護理工作在推進健康中國建設、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、改善人民群眾就醫(yī)體驗及促進社會和諧方面發(fā)揮著重大作用

。然而，隨著全球人口老齡化的趨勢加重，慢性疾病的發(fā)病率逐年增加，對護理人員的需求也日益提高。但目前護士的短缺和流失問題已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)共同面臨的難題

。有研究顯示，我國護士離職率為10.20%～11.20%，有離職意愿的護士比例高達56.94%

，離職意愿是指員工想要離開目前所在的組織或工作崗位的一種心理傾向，也是一種行為傾向，對實際的離職行為有一定的預見性

。而護士的離職行為不但導致護理人才的流失，增加在職護士的工作量，影響護理團隊的穩(wěn)定性，而且還增加了醫(yī)院人力成本，降低了護理的服務質(zhì)量和病人的滿意度

。因此，針對護士離職意愿的深入研究已經(jīng)顯得尤為重要。本研究應用CiteSpace可視化軟件科學地展示護士離職意愿研究的宏觀結構及其發(fā)展脈絡

，了解目前國內(nèi)外護士離職意愿的研究現(xiàn)狀，探尋護士離職意愿的熱點與發(fā)展演進。幫助研究者對目前國內(nèi)外護士離職意愿研究的進展進行系統(tǒng)總結，促進研究者產(chǎn)出能夠有效降低護士離職意愿的科研成果，以降低護士的離職率，從而提高護理服務質(zhì)量和改善病人就醫(yī)體驗。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究以Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(WOS)為英文數(shù)據(jù)來源，檢索策略為"nurs*"AND("turnover intention*"OR"intent to leave")。類型選擇"Article OR Review",共檢索出1 428篇文獻。下載記錄內(nèi)容選擇“全記錄與引用的參考文獻”，下載文檔中每條記錄包括作者、題目、摘要、關鍵詞和引文等資料。以中國知網(wǎng)(CNKI)為中文數(shù)據(jù)來源，為保證原始數(shù)據(jù)的全面性和可靠性，應用主題檢索在高級檢索中設置主題詞為(“離職意愿”O(jiān)R“離職意向”O(jiān)R“離職傾向”)AND“護士”模糊檢索，來源期刊是全部期刊，共檢索出924篇文獻。檢索時間均為2000年1月1日—2021年4月12日。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：研究內(nèi)容以護士離職意愿為主題的護理文獻。排除標準：剔除重復文獻及會議、新聞、講座、訪談等與主題不相關文獻。

1.3 數(shù)據(jù)轉換與處理

根據(jù)檢索式由2名研究者采用一致的檢索策略進行檢索，然后按照納入與排除標準進行文獻篩選，剔除不符合納入與排除標準的文獻，如果遇到分歧由第3位研究者參與協(xié)商，必要時聯(lián)系原文作者明確其研究主題是否相關，最終共納入英文文獻1 273篇，中文文獻826篇。將檢索結果導入CiteSpace軟件中進行數(shù)據(jù)轉化分析，生成可視化共現(xiàn)知識圖譜。CiteSpace軟件是由陳悅等

基于JAVA平臺開發(fā)的可視化工具，用來顯示知識的演化過程，可使知識結構圖形化、序列化，已廣泛用于各領域的可視化研究。

2 結果

2.1 年發(fā)文量

CNKI護士離職意愿研究的發(fā)文量大致分為3個階段：2000年—2007年為緩慢滯后階段，2008年—2017年發(fā)文量呈快速上升趨勢，2018年—2021年發(fā)文量緩慢下降。其中2017年發(fā)文量最多，為105篇。WOS護士離職意愿研究的發(fā)文量整體呈持續(xù)上升的趨勢，以2020年發(fā)文量最多，全年共發(fā)表212篇文獻。詳見圖1。

2.2 研究國家及機構分布

選取2015年1月～2016年12月在泗洪縣人民醫(yī)院住院行冠脈造影患者461例作為研究對象。根據(jù)冠脈造影結果將其分為非冠心病組（對照組）和冠心病組（研究組）。詳細記錄兩組患者的臨床資料，其中，男244例，女217例，年齡37～88歲，平均年齡（63.57±10.13）歲，有吸煙史176例，并發(fā)高血壓者252例，合并糖尿病者88例。

