厲春林，張雅芝，朱師凡

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430000

約束是指使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于病人的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及自己身體的某部位，常被用于保護(hù)病人安全、防止意外事件的發(fā)生[1]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，過度身體約束或不恰當(dāng)?shù)募s束將導(dǎo)致更為嚴(yán)重的不良后果，如煩躁、焦慮和恐懼等不良情緒反應(yīng)及神經(jīng)損傷、皮下瘀斑和皮膚損傷等身體傷害[2]。神經(jīng)外科收治病人主要包括腦外傷、腦出血、腦腫瘤等，常伴意識障礙、認(rèn)知功能障礙、譫妄、躁動等癥狀，約束是其常見的輔助性醫(yī)療護(hù)理措施。盡管約束實施相關(guān)的導(dǎo)向性政策、指南和標(biāo)準(zhǔn)已出臺，然而約束率仍居高不下，約束相關(guān)不良事件時有發(fā)生[3]，尤其是特殊人群神經(jīng)外科病人的約束問題尚未達(dá)成共識。因此，本研究從護(hù)士及病人2個角度調(diào)查神經(jīng)外科約束現(xiàn)狀，并對影響約束的因素進(jìn)行分析，為保障病人安全的前提下促進(jìn)最小約束文化的形成提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取2020年10月—2021年5月湖北省三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科的336例病人及212名護(hù)士為研究對象。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：住院病人；排除標(biāo)準(zhǔn)：腦死亡。根據(jù)入組時是否實施約束分為約束組和非約束組。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②神經(jīng)外科工作時間≥1年。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、實習(xí)、輪轉(zhuǎn)護(hù)士。護(hù)士與病人均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 病人一般資料及約束實施情況問卷

由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、疼痛程度、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、譫妄及約束情況等。

1.2.2 護(hù)理人員身體約束執(zhí)行知信行的調(diào)查問卷

通過自制的護(hù)理人員身體約束執(zhí)行知信行的調(diào)查問卷調(diào)查護(hù)士的約束執(zhí)行知信行現(xiàn)狀。該量表包括護(hù)士基本信息、護(hù)士執(zhí)行身體約束的知識現(xiàn)狀、護(hù)士執(zhí)行身體約束的態(tài)度、護(hù)士執(zhí)行身體約束的行為4部分，共45個條目，填寫耗時約12 min。其中基本信息包括性別、學(xué)歷、年齡、科室、職稱、工作年限6個條目；知識維度包括9個條目；態(tài)度維度和行為維度分別包括9個和21個條目。分?jǐn)?shù)越高，說明對身體約束知識、態(tài)度和行為的正確性越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.830，重測信度為0.735，具有良好的信效度。

1.3 資料收集方法

1.3.1 病人

研究者通過查閱護(hù)理醫(yī)療記錄、現(xiàn)場查看及詢問，收集病人一般資料、約束評估狀況以及約束實施狀況。

1.3.2 護(hù)士

研究者首先通過科室微信群、晨會交班、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等途徑向被調(diào)查者調(diào)詳細(xì)說明本調(diào)查的目的及方式，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋調(diào)查問卷的填寫。采用問卷星發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查對象通過手機(jī)或電腦填寫問卷。問卷設(shè)置每個IP地址只能填寫1次問卷，防止重復(fù)填寫，通過計算答題時間常數(shù)95%置信區(qū)間(CI)，剔除答題時間過短和過長的問卷，通過查看詳細(xì)條目刪除疑似填寫有誤的問卷等方法保證問卷回收質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料及約束實施情況

本研究共納入336例病人，約束組164例，非約束組172例，約束率為48.81%，其中，身體約束率為60.98%，替代約束率為39.02%。兩組病人的一般資料比較見表1，約束組病人約束方法及結(jié)局見表2。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

表2 約束組病人約束方法及約束結(jié)局(n=164)

2.2 護(hù)士知信行現(xiàn)狀

本研究共納入212名護(hù)士，護(hù)士約束相關(guān)知識、態(tài)度、行為的得分分別為(4.55±1.84)分、(7.13±1.03)分、(15.75±2.19)分，不同護(hù)士約束知識、態(tài)度、行為維度得分情況見表3。

