鄭先平，童 瀟，吳超男，楊 浩

1江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，江西南昌，330004 2南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心，天津，300350

人口老齡化是人類社會經(jīng)濟發(fā)展面臨的重大問題之一，加劇了世界各國長期照護風險壓力。根據(jù)國家統(tǒng)計局《第七次全國人口普查公報》數(shù)據(jù)顯示，截至2020年11月，我國60歲及以上人口數(shù)量為26401萬人，達到18.7%，即將突破深度老齡化社會20%的國際標準。2017年1月，國務(wù)院發(fā)布的《國家人口發(fā)展規(guī)劃(2016—2030年)》預(yù)測，到2030年我國60歲及以上老年人口將達到36250萬人；另外，第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國老年人口失能發(fā)生率為18.3%。據(jù)此可粗略估算，到2030年我國失能老人數(shù)量將達6633.75萬人，比2015年增加2600萬人?？梢姡S著人口老齡化形勢加劇，失能老人數(shù)量不斷攀升，疊加家庭功能的縮減，我國長期護理服務(wù)需求將急劇增加，長期護理成本分擔和資金籌集保障機制亟待完善，因而長期護理保險(以下簡稱“長護險”)制度亟待建立健全。

2016年6月，人社部出臺《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《試點意見》)，提出在承德、南通等15個城市，以及吉林和山東2個重點聯(lián)系省份開展長護險制度試點工作，標志著我國長護險制度建設(shè)正式拉開序幕。隨后，各試點地區(qū)根據(jù)《試點意見》要求，陸續(xù)出臺地方試點方案和實施細則。截至2019年底，首批15個試點城市參保人數(shù)達8854萬人，享受待遇42.6萬人，年人均基金支付9200多元?？紤]到險種復(fù)雜程度高、影響范圍廣、涉及利益主體多，2020年9月，在第一批試點的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《擴大試點意見》)，決定在天津、晉城等14個城市開展第二批長護險試點工作，以更好地厘清長護險制度發(fā)展規(guī)律，旨在“十四五”期間形成“適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架”。至此，全國除西藏、青海、海南、寧夏4個省份之外，其他省份均已開展試點工作。

1 國內(nèi)外長護險研究概述

近年來，長護險制度相關(guān)議題已引起國內(nèi)外學者廣泛關(guān)注，但研究側(cè)重點不盡相同。理論上來看，國外研究將長護險制度分為三種模式：一是以日本、德國為代表的社會保險模式；二是以美國為代表的商業(yè)運作模式；三是以英國為代表的津貼輔之商業(yè)保險模式。荷蘭、德國等作為長護險制度建立的先驅(qū)，已建立了相對成熟的長護險制度和比較完善的社會保障體系[1]。對于這些邁入發(fā)展改革期的發(fā)達國家，國外學者已將研究側(cè)重點轉(zhuǎn)移至如何控制長護險的服務(wù)支出[2]，以建立可持續(xù)發(fā)展的政策[3]。而目前國內(nèi)學者對長護險的研究主要集中在以下三個方面：一是在辯證學習國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上探索適合我國的本土化長護險制度；二是分析已有試點城市現(xiàn)狀、問題并提出針對性建議；三是失能規(guī)模測算及需求分析。

綜合來看，國內(nèi)學術(shù)界對于國外經(jīng)驗的辨析和總結(jié)已較為系統(tǒng)和全面，但仍停留在理論分析層面。雖眾多學者也從地方實踐角度進行探討，卻局限于個別地區(qū)間的比較，特別是在第二批試點城市相繼出臺地方實施方案后也仍以第一批試點城市為主要研究對象[4]，鮮有研究將29個國家級試點城市全部納入，但這也為本文留下了研究空間和可能?；诖耍疚脑诮梃b現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，主要對兩批試點城市的長護險政策進行全面總結(jié)和深度剖析，提煉其中可復(fù)制、可推廣的政策亮點，繼而探討其中存在的不足及其原因，以進一步提出應(yīng)對建議和意見，為長護險在全國范圍內(nèi)順利鋪開提供決策參考。

