葛莉娜，李夢娜，劉曉夏，胡雙

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

2005年，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于婦科手術(shù)，自此之后，婦科腫瘤醫(yī)生開始應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌［1］。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足，其特點(diǎn)是具有高分辨率的三維立體成像、高度靈活的Endo Wrist腹腔鏡器械以及能夠自動濾除人手震顫的軟件，更符合人體工程學(xué)［2］，已經(jīng)成為微創(chuàng)手術(shù)的另一種選擇。子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科盆腔癌，其發(fā)病率和病死率逐年增長，增長率約為1.2%［3］。大量證據(jù)表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌安全、可行，是對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的有益補(bǔ)充［4］。結(jié)合快速康復(fù)外科護(hù)理模式，能夠減少患者住院時間，緩解其心理應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥［5］。本研究通過前瞻性干預(yù)研究，評估快速康復(fù)外科方案在行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

采用便利抽樣法，選取我院婦科2020年7月至2021年5月收治的 60 例行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌住院患者為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組（30 例）和快速康復(fù)外科組（30 例）。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理結(jié)果確診為子宮內(nèi)膜癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重合并癥，如心肺疾病、肝腎功能不全；（2）存在轉(zhuǎn)移性腫瘤和其他惡性腫瘤；（3）術(shù)前放化療史。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組：實(shí)施婦產(chǎn)科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前宣教、心理護(hù)理和手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中護(hù)理配合，術(shù)后并發(fā)癥防護(hù)、康復(fù)和飲食指導(dǎo)等。

1.2.2 快速康復(fù)外科組：在婦產(chǎn)科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)外科方案，該方案在婦科快速康復(fù)外科相關(guān)指南［6］的基礎(chǔ)上制定。

1.2.2.1 組建快速康復(fù)外科管理團(tuán)隊(duì) 組建包括婦科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，通過多輪討論明確行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的圍術(shù)期快速康復(fù)管理辦法和實(shí)施細(xì)則。

1.2.2.2 術(shù)前優(yōu)化（1）術(shù)前宣教：采用口頭、展板、宣傳冊、多媒體、手機(jī)終端等對患者及其家屬進(jìn)行一對一宣教，緩解患者術(shù)前不良情緒，獲得患者及其家屬或照顧者的理解和配合。宣教內(nèi)容包括介紹快速康復(fù)外科概念、快速康復(fù)外科圍術(shù)期流程、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)信息、并發(fā)癥的觀察以及復(fù)查等。（2）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對于患者是應(yīng)激因素，特別是老年患者，可致脫水和電解質(zhì)失衡，尚無研究證明患者可以從機(jī)械性腸道準(zhǔn)備中獲益。因此，術(shù)前不需常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。（3）禁食和口服碳水化合物：患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2～3 h 飲用12.5%碳水化合物飲品，總量≤ 400 mL。（4）預(yù)防性抗血栓治療：責(zé)任護(hù)士在術(shù)前2 h和術(shù)后24 h遵醫(yī)囑給予患者低分子量肝素，術(shù)后當(dāng)天患者穿抗栓襪預(yù)防血栓形成。（5）預(yù)防性使用抗生素：機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)為清潔污染切口（Ⅱ類切口），預(yù)防性使用抗生素可減少手術(shù)部位感染。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前30 min遵醫(yī)囑預(yù)防性給予患者抗生素。（6）預(yù)防性鎮(zhèn)痛：責(zé)任護(hù)士在術(shù)前30 min遵醫(yī)囑預(yù)防性給予患者鎮(zhèn)痛藥物，從而預(yù)防或減輕術(shù)后疼痛［7］。

1.2.2.3 術(shù)中優(yōu)化（1）液體管理：護(hù)理人員遵醫(yī)囑進(jìn)行液體治療，根據(jù)患者生命體征，動態(tài)調(diào)整補(bǔ)液量和速度。（2）術(shù)中保溫：調(diào)節(jié)室溫至 24～26 ℃，給予患者預(yù)保暖，推薦使用暖風(fēng)機(jī)和保溫毯；靜脈補(bǔ)液前對液體適當(dāng)加溫。

