林曉嫻 陳秀梅

鼻咽癌是常見頭頸部腫瘤，在全身惡性腫瘤中占比4.45%，是頭頸部腫瘤病發(fā)率最高的一類腫瘤[1]。由于其特殊的解剖位置，臨床上首選的治療方法為放療，射線在殺滅癌細胞同時會破壞周圍正常組織進而引發(fā)不同程度放射反應。鼻咽癌主要病發(fā)于鼻咽顱底部、蝶竇及其他骨組織部位，腫瘤對顱神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，進而造成神經(jīng)性疼痛，臨床以放療為主要療法，但放射線可對患者的神經(jīng)叢造成直接性損害，且放射區(qū)域容易造成周圍組織水腫進而壓迫神經(jīng)產(chǎn)生痛感[2]。近年來，疼痛管理已成為醫(yī)護服務質量的重要評定指標之一，故對鼻咽癌患者放療期間予以疼痛管理是當前醫(yī)護服務的要求，也是患者的需求。針對性護理是當前應用范圍極廣的一項護理措施，強調以人為本的護理理念，圍繞患者的行為反應、臨床表現(xiàn)等情況實施有針對性的護理措施，效果確切。因此，本研究以2020年2—10月福建省腫瘤醫(yī)院收治的88例鼻咽癌患者為例，旨在探究針對性護理對鼻咽癌患者疼痛的改善效果。詳細報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2—10月福建省腫瘤醫(yī)院收治的88例鼻咽癌患者，隨機分為對照組（n=44）、試驗組（n=44）。對照組：男24例、女20例；年齡25～70歲，平均（57.23±9.21）歲；參照中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）中的病情程度分級[3]，將其分為5例≤Ⅱ級、22例Ⅲ級、17例Ⅳ級；根據(jù)患者具體的放療情況分為17例純放療、20例放療化療同步、7例先化療后放療。試驗組：男25例、女19例；年齡25～72歲，平均（57.26±9.24）歲；參照中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）中的病情程度分級[3]，將其分為4例≤Ⅱ級、26例Ⅲ級、14例Ⅳ級；根據(jù)患者具體的放療情況分為13例純放療、21例放療化療同步、10例先化療后放療。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：（1）經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌；（2）年齡25～75歲；（3）語言表達、精神正常；（4）已知情同意參與本研究，依從性良好。

排除標準：（1）合并嚴重精神異常、認知障礙等病癥；（2）有遠處轉移者；（3）中途放棄治療者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)疼痛護理 （ 1）建立疼痛評估表：兩組患者入院確診病情后，治療前建立疼痛評估表，分別于放療前、放療中、放療后進行疼痛評估，包括疼痛部位、疼痛程度、疼痛持續(xù)時間。

（2）疼痛宣教：護理人員引導患者說出疼痛感受，并向患者介紹鼻咽癌疾病、治療情況、疼痛原因，消除患者對疼痛的疑惑和恐懼感。

（3）心理護理：每天至少與患者交談1～2次，了解患者的心理狀態(tài)，交談多予以患者鼓勵與肯定，教會換行注意力轉移法、放松訓練、調整舒適體位等，以緩輕患者的疼痛感受。

（4）藥物護理：疼痛難忍時予以消炎藥、止疼藥緩解，并告知患者藥物的原理，減少患者對藥物的排斥感，提高患者的服藥依從性。

（5）預防口腔功能退化：指導患者每日用鼻子進行深呼吸訓練，活動頭部鍛煉其頸部關節(jié)，并完成相應的張口訓練和吞咽訓練，防止其口腔功能退化。

1.2.2 針對性疼痛護理 試驗組在常規(guī)疼痛護理的基礎上予以針對性護理，具體如下。

（1）加強心理護理：本研究患者治療期間疼痛以口腔內疼痛及頸部皮膚破潰疼痛為主，護理人員提前告知患者，每日定期與患者進行有效交談，以獲取患者信任。指導患者呈舒適體位，交替練習“三線放松術”與“收縮-放松”，睡前做1次，以緩解患者焦慮等負性情緒與疼痛感。調節(jié)病房內燈光，保持室內燈光柔和、安靜，每日為患者播放3次輕音樂，每次30 min，幫助患者放松身心，轉移疼痛感受。

（2）口腔潰瘍疼痛護理：≤Ⅱ級患者每日刷牙3～4次，使用碳酸氫鈉溶液、生理鹽水等溫和口腔沖洗劑漱口，每日6～8次，患者自行記錄每日刷牙、漱口次數(shù)；Ⅲ級患者適當加強漱口次數(shù)，疼痛明顯時予以利多卡因漱口液含漱；每日觀察并記錄Ⅳ級患者的口腔黏膜的顏色與性狀，漱口液選擇慶大霉素、鹽酸利多卡因、維生素B12注射液等，每隔2 h含漱1次，每次含漱3～5 min，詳細記錄每日漱口次數(shù)、漱口液使用量，局部可使用開喉劍噴霧劑及外用重組人表皮生長因子，詳細記錄每日黏膜顏色、黏膜性狀、漱口次數(shù)、漱口液使用量。