表3 不同護(hù)士知識、態(tài)度、行為得分比較 單位：分

3 討論

3.1 神經(jīng)外科病人約束率較高，約束實施策略單一

2001年加拿大首先提出了“身體約束最小化”概念，即身體約束縮減行動，包括降低身體約束率、縮小身體約束范圍、停止不必要的身體約束[4]。國外對身體約束的縮減行動開展較早，近年來，國內(nèi)隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，對于“縮減約束”理念的重視和關(guān)注度也越來越高。2019年，中華護(hù)理學(xué)會護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)明確提出：應(yīng)遵循最小化約束原則，當(dāng)約束替代措施無效時實施約束[4]。Benbenbishty等[5]在歐洲的重癥監(jiān)護(hù)室中調(diào)查發(fā)現(xiàn)身體約束率為0～100%；Martin等[6]在美國的研究發(fā)現(xiàn)約束率為39%；西班牙的1項調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)約束率為43.47%；我國約束率為35.1%～69.4%[8]。在本研究中，神經(jīng)外科的約束率為48.81%，其中，身體約束率為60.98%，替代約束率為39.02%，均處于較高的水平，分析原因可能為：神經(jīng)外科病人病情重、生命支持治療多，且常伴意識障礙、譫妄、認(rèn)知障礙等神經(jīng)精神癥狀，病人配合程度及依從性差，為了保證病人的正常治療及護(hù)理，常需要約束；護(hù)士工作任務(wù)重，工作繁忙，難以24 h守護(hù)在某例病人床旁，當(dāng)護(hù)士無法兼顧時，常使用約束來預(yù)防病人自傷；疫情防控期間，病房實行封閉式管理，陪護(hù)人員有限，家屬陪伴等降低約束率的措施無法實施。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)外科病人的約束方式以身體約束居多，部位主要為雙側(cè)手腕，約束工具主要為約束帶+約束拍，約束實施策略較單一。有研究表明，臨床身體約束執(zhí)行中，書面知情同意書簽署率、約束醫(yī)囑開具率及專用約束工具使用率均較低，心理關(guān)注較少[2]。盡管相關(guān)指南已經(jīng)提出，應(yīng)該與病人或者家屬討論，共同制定個體化約束策略，包括知曉身體約束的適應(yīng)證，從生理、心理和環(huán)境等方面分析，確定約束計劃，實施干預(yù)措施，反饋約束效果并不斷改進(jìn)[9]。但是由于身體約束指征的不明確性、流程不規(guī)范化、部分醫(yī)護(hù)人員知識態(tài)度仍未改變、法律法規(guī)不完善等原因，我國約束行動仍于開始階段，如何制定真正安全、有效的身體約束替代策略，仍是目前的研究熱點(diǎn)與趨勢[10]。因此，減少不必要的身體約束，降低神經(jīng)外科身體約束率，勢在必行。

