陳松 史鍵山

門靜脈高壓癥（PHT）約80%繼發(fā)于各種類型的肝硬化，而靜脈曲張上消化道出血是肝硬化失代償期患者最常見的并發(fā)癥，也是肝硬化患者死亡的主要原因，尤以急性重度靜脈曲張上消化 道 出 血（ASVUGIB）為 甚。ASVUGIB 起 病急，預(yù)后差，出血量大，容易引起失血性休克，病死率高。當(dāng)前針對(duì)急性靜脈曲張上消化道出血（AVUGIB）的治療，最新診治指南及專家共識(shí)均推薦以胃鏡為首選。然而專家共識(shí)指出，胃鏡檢查須在患者復(fù)蘇、病情穩(wěn)定后施行。但ASVUGIB 患者出血量大，多數(shù)伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，早期胃鏡治療風(fēng)險(xiǎn)大，針對(duì)該類患者，及時(shí)止血、防止失血性休克是第一要?jiǎng)?wù)。多項(xiàng)研究顯示，急性出血性疾病患者的急診留置時(shí)間縮短，其致殘率及病死率也隨之下降。急診介入栓塞治療具有術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短（不受出血量及食道狹窄影響）、止血精準(zhǔn)、迅速、微創(chuàng)、可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)。臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)針對(duì)出血量大、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、經(jīng)部分內(nèi)鏡醫(yī)師評(píng)估暫不適合急診內(nèi)鏡治療的ASVUGIB 患者進(jìn)行早期介入止血治療，初期止血率較高，預(yù)后良好。本研究基于現(xiàn)有的臨床資料，對(duì)存在胃鏡治療相對(duì)禁忌證或初始胃鏡治療失敗行補(bǔ)救性介入治療的ASVUGIB患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估ASVUGIB 患者急診介入栓塞治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016 年1 月至2021 年1 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受急診介入治療的48 例直接或補(bǔ)救介入治療ASVUGIB 患者。按急診介入治療原因分為存在胃鏡治療相對(duì)禁忌證的直接介入治療組及初始胃鏡治療失敗的補(bǔ)救性介入治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ≥18 歲；符合《門靜脈高壓出血急救流程專家共識(shí)（2022）》及《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中ASVUGIB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者消化道出血且伴收縮壓< 80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、失血量>1500 mL、心率>120 次/分、血紅蛋白<70 g/L、休克指數(shù)>1.5；在出血后24 h 內(nèi)行介入治療；存在胃鏡治療相對(duì)禁忌證或初始胃鏡治療失敗行補(bǔ)救性介入治療；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血24 h 內(nèi)自動(dòng)出院和（或）不符合臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)（于住院期間死亡，或自動(dòng)出院時(shí)處于深昏迷、雙眼瞳孔散大、依賴升壓藥維持血壓，出院后電話隨訪明確死亡）者；死亡原因明確與上消化道出血無關(guān)者；有顯影劑過敏者；合并除消化道出血外其他急危重癥者，如AMI、急性缺血性腦卒中、急性腦出血等。共納入48 例患者。直接介入治療組40 例，其中男31例、女9 例，年齡27～90 歲、中位年齡61 歲，合并高血壓13 例、糖尿病6 例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。? 例、腦梗死5 例、惡性腫瘤5 例，出血誘因?yàn)轱嬀?1 例、乙型肝炎23 例、丙型肝炎5 例，首發(fā)癥狀為嘔血31 例、血便或黑便32 例、頭暈39 例，出血量（1800±300）mL，輸注紅細(xì)胞懸液（8±4）U。補(bǔ)救性介入治療組8 例，其中男5 例、女3 例，年齡30～83 歲、中位年齡64歲，合并高血壓4例、糖尿病3例、冠心病1例、腦梗死2 例、惡性腫瘤 1 例，出血誘因?yàn)轱嬀?例、乙型肝炎5 例、丙型肝炎2 例，首發(fā)癥狀為嘔血6 例、血便或黑便2 例、頭暈8 例，出血量（1600±500）mL，輸注紅細(xì)胞懸液（10±3）U。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022HWY-17），所有患者均已簽署知情同意書。

二、治療方法

在積極內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上，患者于入院24 h 內(nèi)或及初始胃鏡治療失敗急診行介入栓塞治療。介入栓塞治療方案主要為經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE），見圖1。術(shù)中根據(jù)門靜脈壓力及自發(fā)分流的情況行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）或球囊阻斷逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)（BRTO），見圖2。所有手術(shù)均由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師主持，DSA 的影像學(xué)結(jié)果均經(jīng)2 位副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師判讀。治療后待患者的血壓和其他生命體征平穩(wěn)后，拔導(dǎo)管鞘壓迫穿刺點(diǎn)15 min，加壓包扎后安全送回病房。治療后注意事項(xiàng)：禁食及禁水24 h；酌情予生長抑素或奧曲肽等藥物靜脈滴注1～2 d；常規(guī)使用PPI 分次靜脈滴注2 d；同時(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物2～3 d；24 h 后無嘔血及黑便者可進(jìn)溫涼流質(zhì)食物。