1.2.2.4 術(shù)后優(yōu)化（1）術(shù)后疼痛管理：責(zé)任護(hù)士可使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、數(shù)字分級評分法以及面部表情評分法等多種方法進(jìn)行持續(xù)性動態(tài)評估，準(zhǔn)確記錄患者疼痛感受。采用多模式鎮(zhèn)痛方法，使用非阿片類藥物，減少阿片類藥物的使用。（2）術(shù)后導(dǎo)尿管、引流管管理：術(shù)后導(dǎo)尿管常規(guī)6 h后拔除，引流管常規(guī)24～48 h后拔除，特殊情況個性化處理。（3）預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐：術(shù)后2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予預(yù)防性止吐藥物立必復(fù)或鹽酸帕洛諾司瓊。（4）術(shù)后盡早下床活動：術(shù)后2 h進(jìn)行被動康復(fù)活動，如使用按摩機(jī)，逐漸過渡至自主活動，并增加活動量，鼓勵患者術(shù)后24 h內(nèi)下床活動。（5）術(shù)后早期進(jìn)水進(jìn)食：手術(shù)清醒后，可飲水10～15 mL/次，術(shù)后6 h在觀察無嗆咳的情況下，逐漸進(jìn)流食，循序漸進(jìn)，并開始咀嚼木糖醇口香糖。（6）出院標(biāo)準(zhǔn)：患者可正常進(jìn)食，無需靜脈補(bǔ)液；導(dǎo)尿管、引流管已拔除；疼痛控制良好，切口愈合良好，體溫正常。（7）隨訪評估：患者出院后48 h內(nèi)進(jìn)行電話隨訪和指導(dǎo)；術(shù)后7～10 d來院復(fù)查；告知患者隨訪持續(xù)到術(shù)后30 d。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查：記錄患者一般資料（包括年齡、子宮內(nèi)膜癌病理分期、體質(zhì)量指數(shù)）、術(shù)中資料（包括手術(shù)時長、失血量）、術(shù)后康復(fù)資料（包括術(shù)后首次飲水時間、離床活動時間、排氣時間、住院時間、疼痛評分、癌性疲乏評分）、術(shù)后并發(fā)癥資料（包括尿路感染、盆腔感染、靜脈血栓、粘連）。

1.3.2 癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）：采用OKUYAMA等［8］于2000年設(shè)計的CFS評估患者疲乏狀況，總分14分，分值越高，代表疲乏越嚴(yán)重。該量表內(nèi)部一致性信度值為0.88，已在不同癌癥患者中驗(yàn)證，信效度均較好。

1.3.3 VAS：VAS已廣泛用于臨床和研究工作中［9］，總分10分，分值越高，代表疼痛程度越高。

1.4 資料收集

課題組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取患者的一般資料，由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前24 h和術(shù)后48 h內(nèi)評估CFS評分和VAS評分。課題組成員對提取的資料進(jìn)行雙人核對，以保證資料的準(zhǔn)確性，并進(jìn)一步整理資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

快速康復(fù)外科組和常規(guī)護(hù)理組比較，患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理分期、手術(shù)時長和失血量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 術(shù)后康復(fù)情況和并發(fā)癥的比較

快速康復(fù)外科組和常規(guī)護(hù)理組比較，患者術(shù)后首次飲水時間、離床活動時間以及盆腔感染、靜脈血栓、粘連發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）?？焖倏祻?fù)外科組患者的排氣時間、住院時間、尿路感染發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況和并發(fā)癥的比較

2.3 手術(shù)前后疼痛和疲乏狀況的比較

手術(shù)前，快速康復(fù)外科組和常規(guī)護(hù)理組比較，VAS評分、CFS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，快速康復(fù)外科組患者的VAS評分、CFS評分低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后疼痛和疲乏狀況的比較

3 討論

婦科腫瘤嚴(yán)重危害女性健康，手術(shù)治療仍是目前最主要的治療方式。患者的疾病狀態(tài)、手術(shù)過程和其他治療（如放化療）引發(fā)的生理應(yīng)激對術(shù)后身體功能和心理狀態(tài)的長期恢復(fù)有重要影響?？焖倏祻?fù)外科方案提高了婦科腫瘤擇期手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的質(zhì)量，其積極影響得到全球公認(rèn)。既往研究［10-16］顯示了不同快速康復(fù)外科方案對婦科腫瘤患者的益處，但快速康復(fù)外科方案是否對行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者有益尚無研究報道。本研究針對行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者設(shè)計和實(shí)施快速康復(fù)外科方案，結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科方案在行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者中安全、可行，可以加快患者的術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥、減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

3.1 快速康復(fù)外科方案有助于行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者加速康復(fù)和減少并發(fā)癥