（3）頸部皮膚破潰疼痛護理：＜Ⅱ級患者行放療皮膚宣教，由責任護士強調放療對皮膚的傷害及自我護理技巧，每日下午3:00—5:00定時巡房并進行皮膚宣教，詢問患者的主觀感受，放療區(qū)域皮膚破潰情況與疼痛程度，保持放療區(qū)域皮膚干燥清潔；Ⅱ～Ⅲ級患者盡可減少洗浴次數(shù)，并將放療區(qū)域皮膚暴露在外，禁止亂涂藥物，嚴格按照醫(yī)囑使用消炎藥，若有皮膚破潰嚴重的，請專門傷口門診會診使用功能性敷料予以治療。

（4）皮膚護理：放療期間叮囑患者保持自身皮膚干燥，盡量避免受到陽光刺激或物理刺激，若出現(xiàn)脫屑、干癢、紅脹等癥狀，一定要謹遵醫(yī)囑用藥處理，切忌用手抓撓。有水泡潰瘍、濕性脫皮的患者需局部用藥及時控制潰瘍面積，防止?jié)冞M一步發(fā)展，同時予以氦氖激光照射，讓其皮膚處于干燥狀態(tài)。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的疼痛持續(xù)時間：記錄患者每日的疼痛持續(xù)時間，每日疼痛持續(xù)時間不超過2 h為T24≤2 h；超 過2～6 h為2 h＜T24≤6 h；超 過6～12 h為6 h＜T24≤12 h；超過12～24 h為12 h＜T24≤24 h。

（2）比較兩組患者的疼痛程度：選用數(shù)字疼痛評估量表（numeric rating scale，NRS）進行評定，將1條直線均分為10份，0～10分為疼痛程度依次加重，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈[4]。

（3）比較兩組患者的睡眠質量：選用匹茲堡睡眠質量評定量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），該量表共24個條目，分為19個自評項、5個他評條目，總分21分得分越高提示睡眠質量越差。各條目以0～3分計分，7分提示有睡眠障礙；8～11分提示輕度失眠，12～16分提示中度失眠，17～21分提示重度失眠[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 21.0軟件分析，NRS、PSQI等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，多組比較采用方差分析；疼痛持續(xù)時間等計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛持續(xù)時間比較

試驗組患者每日疼痛持續(xù)時間不超過2 h、2～6 h（不含2 h）、6～12 h（不含6 h）、12～24 h（不含12 h）的患者分別有61.36%、31.82%、4.55%、2.27%；對照組患者每日疼痛時間不超過2 h、2～6 h（不含2 h）、6～12 h（不含6 h）、12～24 h（不含12 h）的患者分別有38.64%、22.73%、25.00%、13.64%；試驗組患者的總體疼痛時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛持續(xù)時間比較 [例（%）]

2.2 兩組護理前后NRS評分比較

兩組患者護理前的NRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者護理后放療10次、放療20次、放療結束各時間點的NRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后的NRS評分比較（分， ±s）

表2 兩組護理前后的NRS評分比較（分， ±s）

2.3 兩組護理前后的PSQI評分比較

兩組患者護理前的PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者護理后的PSQI評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后的PSQI評分比較（分， ±s）

表3 兩組護理前后的PSQI評分比較（分， ±s）

3 討論

鼻咽癌為常見惡性腫瘤，屬于典型的“地域性癌”，易發(fā)區(qū)域以東南亞、非洲某地、我國南部區(qū)域為主，易發(fā)群體以中年群體為主，一般與遺傳因素相關[6]。一般來說，鼻咽癌的惡性程度較高，早期便可出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，故早期診治對提高此病的治療效果及改善其預后起著關鍵作用。臨床以放療、化療兩種治療法為主，其中放療是延長鼻咽癌患者生存期的主要手段，主要通過各種放射線損傷腫瘤，可達到直接殺滅腫瘤細胞的作用，但放療的放射線也可直接損害患者的神經(jīng)叢、造成放療區(qū)域組織水腫、引起皮膚損傷及口腔黏膜損傷，患者會長期忍受頭頸部疼痛、吞咽困難、發(fā)音困難、聽力喪失、社交障礙、皮膚黏膜反應、口干、疲乏等不良反應之苦。關于鼻咽癌遠期轉移的問題，臨床上尚未探索出效果更好的治療模式。因此，關于放化療結合模式，如何予以針對性、合理性優(yōu)化，增加分子靶向藥物和化療新藥的治療效果，醫(yī)學研究者仍在不斷探索、嘗試。此外，化療藥物能夠對細胞再生長產(chǎn)生干擾作用，導致口腔黏膜細胞、皮膚細胞受損，同時降低了性粒細，并致使機體抵抗力下降，加重皮膚潰爛和口腔潰瘍，加劇疼痛感[7-8]。鼻咽癌在整個治療期間都飽受癌性疼痛的折磨，若不予以疼痛控制，會嚴重影響患者的身心健康與生活質量[9]。因此，在鼻咽癌患者化療期間，需及時采取科學、有效的護理措施協(xié)助患者順利度過放療期，并最大限度減輕患者的痛苦，提高患者的治療信心，促進其早日康復。