2.3 關鍵詞

通過對以上幾方面的控制，在實際施工中，鉆遇易坍塌硬脆性地層等不穩(wěn)定發(fā)育井段時返出掉塊明顯減少，有效保證了井眼通暢，防止了地層坍塌，同時及時攜帶出巖屑，保證了井壁穩(wěn)定和井下安全。

2.4 聚類分析

結合關鍵詞突現(xiàn)與聚類結果分析國內(nèi)外離職意愿的研究對象由初期的針對整個護士群體的研究到具體以各?？瓶剖业鹊募毣芯?，具體分為以下4個方面：①不同的?？瓶剖遥褐匕Y監(jiān)護室護士、急診科護士、兒科護士、手術室護士等;②不同的工作年限：新入職護士、低年資護士、主管護師等;③在編類型：聘用制護士、合同制護士、非在編護士；④所在醫(yī)院：大型公立醫(yī)院護士、軍隊醫(yī)院護士、社區(qū)醫(yī)院護士等。從離職意愿的研究內(nèi)容來看：2000年—2010年研究熱點集中于護士離職意愿的現(xiàn)狀及理論的探索，2011年—2017年研究熱點集中于護士離職意愿相關因素及對策的研究。2018年以后護士離職意愿的研究不僅局限于現(xiàn)狀調(diào)查和相關因素分析，質(zhì)性研究也逐漸出現(xiàn),并更加深入挖掘護士離職意愿的原因，以獲得量性研究無法測得的信息。

2.5 突現(xiàn)分析

本研究結果顯示，WOS的發(fā)文量始終保持增長趨勢，2015年后呈爆發(fā)式增長。而CNKI的發(fā)文量則分為3個階段：2000年—2007年為緩慢滯后階段，年發(fā)文量僅為個位數(shù)；2008年—2017年，這10年為迅速發(fā)展階段，國內(nèi)發(fā)文量迅速增加，但與國外的發(fā)文量仍有一定差距；2018年—2021年為緩慢下降階段。從我國護理教育角度來看，我國從1992年開始護理碩士研究生教育，2004年開始招收護理學博士研究生。但是，在2011年最新修訂的學科目錄中才將護理學列為醫(yī)學門類之下的一級學科

。在此之前，護理學一直作為臨床醫(yī)學一級學科下的二級學科，不利于形成護理專科化人才培養(yǎng)體系

，對護理學科的發(fā)展有一定限制。近幾年，我國護士群體學歷水平大幅提高，護士離職意愿的研究也隨之迅速增加，兩者存在一定相關性。

3 討論

3.1 國內(nèi)護士離職意愿的發(fā)文量與國外存在差距

為了更好地總結護士離職意愿的研究前沿和趨勢，進一步提取了關鍵詞突顯時區(qū)分布圖，結合關鍵詞聚類圖譜分析國內(nèi)外護士離職意愿的研究熱點及趨勢?；赪OS共提取20個突現(xiàn)詞，詳見圖6。在2000年—2015年組織承諾(organizational commitment)、組織氛圍(organizational climate)、工作嵌入(job embeddedness)、組織支持感(perceived organization support)成為國外研究前沿;2015年之后工作場所暴力(workplace violence)、工作家庭沖突(work family comflict)、生活質(zhì)量(quality of life)、自我效能(self-efficacy)等引起國外學者的重視。基于CNKI共提取12個突現(xiàn)詞，詳見圖7，國內(nèi)學者對離職意愿的研究的人群多集中于重癥監(jiān)護室護士、?？谱o士、男護士、合同制護士等。隨著研究的進展，護士的職業(yè)獲益感、職業(yè)認同和心理授權成為研究的前沿。

為了進一步了解國家與機構之間的協(xié)作模式，將節(jié)點設定為國家與機構分別進行可視化分析，共得到79個國家，260所機構。其中WOS收錄的發(fā)表護士離職意愿研究居前5位的國家為美國、加拿大、中國、澳大利亞、韓國，詳見圖2，該共現(xiàn)網(wǎng)絡共有79個節(jié)點、46條連線，網(wǎng)絡密度為0.014 9，說明以美國為中心的強有力的合作關系發(fā)生在該領域中；該領域各研究機構之間的協(xié)作關系詳見圖3，該共現(xiàn)網(wǎng)絡圖共有260個節(jié)點、236條連線，網(wǎng)絡密度為0.007，說明護士離職意愿研究領域的機構間合作不積極，跨地區(qū)機構尚未形成研究合力。主要發(fā)文機構有University of Toronto、University of Michigan、North Carolina State University等，WOS收錄的各國家及機構的發(fā)文量居前5位的詳見表1。CNKI發(fā)表護士離職意愿研究發(fā)文量居前5位的機構分別是北京大學、中南大學、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、武漢大學中南醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，詳見表2。