本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科組患者的排氣時間短于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。腹部手術(shù)后，患者長時間不排氣會引發(fā)腸梗阻等嚴(yán)重威脅生命安全的并發(fā)癥。本研究通過鼓勵患者術(shù)后24 h內(nèi)下床活動、咀嚼口香糖，縮短了患者術(shù)后排氣時間。ERTAS等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期婦科惡性腫瘤患者咀嚼口香糖能夠縮短術(shù)后排氣時間，與本研究結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)外科組患者的尿路感染發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。尿路感染是婦科手術(shù)患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。本研究中，快速康復(fù)外科組患者的導(dǎo)尿管在術(shù)后6 h內(nèi)被拔除，減少了病原體沿導(dǎo)尿管侵犯尿路黏膜的機(jī)會，從而降低了尿路感染發(fā)生率。AHMED等［11］評估在無并發(fā)癥發(fā)生的子宮切除術(shù)患者中，術(shù)后0 h、6 h或24 h拔除導(dǎo)尿管是否會影響尿路感染發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管比術(shù)后0 h或術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管更有利，與本研究結(jié)果一致。

本研究中，快速康復(fù)外科組患者的住院時間短于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。住院時間已成為常用的外科手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)。快速康復(fù)外科組患者接受預(yù)防性抗血栓治療、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、預(yù)防性使用抗生素、術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管、術(shù)后早期下床活動等一系列優(yōu)化措施，加快了患者康復(fù)，縮短了住院時間。SáNCHEZ-IGLESIAS等［12］評估了快速康復(fù)外科方案對卵巢癌患者住院時間的影響，患者在接受快速康復(fù)外科方案的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后優(yōu)化措施后住院時間縮短。BERNARD等［13］評估了行剖腹手術(shù)的婦科腫瘤患者中快速康復(fù)外科方案的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，患者平均住院時間從4.7 d縮短至3.8 d。這些研究結(jié)果均與本研究一致。

3.2 快速康復(fù)外科方案有助于行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者減少應(yīng)激反應(yīng)

本研究中，快速康復(fù)外科組患者的術(shù)后VAS評分明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。疼痛是婦科腫瘤患者術(shù)后常見癥狀，無法控制的術(shù)后急性疼痛與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，同時是發(fā)展為慢性疼痛的一個危險因素?？刂菩g(shù)后疼痛是本研究中快速康復(fù)外科方案的重要組成部分。目前阿片類藥物治療仍是術(shù)后疼痛的主要治療方法，但因阿片類藥物具有延遲腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、術(shù)后惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，加速康復(fù)婦科圍術(shù)期指南提出了多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物使用的建議［6］。本研究實(shí)施了預(yù)防性鎮(zhèn)痛、按時鎮(zhèn)痛、多模式個性化鎮(zhèn)痛的方法，降低了快速康復(fù)外科組患者的VAS評分。SIMPSON等［14］認(rèn)為，各種非阿片類藥物療法和區(qū)域麻醉技術(shù)不僅降低了術(shù)后疼痛評分，還減少了阿片類藥物的使用量。PENG等［15］對肺切除術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)外科方案，其中包括多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，術(shù)后第1天和第2天的疼痛評分低于未接受快速康復(fù)外科方案的患者。CHAMPMAN等［16］等對行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者應(yīng)用快速康復(fù)外科方案，其中包括預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，實(shí)施快速康復(fù)外科方案后，患者術(shù)后疼痛評分降低。這些研究結(jié)果均與本研究一致。

本研究中，快速康復(fù)外科組患者的CFS評分低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。子宮內(nèi)膜癌患者常伴發(fā)癌性疲乏，之前的研究［17］表明，晚期癌癥患者和接受放化療的癌癥患者中疲乏發(fā)生率超過50%，并且疲乏狀態(tài)在癌癥長期生存者中普遍存在。癌性疲乏嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，甚至可能增加患者的自殺風(fēng)險。本研究的快速康復(fù)外科方案中包括給予患者一對一健康宣教，術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水，糾正貧血、低蛋白血癥等優(yōu)化措施，有效緩解了患者的癌性疲乏狀態(tài)。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理相比，快速康復(fù)外科方案可顯著縮短行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的排氣時間、住院時間，降低術(shù)后VAS評分和尿路感染發(fā)生率，同時減輕疲乏狀態(tài)?？焖倏祻?fù)外科方案在行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者中的臨床有效性和安全性得到認(rèn)證，可以廣泛應(yīng)用。