圖2 TIPS 手術(shù)圖

三、觀察內(nèi)容

收集48 例ASVUGIB 患者介入治療前及介入治療后30 d 患者肝功能（白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、膽堿酯酶）及凝血功能相關(guān)指標(biāo)，計(jì)算患者介入治療前后Child-Pugh 評(píng)分（肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能的量化評(píng)分，分值越高代表肝臟儲(chǔ)備能力越差、預(yù)后越差）及終末期肝病模型（MELD）評(píng)分（分值越高，預(yù)后越差），通過對(duì)比介入治療前后上述指標(biāo)變化，評(píng)估介入治療后患者改善情況。記錄所有患者的出血病變檢出率和治療后7 d、30 d、3 個(gè)月和6 個(gè)月內(nèi)的再出血與病死情況。首次止血治療后，當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，可診斷為止血有效：患者生命體征穩(wěn)定，無需應(yīng)用血管活性藥物維持血壓；無繼續(xù)嘔血或解血便，大便由黑色轉(zhuǎn)為黃色，大便潛血轉(zhuǎn)陰；血紅蛋白水平無繼續(xù)下降；胃鏡證實(shí)出血停止或胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮。首次止血治療后，當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，可診斷為再出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，解出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅色血便，伴腸鳴音活躍；血紅蛋白水平持續(xù)下降；經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后惡化；補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高；胃管抽出物含較多新鮮血液。

總有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%

再出血率=再出血例數(shù)/總例數(shù)×100%

四、隨訪內(nèi)容

所有患者均進(jìn)行治療后隨訪，隨訪終點(diǎn)為患者死亡或治療后6 個(gè)月，分別于治療后30 d、3 個(gè)月和6 個(gè)月復(fù)查電子胃鏡，記錄患者靜脈曲張及再發(fā)出血的情況及其預(yù)后、有無發(fā)生異位栓塞相關(guān)并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、ASVUGIB 患者的出血病變血管檢出率

直接介入治療組40 例ASVUGIB 患者中，經(jīng)造影明確曲張靜脈出血31 例，其中單純食管靜脈曲張破裂出血2 例、單純胃底靜脈曲張破裂出血6 例、食管及胃底靜脈曲張破裂出血19 例、合并于門體異常分流道的靜脈曲張出血4 例；余9 例患者造影均可見食管/胃底靜脈迂曲擴(kuò)張，未見明確造影劑溢出等出血征象。出血病變血管檢出率為78%。補(bǔ)救性介入治療組8 例患者中，2 例患者的胃鏡檢查明確出血病變血管為食管及胃底曲張靜脈，行胃鏡下套扎/硬化治療后仍有繼續(xù)出血，患者拒絕再次行胃鏡治療，轉(zhuǎn)介入治療科行介入治療后成功止血。其余6 例患者胃鏡下均可見食管/胃底靜脈曲張，未見明確噴血、滲血等明確出血病變血管。經(jīng)胃鏡下套扎/硬化治療后仍有繼續(xù)出血而轉(zhuǎn)入介入治療科行補(bǔ)救性介入治療，其中4例患者行DSA 明確出血病變血管為食管及胃底曲張靜脈，予針對(duì)性栓塞治療成功止血（典型病例見圖1、2）；余2 例患者行DSA 仍未見明確出血病變血管。對(duì)于急診胃鏡治療未明確出血病灶的ASVUGIB 患者，急診介入治療仍有較高的病變檢出率（6/8）。

圖1 間接門靜脈造影+經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影+胃冠狀靜脈及食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)

二、ASVUGIB 患者的的臨床療效及隨訪

直接介入治療組患者中，31 例（78%）患者經(jīng)DSA 明確出血病變血管，予針對(duì)性介入栓塞治療，其中27 例介入治療后成功止血，4 例治療后仍有繼續(xù)出血（2 例患者再次行介入栓塞止血后成功止血，1 例患者再次行介入治療后仍有繼續(xù)出血，最終死于失血性休克及凝血功能障礙，1 例拒絕再次介入手術(shù)及外科手術(shù)治療，最終死于失血性休克及凝血功能障礙）；9 例患者經(jīng)DSA 未見明確出血病變血管，予以行曲張靜脈栓塞治療，其中4例成功止血，5 例治療后仍有繼續(xù)出血（1 例經(jīng)積極保守治療后好轉(zhuǎn)，4 例治療后拒絕再次介入及外科治療后最終死于失血性休克及凝血功能障礙）。直接介入治療組患者治療后及隨訪期間再出血和死亡情況見表1，存活患者中在隨訪期間復(fù)查胸腹部CT 平掃均未見栓塞劑移位及異位栓塞情況。