近年來，我國各大醫(yī)院已推廣疼痛管理理念，均嚴格按照《疼痛管理新標準》執(zhí)行，已受到大部分醫(yī)者和患者的認可和推崇[10]。鼻咽癌患者本身存在身體機能下降、免疫功能下降等問題，故在放療期間應為患者提供更為優(yōu)質的護理服務，幫助其提高機體免疫力、增強對抗腫瘤的信心，使臨床治療效果最優(yōu)化，讓患者能獲得一個良好的預后。目前，針對性護理已是當前醫(yī)學護理最為常見的護理模式之一，在各大疾病臨床護理中均已取得顯著成效，已在國內外文獻中得以證實[11]。本研究中主要比較了常規(guī)護理與針對性護理對鼻咽癌患者的疼痛護理效果，結果顯示接受針對性護理的試驗組患者的疼痛緩輕效果及睡眠質量明顯優(yōu)于僅接受常規(guī)護理的對照組患者，提示針對性護理在鼻咽癌患者放療疼痛護理中的效果顯著。鼻咽癌患者治療期間除了本身癌性疼痛外，還伴隨著由放療化療所致的口腔潰瘍疼痛與皮膚破潰疼痛，因此針對性護理主要側重于患者的口腔潰瘍疼痛與皮膚破潰疼痛兩方面的護理，加上患者極易因疼痛折磨導致負性情緒影響臨床療效，可予以針對性的心理護理，以確保全面控制患者的疼痛，幫助患者改善其身心方面的痛苦。試驗組患者根據(jù)不同嚴重程度的口腔潰瘍和皮膚破潰實施不同的疼痛護理措施，做到圍繞患者的實際需求實施護理工作，既節(jié)省醫(yī)療服務資源，又提高了疼痛護理效率。針對性護理模式利于醫(yī)護人員快速明確護理要點和護理目標，快速實施有效的針對性疼痛控制措施，幫助患者有效控制癌性疼痛。此外，睡眠是維持機體各項功能正常活動的重要指標，疼痛持續(xù)時間過長、焦慮、恐懼等因素均會影響患者的睡眠質量，若長期失眠，會造成大腦功能紊亂，影響疾病恢復[12]。曾麗紅學者[13]的研究中已證實了癌性疼痛與負性情緒對鼻咽癌病情恢復的不良影響。因此，筆者認為在本試驗中對患者的睡眠質量評估十分有必要。本研究試驗組通過加強心理護理、口腔潰瘍疼痛護理及皮膚破潰護理，明顯減少或消除了疼痛與負性情緒對疾病恢復的影響。

筆者認為本研究還存在諸多不足，如樣本容量偏小；護理方案仍然不夠全面，如忽視了家庭成員在鼻咽癌患者診療過程中的重要作用等。本研究仍需擴大樣本容量，在此次護理方案的基礎充分家庭支持在鼻咽癌患者診療中的積極作用。臨床實踐已證實，一旦確診鼻咽癌，不僅會對個體造成強烈的沖擊，還會給其家庭帶來重大創(chuàng)傷，患者家庭需在治療過程中快速適應壓力、積極面對，才能給予患者足夠的關心與支持，才能支撐患者積極抗癌。有研究表明[14]，充分發(fā)揮家庭的能動性，能夠給予患者莫大的信心，使其直面困難、積極應對，始終保持一個“充滿希望、積極向上”的健康心態(tài)，這對患者抗癌十分有幫助。此外，也有研究表明[15-16]，癌痛患者對身體疼痛感、不適感的敏感度普遍高于普通患者，易產(chǎn)生抑郁、過度焦慮等不良情緒，這不僅會影響臨床療效，還會加重患者的疼痛感。加強心理護理、健康宣教、給予家庭支持和社會支持等，一定程度上會改善患者的心理狀態(tài)，使其心理舒適化，有效緩輕疼痛或增強其疼痛耐受度。因此，筆者認為，本研究還有待完善。

綜上所述，針對性護理可有效控制鼻咽癌患者的放療疼痛感，具備一定的推廣價值，但還有進步空間。