速率2 mL/h，維持視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）4分以內(nèi)，若VAS疼痛評分≥4分，靜脈注射舒芬太尼 5 μg，間隔1 0 m i n重復(fù)給藥1次。對照組鎮(zhèn)痛方案為芬太尼750 μg+托烷司瓊3 mg+生理鹽水100 mL，PCA量2 mL，鎖定時間15 min，背景輸注速率2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄蘇醒時間、拔管時間、離開手術(shù)室時間；（2）記錄VAS疼痛評分，總分0～10分，0分無痛，而1～3、4～6、7～10分，分別代表患者有輕微疼痛、中度以及重度疼痛感受，分別于術(shù)后1、2、4、8、12、24 h評價[7]；（3）記錄術(shù)后1、2、4、8、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分，總分1～6分，1分焦躁不安，2分安靜可積極配合，3分僅對指令有反應(yīng)，4分處于入睡狀態(tài)，對響亮聽覺刺激有明顯反應(yīng)，5分處于入睡狀態(tài)，對響亮聽覺刺激輕微反應(yīng)，6分處于入睡狀態(tài)，對響亮聽覺刺激無反應(yīng)，得分越高鎮(zhèn)靜程度越深[8]；（4）觀察躁動、嗆咳、嗜睡以及惡心嘔吐等麻醉不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件包，使用SPSS 21.0。以（±s）表示蘇醒指標(biāo)等計量資料，采用t檢驗。以n（%）描述不良反應(yīng)等計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒指標(biāo)比較

觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各蘇醒指標(biāo)比較（min，±s）

表1 兩組各蘇醒指標(biāo)比較（min，±s）

2.2 VAS疼痛評分比較

觀察組術(shù)后VAS疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 疼痛評分比較（分，±s）

表2 疼痛評分比較（分，±s）

2.3 兩組術(shù)后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

觀察組術(shù)后1、2 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余時間點均相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（分，±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組躁動、嗆咳、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

瑞芬太尼是全身麻醉常用鎮(zhèn)痛藥物，能夠發(fā)揮較強鎮(zhèn)痛作用，且起效快、無明顯體內(nèi)蓄積、代謝速度快，劑量易控制，使用安全性較高。藥理研究顯示[9]，瑞芬太尼做為為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，瑞芬太尼在全身麻醉各類手術(shù)中容易發(fā)生痛覺過敏，即患者在術(shù)后的痛覺敏感性升高，疼痛強度明顯高于生理性疼痛。因此，臨床常需使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施防止瑞芬太尼麻醉后早期疼痛，抑制痛覺過敏。與芬太尼的藥理作用有所區(qū)別，瑞芬太尼的用量越大，鎮(zhèn)痛效果越強，且隨著劑量的增減，瑞芬太尼自身鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)有所不同，若與吸入性麻醉藥及苯二氮 類藥物等聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同增效作用。但瑞芬太尼也有一定不良反應(yīng)風(fēng)險，且與納洛酮拮抗。在1 min內(nèi)靜脈滴注瑞芬太尼30 μg/kg不會升高血漿組織胺濃度。臨床實踐提示[10]，瑞芬太尼在術(shù)后24 h內(nèi)可引起機體痛覺過敏，導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯，可引發(fā)明顯應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，甚至造成手術(shù)失敗。

手術(shù)為創(chuàng)傷性、侵入性治療方法，手術(shù)會損傷機體神經(jīng)末梢，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)導(dǎo)常敏感，引起一定術(shù)后疼痛。但這與瑞芬太尼引起的術(shù)后痛覺敏感有一定區(qū)別。這類疼痛主要與機體痛覺閾值下降、痛覺敏感性擴散至附近組織有關(guān)，即使是不易產(chǎn)生的輕觸摸都可產(chǎn)生明顯疼痛[11]。瑞芬太尼引發(fā)術(shù)后痛覺敏感的機制復(fù)雜，包含內(nèi)源性和外源性兩大因素。主要為瑞芬太尼停止泵注后，在4 min內(nèi)血藥濃度即可下降一半，而藥物濃度的快速降低會導(dǎo)致μ阿片受體間廣泛聯(lián)系失活，中樞過敏化，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)的敏感性升高，引發(fā)強烈疼痛[12]。同時，瑞芬太尼可上調(diào)環(huán)磷酸腺苷酸旁路，增加脊髓強啡肽的釋放，激活中樞N-甲基-D天冬氨酸受體傷害反應(yīng)系統(tǒng)，增加骨髓痛覺傳導(dǎo)。

目前，臨床多使用阿片類激動藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等作為瑞芬太尼全麻術(shù)后預(yù)防疼痛過敏的主要藥物，但各種藥物效果不一，部分藥物可造成惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)，限制了臨床的廣泛應(yīng)用。芬太尼在臨床應(yīng)用的時間較長，起效迅速、持續(xù)時間較短，其具有典型的阿片樣作用，易致呼吸抑制，甚至呼吸暫停等不良反應(yīng)，整體安全性欠佳。隨著臨床鎮(zhèn)痛理念的不斷更新和發(fā)展，舒芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果獲得了臨床肯定。其親脂性是芬太尼2倍，與血漿蛋白的結(jié)合率高，對μ阿片受體的親和力強，鎮(zhèn)痛力也明顯強于芬太尼，是芬太尼的2～5倍[13]。同時，舒芬太尼可穩(wěn)定血液流變學(xué)，不影響心肌血氧供應(yīng)，藥效發(fā)揮迅速，不易在人體內(nèi)積蓄，不良反應(yīng)發(fā)生率低，較好預(yù)防術(shù)后早期疼痛，有助于術(shù)后早期蘇醒，阻止瑞芬太尼引發(fā)的異常痛覺[14]。此外，還可抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，通過抑制下丘腦血管運動中樞，降低交感神經(jīng)興奮性，減少血漿兒茶酚胺、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）、β-內(nèi)啡肽等炎性介質(zhì)的釋放，達(dá)到抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用[15]。雖然舒芬太尼也有輕微呼吸抑制作用，但發(fā)生再嗎啡化的風(fēng)險小，呼吸管理較為簡單，可保障用藥安全性。

本研究顯示：觀察組各麻醉指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后不同時間點的VAS疼痛評分較對照組患者更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、2 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分更高（P＜0.05），術(shù)后4、8、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組躁動、嗆咳、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。充分證明舒芬太尼應(yīng)用于瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預(yù)防獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，能增強術(shù)后早期的鎮(zhèn)靜作用，減輕患者的痛苦，且術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)少，能有效抑制瑞芬太尼所致的術(shù)后痛覺過敏，增加術(shù)后軀體的舒適度。

秦立鳴[16]研究顯示，兩組自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間對比后非常的接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；另外，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，研究組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為舒芬太尼應(yīng)對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預(yù)防效果顯著，明顯減輕了術(shù)后早期的疼痛感，在減少并發(fā)癥方面也有積極作用。劉旭江等[17]研究顯示，舒芬太尼組T1的MAP和HR顯著高于對照組，首次VAS疼痛評分顯著低于對照組，T1、T2、T3的VAS疼痛評分顯著低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為舒芬太尼預(yù)防手術(shù)麻醉后早期疼痛有良好的效果，有助于減輕患者痛苦。上述研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。進一步證實了舒芬太尼預(yù)防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛有良好效果。

綜上所述，舒芬太尼對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預(yù)防效果確切，能有效減輕術(shù)后疼痛，抑制痛覺過敏，縮短蘇醒時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升術(shù)后早期鎮(zhèn)靜程度，安全性高，值得推廣使用。