2 兩批試點城市長護險政策比較和討論

2.1 參保范圍

《試點意見》及《擴大試點意見》均提出，試點階段長護險制度主要從職工基本醫(yī)療保險(簡稱“職工醫(yī)保”)參保人群起步，各地可根據(jù)自身實際情況和能力合理確定并逐步擴大參保對象范圍。而從兩批試點城市的具體方案來看，第一批15個試點城市中，有7個城市，即近一半城市擴大了長護險參保范圍，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保(簡稱“城居醫(yī)保”)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(簡稱“居民醫(yī)?！?參保人納入?yún)⒈７秶?；而第二?4個試點城市中僅有2個城市擴大參保范圍，將居民醫(yī)保參保人納入。見表1?？梢?，第一批試點城市參保范圍更寬。之所以如此，本文分析后認為：第一，第一批擴大參保范圍的城市在試點之前就已自主開展長護險的有益探索，積累了一定的經(jīng)驗，如青島、南通、長春等；第二，這些城市老齡化問題更為突出，長護險制度建設(shè)更為急迫，如青島、上海等；第三，這些城市經(jīng)濟發(fā)展水平相對較高，長期護理服務(wù)資源更為豐富，如上海、青島、蘇州、南通等。因此，考慮到既有經(jīng)驗、經(jīng)濟水平及老齡化等差異，第二批試點城市在參保范圍劃定上更為謹慎，一方面能夠有效減少試點工作的阻力，確保后續(xù)有更大的調(diào)整空間，另一方面還能夠與第一批試點城市進行不同參保對象范圍的比較分析，以獲得更為全面的試點經(jīng)驗。

表1 兩批試點城市長護險參保范圍比較

2.2 保障對象

保障對象是指長護險的直接受益人群范圍，該范圍的劃定直接決定長護險待遇給付對象規(guī)模?！对圏c意見》和《擴大試點意見》先后提出試點階段以重度失能人員為長護險重點保障對象，但《擴大試點意見》明確強調(diào)了“失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上”。從試點城市的具體實踐來看，第一批試點城市中有8個城市不同程度擴大了長護險保障對象，其中，長春和蘇州將保障對象擴展至中度失能人員，上海保障所有類型失能人員，上饒和成都則保障重度失能和失智人員，而南通、青島和廣州則同時將重度、中度失能人員和失智人員納入保障對象范圍(詳見表2)；第二批試點城市中，除呼和浩特將保障對象拓展至中度失能人員之外，其他13個城市均按照《擴大試點意見》指導，重點保障重度失能人員，更是無一城市將失智人員納入保障對象范圍。可見，與第一批試點中多數(shù)城市相對寬的保障范圍相比，第二批試點城市長護險保障對象范圍有較為明顯的收緊趨勢。本文分析認為，第一，重度失能人員護理保障費用負擔壓力相對更大、需求更為迫切，理應(yīng)作為優(yōu)先和重點保障對象；第二，雖然已有第一批試點城市近4年的試點經(jīng)驗，但是科學合理、可復(fù)制可推廣及認可度高的中度、輕度失能與失智評定標準尚未完全形成；第三，我國長護險尚在探索建立階段，過于寬泛的保障對象范圍會加重護理服務(wù)供給壓力，甚至擠占重度失能人員護理服務(wù)供給，加大制度運行阻力。

表2 兩批試點城市保障對象比較

2.3 支付范圍

支付范圍是指長護險所承擔的失能人員接受的護理服務(wù)項目費用范圍。2016年的《指導意見》提出，試點階段“以解決重度失能人群基本生活照料和醫(yī)療護理等所需經(jīng)費”為重點任務(wù)，2020年的《擴大指導意見》則將支付范圍重新明確為“主要解決基本護理服務(wù)所需的費用”。兩批試點城市因?qū)嶋H情況不同，在確定支付范圍時存在一定差異(表3)。第一批多數(shù)城市支付范圍主要向醫(yī)療護理服務(wù)費傾斜，如承德等6個城市僅支付醫(yī)療護理費用，蘇州1個城市則兼顧失能老人生活照料費用補償，而長春、青島等7個城市將醫(yī)用耗材、設(shè)備使用、評估鑒定等項目費用納入支付范圍。在首批試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，第二批試點城市的支付范圍明顯擴充，14個試點城市中有11個城市將支付范圍界定為“基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理等費用”，其中湘潭、天津、開封還分別擴充了失能評估相關(guān)費用、器具租賃服務(wù)費、委托經(jīng)辦管理費。此外，晉城市參考《擴大試點意見》中提出的“鼓勵使用居家和社區(qū)護理服務(wù)”，結(jié)合本地實際情況將居家上門護理相關(guān)費用納入支付范圍。而甘南藏族自治州是兩批試點城市中首個將失能預(yù)防費納入長護險基金支付范圍的城市。直觀上就可以判斷，支付范圍的大小直接影響保障對象長護險待遇水平的高低，支付范圍過于狹窄會導致保障對象的受益水平受限，長護險制度保障作用無法有效發(fā)揮；支付范圍過于寬泛則可能會導致護理資源的濫用或浪費，造成長護險基金支付壓力。因此，兩批試點城市通過嘗試不同支付范圍的組合，積極探索長護險支付范圍的合理邊界，以制定出更符合參保人需求的支付項目范圍，對長護險獨立設(shè)計、獨立運營、獨立評估具有重要意義。