3.2 護士離職意愿的研究在不斷發(fā)展演進

在關鍵詞共現(xiàn)圖譜的基礎上進行聚類分析。聚類分析包括模塊值(Q值)和平均輪廓值(S值)2個指標，Q值在0～1區(qū)間內(nèi)，>0.3表示聚類結果顯著。S值>0.5以上，認為聚類結果合理，當S值>0.7時，表示聚類結果更加可靠

。本研究CNKI中關鍵詞聚類分析結果共形成15個聚類，詳見圖4，Q值為0.854 1，S值為0.952 3。表示聚類結果合理顯著。WOS關鍵詞聚類分析結果共形成16個聚類，詳見圖5，Q值為0.741 7，S值為0.910 7，表示聚類結果合理顯著。根據(jù)以上關鍵詞聚類分析，進一步揭示其內(nèi)在的語義關系。國外學者對護士離職意愿的外部因素持續(xù)關注，如：工作不安全感(job insecurity)、病人暴力行為(follow patient violence)、家庭健康環(huán)境(home health setting)等。而國內(nèi)更多在針對不同類型的護士離職意愿的探索，如低年資護士、急診科護士、?？谱o士等。

3.3 護士離職意愿的影響因素

海蘭絞著絹子，似乎有些不安：“妾身今日本好些了，原想去看望主子娘娘的病情。誰知到了那兒，聽娘娘身邊的蓮心和素心趁著去端藥的空兒在說閑話。說月福晉的父親江南河道總督高斌高大人甚得皇上倚重，皇上是說要給高氏一族抬旗呢？”

將節(jié)點選擇為關鍵詞,導出關鍵詞共現(xiàn)圖譜。對導出關鍵詞的同義詞之間進行合并與整理，如在CNKI中將“護理人員”“臨床護士”合并為“護士”，將“離職傾向”“離職意向”合并為“離職意愿”。在WOS中將“turnover”合并為“turnover intention”。CNKI護士離職意愿研究居前10位關鍵詞見表3，WOS的護士離職意愿研究居前10位關鍵詞見表4。

3.3.1 內(nèi)部因素

有研究表明，內(nèi)部因素包括客觀因素(年齡、性別、工作年限)與主觀因素(心理資本、職業(yè)認同)，對護士的離職意愿均有不同程度的影響

。本研究中，國外對護士離職意愿的研究歸于內(nèi)部因素的關鍵詞和聚類包括情緒勞動(emotional labor)、角色壓力(role stressor)、提前退休意向(early retirement intention)、工作滿意度(job satisfaction)、個人品質(zhì)(personal quality)等，國內(nèi)對護士離職意愿的研究歸于內(nèi)部因素的關鍵詞和聚類包括:低年資護士、合同制護士、急診科護士、工作投入、心理資本等?？梢钥闯鰢庋芯空吒幼⒅刈o士個體身心全方面對護士離職意愿的影響。國內(nèi)學者則更多針對不同年齡、聘用方式、工作年限的護士開展研究。多項研究顯示，護士的情緒勞動

、角色壓力

、提前退休意向

與離職意愿呈正相關，而工作滿意度

、心理資本

、職業(yè)認同

等與離職意愿呈負相關。根據(jù)關鍵詞突現(xiàn)的結果可看出，職業(yè)認同是近些年的研究熱點。護士職業(yè)認同是護士對護理職業(yè)的自我肯定，代表其對護理專業(yè)的看法和情感，是離職意愿發(fā)展的內(nèi)在激勵因素。因此，有研究顯示，職業(yè)認同的高低與專業(yè)知識和工作經(jīng)驗有關，管理者應該根據(jù)不同層級護士的特點進行?？浦R培訓和工作任務培訓，來增加護士的職業(yè)認同感，以降低護士離職意愿

