聶偉琳，方 弘，藍(lán)雪花，陳 媛，吳玉玲，黃 丹

廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建361006

跌倒是一種因突發(fā)、不自主的體位改變導(dǎo)致個(gè)體摔在地面或較低平面上，但不包括由于疾病發(fā)作，如癱瘓、癲癇或外界暴力作用引起的摔倒[1]。全世界各醫(yī)院跌倒發(fā)生情況不一，大約每1000個(gè)床位數(shù)會(huì)發(fā)生3～11例次跌倒，醫(yī)院跌倒傷害率約25%[2]。有研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，跌倒發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢(shì)，跌倒已成為我國(guó)第二大意外死亡、傷害的原因[3-4]。跌倒不僅給病人帶來(lái)了生理和心理傷害，并加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭照護(hù)成本，消耗了國(guó)家的醫(yī)療資源[5]。我國(guó)每年因跌倒直接產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用大于50億元人民幣，疾病負(fù)擔(dān)為160億～800億元人民幣，近30年增長(zhǎng)超過(guò)200%[6]。跌倒后髖部骨折病人1年內(nèi)死亡率高達(dá)33%[7]。跌倒是全球持續(xù)存在的問(wèn)題，也是我國(guó)病人十大安全目標(biāo)之一[8]，本研究擬檢索高質(zhì)量文獻(xiàn)并分析匯總住院病人跌倒預(yù)防及管理最佳證據(jù)，為跌倒循證實(shí)踐方案提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立

以用證為目的，采用PIPOST模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)化循證問(wèn)題[9]，即證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population，P)：年齡≥18歲的住院病人；干預(yù)措施(intervention,I)：跌倒的預(yù)防及管理等相關(guān)措施；應(yīng)用證據(jù)專業(yè)人員(professional,P)：醫(yī)院工作人員；結(jié)局(outcome,O)：跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S)：廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院；證據(jù)類型(type of evidence,T)：指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)等。根據(jù)“6S”證據(jù)模型金字塔[10]，應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)證據(jù)進(jìn)行自上而下的檢索。以“patients/clients/adults”“falls/accidental falls/falling”“prevent/prevention/management”“guideline/systematic review/evidence summarize/consenses/Meta-analysis”等為英文關(guān)鍵詞檢索Up To Date、BMJ Best Practice、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、the Cochrane Library、PubMed、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)。以“住院病人/病人/成人”“跌倒/摔倒/意外跌倒”“預(yù)防/管理”“指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/臨床決策/證據(jù)總結(jié)/專家共識(shí)/Meta分析”等為中文主題詞/關(guān)鍵詞檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)指南網(wǎng)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年7月26日。

1.2 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為住院病人；②研究?jī)?nèi)容涉及跌倒評(píng)估、跌倒預(yù)防干預(yù)措施等；③文獻(xiàn)類型為國(guó)內(nèi)外近10年公開(kāi)發(fā)表的中英文指南(近10年)；④對(duì)已修訂或更新的指南，納入最新版。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①指南內(nèi)容針對(duì)年齡<18歲的病人；②規(guī)范性文件；③未通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究；④非中文或英文語(yǔ)種文獻(xiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南采用由AGREE協(xié)作網(wǎng)2017年更新的指南研究與評(píng)價(jià)工具AGREE Ⅱ進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。臨床決策、最佳證據(jù)實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)證據(jù)提出的原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家意見(jiàn)、專業(yè)共識(shí)、試驗(yàn)性研究和觀察性研究等進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。本研究證據(jù)級(jí)別及推薦強(qiáng)度的劃分和標(biāo)準(zhǔn)以JBI循證護(hù)理中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)為依據(jù)，故直接引用JBI數(shù)據(jù)庫(kù)中證據(jù)總結(jié)和最佳實(shí)踐信息手冊(cè)中提取的證據(jù)級(jí)別與推薦強(qiáng)度[13]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由4名接受過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指南單獨(dú)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用AGREE Ⅱ評(píng)分工具對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)者間一致性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)進(jìn)行判斷，當(dāng)ICC>0.75時(shí)說(shuō)明一致性較好，ICC<0.40說(shuō)明一致性較差，ICC為0.75～0.40說(shuō)明一致性一般[14]；根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用JBI關(guān)于專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文章的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]。當(dāng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)遇到分歧時(shí)，由本院循證?？菩〗M組長(zhǎng)進(jìn)行裁決，確定最終評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)來(lái)源于證據(jù)總結(jié)、指南的數(shù)據(jù)，直接采用其中標(biāo)明的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)，來(lái)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始證據(jù)研究的證據(jù)，采用JBI 2014證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)JBI的證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)，研究小組確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度[16-17]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程(見(jiàn)圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的一般資料

納入的21篇文獻(xiàn)[18-38]中，最佳實(shí)踐1篇[18]，臨床決策2篇[19-20]，證據(jù)總結(jié)9篇[23-31]，臨床指南2篇[32-33]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[21-22,34-35]，專家共識(shí)3篇[36-38]，詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南(見(jiàn)表2)

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(見(jiàn)表3)

廣東省藥學(xué)會(huì)公布的老年人藥物相關(guān)性跌倒預(yù)防管理專家共識(shí)包括3篇原始系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)[39-41]。納入的7篇[21-22,34-35，39-41]系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.3.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Up To Date中2篇臨床決策[19-20]對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)包括4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[42-45]。詳見(jiàn)表4。

表4 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.4 專家共識(shí)(見(jiàn)表5)

表5 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.4 證據(jù)總結(jié)

通過(guò)研究小組對(duì)證據(jù)的分析與歸納，最終形成6個(gè)維度、42個(gè)條目的最佳證據(jù)綜合，詳見(jiàn)表6。

表6 住院病人跌倒預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 小結(jié)

本研究從評(píng)估方法、評(píng)估時(shí)機(jī)、干預(yù)方法選擇、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)策略及跌倒后管理6個(gè)維度匯總了住院病人跌倒預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為臨床工作者構(gòu)建跌倒預(yù)防措施、管理路徑、指標(biāo)審查等提供了循證依據(jù)。本研究主要納入的為英文文獻(xiàn)，照護(hù)模式、價(jià)值觀、信仰、態(tài)度等方面與國(guó)內(nèi)有一定的文化差異，且該證據(jù)匯總未考慮具體病種。同時(shí)，研究者在分析文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，急診病人與住院病人預(yù)防跌倒管理無(wú)明顯差異，故證據(jù)總結(jié)時(shí)未具體進(jìn)行分類。建議臨床工作人員在使用時(shí)，結(jié)合本科室疾病特點(diǎn)、病人平均住院日、病人執(zhí)行意愿、能力以及安全性等多方面進(jìn)行評(píng)估考慮。執(zhí)行者在使用前對(duì)證據(jù)的外部真實(shí)性進(jìn)行定量或定性或二者聯(lián)合評(píng)價(jià)，最終制定符合各?？铺厣念A(yù)防和管理體系，并應(yīng)用于臨床，以提高臨床護(hù)理安全。