表3 兩批試點城市支付范圍比較

2.4 籌資渠道

資金籌集的持續(xù)性和穩(wěn)定性是長護險制度建設(shè)順利推進的根本基礎(chǔ)和重要保障。目前，兩批試點城市主要通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、個人繳費、單位繳費和財政補貼等不同形式及其組合來籌集長護險資金，同時還接受來自社會各界組織、團體和個人捐助。從兩批試點城市具體實踐來看(表4)，首批中有3個城市完全依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，4個城市采取“個人繳費和醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥”，7個城市采用“個人繳費+醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥+財政補貼”的籌資模式，僅有3個城市將單位繳費納入籌資渠道。《擴大試點意見》明確提出“籌資以單位和個人繳費為主”，因此第二批試點城市籌資模式調(diào)整較大，單一渠道籌資模式被放棄，14個城市均將單位和個人繳費納入籌資渠道，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。理論上，籌資渠道越豐富，籌資的穩(wěn)定性和持續(xù)性相對越好，當然，籌資管理復(fù)雜程度和成本也會更高。另外，對于參保職工而言，將受雇單位作為籌資主體是合情合理合法且必要的，不僅凸顯和強化單位責任，更能有效保障資金來源穩(wěn)定性和持續(xù)性，確保長期護理保險制度試點工作順利推進。不過需要注意的是，制度建立初期單位繳費比例不宜過高，避免增加單位資金支出壓力。因此，試點階段從具有一定規(guī)模累計結(jié)余資金的醫(yī)保制度中劃撥資金具有一定的合理性和可行性，但長遠來看，不利于長護險實現(xiàn)獨立發(fā)展的目標。

表4 兩批試點城市籌資渠道比較

2.5 待遇給付

待遇給付是指保障待遇的給付形式和給付水平，是長護險的核心內(nèi)容。依據(jù)待遇給付形式的不同，目前長期護理保險金給付可以分為比例給付、定額給付和混合給付等形式。就給付水平而言，《試點意見》和《擴大試點意見》均建議基金支付水平總體控制在70%左右。目前，不同試點城市依據(jù)保障對象接受居家、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)或機構(gòu)上門等不同形式的護理服務(wù)而采取不同的給付方式和給付水平(表5)。從表5中不難看出，首先，在給付比例設(shè)定時，多數(shù)城市“居家”給付比例最高，其后是“上門”，之后是“養(yǎng)老機構(gòu)”，“醫(yī)療機構(gòu)”給付比例最低，這種設(shè)置的目的在于通過差異化的給付比例，引導保障對象優(yōu)先選擇居家護理服務(wù)，減少機構(gòu)護理服務(wù)壓力和不必要的護理資源消耗；其次，兩批試點不同城市之間的給付比例差異較大，如第一批廣州、上海等“居家”給付90%，而第二批石景山“居家”給付70%，即保障水平地區(qū)差異明顯；另外，長春和青島兩地還分別規(guī)定了職工和居民不同的給付比例，職工給付比例高10個百分點；最后，在給付形式選擇時，無論是第一批試點城市還是第二批試點城市，采用混合給付方式的居多，這一選擇既可以將保障對象納入費用分攤體系，約束個體護理服務(wù)消費行為，同時還可以通過最高給付限額控制基金支付總額度，確保基金收支平衡。