補(bǔ)救性介入治療組8 例患者中，胃鏡明確食管及胃底靜脈曲張破裂出血患者2 例，行胃鏡治療后仍有繼續(xù)出血，患者拒絕再次行胃鏡治療，轉(zhuǎn)介入治療科行補(bǔ)救性介入治療后成功止血。其余6例患者胃鏡下均可見食管/胃底靜脈曲張，未見明確噴血、滲血等明確出血病灶。經(jīng)胃鏡下套扎/硬化治療后仍有繼續(xù)出血均轉(zhuǎn)入介入治療科行補(bǔ)救性介入治療，其中4 例急診行DSA 明確出血血管為食管及胃底曲張靜脈，予行針對(duì)性栓塞治療而成功止血；剩余2 例急診行DSA 未見明確出血病變血管，對(duì)曲張靜脈行經(jīng)驗(yàn)性栓塞治療，栓塞后2例均有繼續(xù)出血（其中1 例治療后出血量明顯減少，經(jīng)積極內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)；1 例治療后出血無明顯改善，最終死于失血性休克及凝血功能障礙）。補(bǔ)救性介入治療組患者治療后及隨訪期間再出血和死亡情況見表1，在隨訪期間復(fù)查胸腹部CT 平掃均未見栓塞劑移位及異位栓塞情況。

表1 ASVUGIB 患者的臨床療效 ［例（%或構(gòu)成比）］

三、ASVUGIB 患者介入治療前后患者生化、凝血指標(biāo)及預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)分變化

直接介入治療組及補(bǔ)救性介入治療組ASVUGIB 患者在治療后30 d 的生化、凝血指標(biāo)均比治療前改善（P 均< 0.05），Child-Pugh 及MELD評(píng)分均比治療前下降（P 均< 0.05），見表2。

表2 ASVUGIB 患者介入治療前后患者生化及凝血指標(biāo)變化（x±s）

討 論

PHT 是指由不同病因引起的門靜脈血流受阻或血流異常增多導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)增高、廣泛側(cè)支循環(huán)形成的臨床綜合征。PHT 時(shí)，門靜脈系統(tǒng)的血液部分逆向通過門體靜脈吻合的側(cè)支血管回流入體循環(huán)，形成多條離肝性的側(cè)支循環(huán)通路。若門靜脈壓力超過24 cm HO（1 cm HO =0.098 kPa），門靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，可引起門-腔靜脈間自發(fā)分流形成、食管胃底靜脈曲張及痔靜脈曲張出血、腹水、脾臟淤血腫大、脾功能亢進(jìn)等一系列臨床表現(xiàn)。靜脈曲張上消化道出血是肝硬化失代償期患者最常見的并發(fā)癥。若出血24 h 內(nèi)肝靜脈壓力梯度> 20 mmHg，入院1 周內(nèi)早期再出血的發(fā)生率或止血失敗率為83%，1 年內(nèi)病死率約為64%，未治療的患者再出血率約為60%。約20%門靜脈高壓靜脈曲張破裂出血患者在6 周內(nèi)死亡。本中心數(shù)據(jù)得出結(jié)論與上述文獻(xiàn)報(bào)道相吻合，治療后再出血患者主要發(fā)生在初始治療后3 個(gè)月內(nèi)，死亡患者主要發(fā)生在初始治療后30 d 內(nèi)。目前針對(duì)AVUGIB 患者的治療方案主要有內(nèi)科保守治療、胃鏡止血治療、介入止血治療、外科治療（外科斷流或分流術(shù)），上述治療方案各有優(yōu)缺點(diǎn)。雖然近年AVUGIB 的診斷及治療水平大幅提高，ASVUGIB 患者中病死率仍相當(dāng)高，臨床醫(yī)師應(yīng)予以高度重視。

當(dāng)前針對(duì)AVUGIB 的最新診治指南及專家共識(shí)均推薦以胃鏡為首選治療手段。然 而 有專家共識(shí)指出，胃鏡檢查須在患者復(fù)蘇、病情穩(wěn)定后施行。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分ASVUGIB 患者病情危重，暫不適合急診胃鏡治療，如待患者病情平穩(wěn)后再行胃鏡治療將延長治療時(shí)間，可能增加不良預(yù)后，不利于患者早期康復(fù)。Child-Pugh 評(píng)分及MELD 評(píng)分為評(píng)估肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能及預(yù)測(cè)預(yù)后的有效指標(biāo)。本研究顯示，對(duì)于存在胃鏡治療相對(duì)禁忌證的直接介入治療組患者，患者的出血病變血管檢出率為78%，治療有效率為78%。另外，補(bǔ)救性介入治療組患者的胃鏡下出血病變血管檢出率為2/8；行DSA 者的出血病變血管檢出率為6/8，治療有效率為6/8。2 組患者介入治療后的生化指標(biāo)（轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白及總膽紅素）、凝血功能均比治療前改善；Child-Pugh 評(píng)分及MELD 評(píng)分均比治療前下降。研究結(jié)果顯示，對(duì)于急診胃鏡治療未明確出血病灶的ASVUGIB 患者，急診介入栓塞治療仍有較高的病變檢出率；對(duì)于存在急診胃鏡相對(duì)禁忌證或急診胃鏡治療失敗的患者，急診介入栓塞治療仍有較高的救治成功率，且介入治療后患者臨床預(yù)后較治療前明顯改善。

綜上所述，ASVUGIB 是臨床常見的危急癥，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療可改善患者預(yù)后，介入栓塞治療可作為存在胃鏡治療相對(duì)禁忌證或胃鏡治療失敗的ASVUGIB 患者的治療選擇。