。

護士離職意愿的研究在發(fā)展過程中，其影響因素的研究從未間斷，近年來更多學者針對內(nèi)部因素和外部因素對離職意愿的影響展開了大量的研究?；诖?，現(xiàn)以內(nèi)外兩方面因素為基礎對國內(nèi)外護士離職意愿研究的熱點及前沿展開討論。

在電子電氣方面，李爾全覆蓋的新能源產(chǎn)品和技術可以方便地優(yōu)化整車的電氣系統(tǒng)，艾漢緣先生說道：“我們完整的電氣化產(chǎn)品組合，例如電動車電池管理系統(tǒng)、無線充電技術和整車的電氣系統(tǒng)，都能滿足中國新能源汽車迅速增長的需求。除此之外，未來自動駕駛的發(fā)展也是一大趨勢，我們的互聯(lián)技術和產(chǎn)品，例如網(wǎng)絡安全和EXO高精度車輛定位，都能夠滿足市場發(fā)展需求，同時我們的研發(fā)團隊也在不斷突破新的技術壁壘，李爾在未來全球汽車的電子電氣化發(fā)展中將扮演更加重要的角色?！?/p>

3.3.2 外部因素

以液化概率50%作為液化和非液化的判別界限，{q，lnRcs}得到的模型的訓練和預測的混淆矩陣如表2所示，當實際類別和預測類別一致時為正確判別，否則為錯判?？梢钥吹礁嗟姆且夯诲e判為液化，這對工程實踐而言是有利的，因為實際液化而錯判為非液化的后果要比實際非液化而錯判為液化的后果嚴重。訓練和預測的準確率分別為85.7%和87.7%，這與Juang等[13]和潘建平等[18]的結果相近。雖然準確率是個非連續(xù)變量，但仍可作一定的參考。

本研究中對護士離職意愿研究歸于外部因素的關鍵詞和聚類包括:工作家庭沖突、組織承諾、工作場所暴力、職業(yè)倦怠、工作壓力、護理管理等，根據(jù)突現(xiàn)結果來看，工作家庭沖突、工作場所暴力成為近些年研究的熱點。工作家庭沖突是護士離職的一個重要指標。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結果顯示，目前90%的護士為女性，她們更容易產(chǎn)生離職意向

。主要是由于女性相對于男性需要承擔更多的家庭責任，如家務勞動、子女教育、贍養(yǎng)老人等。一旦這些情況威脅到護士個人身心健康，就會使護士工作時更加粗心,造成各種不良后果，如曠工、怠工、護理差錯等，導致護士最終會通過產(chǎn)生離職意愿來保護自己的幸福

。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,工作場所暴力是指工作人員在工作場所或相關環(huán)境中(包括上下班)受到任何不合理的待遇或行為的傷害,嚴重威脅到了他們的安全

。Groenewold等

的研究顯示，60%～90%的護士遭受過身體暴力或言語虐待，嚴重影響護士的心理、情緒和身體的健康，最終導致護士產(chǎn)生離職意愿

。因此，醫(yī)院應制定有效的預防和處理暴力事件的機制，提高應對工作場所暴力事件的能力，減輕護士的心理壓力

,建立有力的組織支持,從而穩(wěn)定護理隊伍減少護士離職

。

4 小結

護理人才的流失仍是世界各國面臨的問題，但是受到研究方法學的挑戰(zhàn)和阻礙，相較于國外的研究，國內(nèi)解決護士離職意愿問題的方向主要集中在護士自身的內(nèi)部因素上，如心理資本、工作投入等。但內(nèi)部因素與組織或社會等外部因素相比，對降低醫(yī)院護士離職意愿的影響相對較小

。為了從根本上解決護士離職意愿的問題，需要研究者進行縱向研究來更好地了解護士離職意愿和掌握減輕護士短缺所需的干預措施。并制定出穩(wěn)定護理人才的策略和政策，積極地滿足護士的需求和保障其利益

，最終達到降低護士離職意愿，提高護理服務質(zhì)量的目的。本研究僅對WOS和CNKI 數(shù)據(jù)庫的發(fā)文機構、發(fā)文量以及關鍵詞進行了可視化分析，具有一定的局限性，后續(xù)研究有待擴大檢索范圍，進一步深入驗證。

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