3.2 神經(jīng)外科病人約束的使用受多因素影響

本研究發(fā)現(xiàn)，約束與病人性別、意識水平、疼痛程度、是否譫妄、認(rèn)知障礙、威脅生命的治療項數(shù)有關(guān)。約束與性別存在聯(lián)系可能與神經(jīng)外科顱腦損傷病人多為男性有關(guān)。意識水平、是否譫妄、認(rèn)知障礙與病人能否認(rèn)識到目前治療護(hù)理的重要性以及配合程度有關(guān)，若病人存在以上障礙，即有威脅自身及他人安全的風(fēng)險，極易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，因此，意識障礙、認(rèn)知障礙、譫妄與約束相關(guān)，這與喬雨晨等[11]的研究結(jié)果一致，是神經(jīng)外科病人實施約束的重要因素。威脅生命的治療與病人的安全、預(yù)后、康復(fù)息息相關(guān)，一旦發(fā)生意外，威脅病人的生命，是對病人實施約束的重要因素，與喬雨辰等[11-13]的研究結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)，疼痛程度與約束有關(guān)。神經(jīng)外科病人主要表現(xiàn)為頭痛，其作為一種負(fù)性體驗，容易導(dǎo)致病人焦慮、煩躁，甚至是狂躁或抑郁，極易發(fā)生不配合治療，自傷或傷害他人的行為。通過探索影響神經(jīng)外科病人約束實施的影響因素，對早期識別約束指征，避免約束過度，具有重要意義。最近2項基于循證醫(yī)學(xué)的研究均指出：約束的過程需要動態(tài)的評估[14-15]。使用合理的工具來評估病人是否符合使用身體約束指征，可以降低約束率[16]。目前，國內(nèi)外關(guān)于身體約束評估工具的研究尚不多見，主要工具包括治療干預(yù)計劃(treatment interference protocol，TIP)、重癥監(jiān)護(hù)室身體約束決策輪級等級、重癥監(jiān)護(hù)室住院病人身體約束量表。另外，約束的適應(yīng)證以及評估量表，國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一或權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，雖然國外較多學(xué)者針對身體約束的適用評估做了相關(guān)研究，但是國外身體約束評估工具是否適合我國臨床缺乏深入探討，因此我國尚無針對神經(jīng)外科病人的系統(tǒng)化約束評估工具。評估是護(hù)理程序的第一步，正確、客觀地評估才能給予正確的計劃。姚秋近等[17]綜述了神經(jīng)外科重癥病人身體約束評估工具，包括GCS評分、躁動-鎮(zhèn)靜評分、譫妄和認(rèn)知評分等，但是單一的評估工具均存在不足。另外，神經(jīng)外科病人定向力等影響因素亦對身體約束的實施起著重要作用。因此，亟需根據(jù)使用身體約束的目的，結(jié)合神經(jīng)外科病人特點(diǎn)綜合構(gòu)建或改良已有的評估量表，并檢驗其信效度，使其特異性適用于神經(jīng)外科病人。本研究僅做了單因素分析，在今后的研究中，還需要大樣本、多中心的多因素分析，進(jìn)一步為神經(jīng)外科病人約束工具的構(gòu)建提供證據(jù)。

3.3 神經(jīng)外科護(hù)士身體約束知識、態(tài)度、行為均有待提高

護(hù)士是病人約束的決策者與實施者，護(hù)士對約束的知識、態(tài)度及行為與病人約束實施息息相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士約束相關(guān)知識得分、態(tài)度得分及行為得分均處于中下水平，與鄧娟等[18]的研究結(jié)果一致，而低于吳玉平等[19]的研究結(jié)果。這可能與科室最小化約束文化的建設(shè)不足，約束相關(guān)培訓(xùn)缺乏，質(zhì)量控制力度不夠等相關(guān)。本研究顯示，約束知識維度得分與年齡相關(guān)(P<0.05)；約束態(tài)度及行為維度得分與職稱相關(guān)(P<0.05)，說明工作時間長，經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員對約束的實施更加了解及執(zhí)行到位。知信行模式認(rèn)為：知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變是目標(biāo)[20-21]。通過學(xué)習(xí)，獲得相關(guān)的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。護(hù)士通過約束相關(guān)理論及實踐的不斷學(xué)習(xí)，在工作成長中逐漸形成自己對約束的看法，最終才能產(chǎn)生規(guī)范的約束行為。護(hù)理管理者一方面應(yīng)該重視科室最小化約束文化及人文關(guān)懷文化的構(gòu)建，給年輕護(hù)士予以正確的幫傳帶及正向引導(dǎo)，另一方面要重視約束的相關(guān)培訓(xùn)及質(zhì)量控制，給予護(hù)士獲取約束相關(guān)知識途徑及行為的督導(dǎo)，最終才能保證病人的安全及改善病人就醫(yī)體驗。

4 小結(jié)

本研究探討了神經(jīng)外科病人身體約束現(xiàn)狀及其影響因素，神經(jīng)外科病人約束率較高，約束實施策略單一，臨床護(hù)士應(yīng)該關(guān)注主要影響因素，動態(tài)評估，實施最小化約束策略；同時，護(hù)士有關(guān)約束知信行水平不高，護(hù)理管理者應(yīng)該重視科室最小化約束文化的建設(shè)，加強(qiáng)培訓(xùn)，加大質(zhì)量控制。