表5 兩批試點城市待遇給付比較

3 長期護理保險制度推進思考

3.1 參保對象范圍受限，亟需拓寬覆蓋人群范圍

公平性是長護險的首要原則，城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口平等享有長期護理保障權(quán)益。根據(jù)國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，我國職工醫(yī)保參保人數(shù)約為3.4億，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)約為10億。從現(xiàn)階段兩批試點城市參保對象范圍來看，多數(shù)城市僅納入職工醫(yī)保參保人群，納入居民醫(yī)保參保人群的只有5個城市。因此，以當前長護險所覆蓋人群來看，相當比例人口尚未被納入到長護險覆蓋范圍之內(nèi)，與群眾實際需求存在差距，并與長護險普惠性、共濟原則相悖。在試點階段以重點人群為突破無可厚非，但據(jù)《第七次全國人口普查公報》顯示，我國農(nóng)村地區(qū)老齡人口占全國老年人口的比例已達45.97%，農(nóng)村老年人的失能率與失能規(guī)模也高于城市[5]，農(nóng)村老年人口長期護理需求更大、更迫切。因此本文建議：第一，盡快探索農(nóng)村照護服務(wù)方案，強化農(nóng)村護理服務(wù)能力建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)差距，保障農(nóng)村失能人群的護理需求；第二，基于大數(shù)法則理論可知，參保越多長期照護風險分攤效果越好。基于此，可在滿足長護險基本保障需求基礎(chǔ)之上，按照不同收入水平采取多層次的保障制度解決參保對象護理需求[6]。

3.2 保障對象界定模糊，盡快完善失能失智評定標準

目前，我國長護險制度以重度失能老人為重點保障對象，少部分有條件的城市在此基礎(chǔ)上納入中度、輕度失能和失智人員，而第二批試點中則沒有城市對失智人員保障進行探索。本文通過相關(guān)政策文件梳理比較后發(fā)現(xiàn)：第一，失能尤其失智評定缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的客觀標準，各地市采用不同的評估量表，可能導致標準不一、差異過大及基金運營失衡的風險；第二，失能界定是接受長期照護的第一步，決定著失能老人的保障待遇，而當前不同程度失能等級評定界限模糊不清，失智評定主觀干擾程度大，存在保障對象享受待遇與其實際需求不符的風險；第三，在制度發(fā)展初期，優(yōu)先解決重度失能人員長期護理保障需求問題有其必要性和緊迫性，但中度、輕度失能患者若長期不能得到有效的護理保障服務(wù)，很有可能加重失能程度，進而增加護理系統(tǒng)服務(wù)壓力。對此，本文建議：第一，在各地已有評定標準基礎(chǔ)上尋求共性，積極總結(jié)中度、輕度失能人員和失智人員評定經(jīng)驗，盡快出臺適應(yīng)我國國情的統(tǒng)一評估標準、失能評定量表以及評估工具，并完善失能等級評估人員的選聘和監(jiān)督機制，形成權(quán)威、統(tǒng)一、專業(yè)的評估體系；第二，適時適度增強保障力度、擴大保障對象范圍，關(guān)注各年齡段不同等級的失能失智人員保障問題，防止個體失能程度加劇，盡快實現(xiàn)精準評定和精準保障。

3.3 長護險支付范圍有限，鼓勵拓展支付項目

《試點意見》重點強調(diào)為長期失能人員提供“基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)或資金保障”，因此第一批試點城市大多偏重與基本生活照料相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)保障，但忽略基本生活照護保障容易導致生活護理保障向醫(yī)療護理保障升級，加重長期護理服務(wù)供給壓力，難以保證長護險基金的持續(xù)性支付[7]。基于經(jīng)濟發(fā)展狀況和醫(yī)療資源現(xiàn)狀的考慮，第二批試點城市根據(jù)第一批試點城市經(jīng)驗擴大了服務(wù)內(nèi)容和類別。但各試點城市在數(shù)量和項目上還是存在著一定差距，長護險服務(wù)內(nèi)容范圍有限的問題較為突出，亟需擴展與完善。目前，長期照護服務(wù)體系主要包括基本生活照料和與之相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)，且主要提供基本水平保障[8]。但是，除生理照護需求之外，失能老人在心理上也十分需要慰藉，然而目前試點城市中展開精神支持的地區(qū)寥寥無幾，涵蓋的項目也較少。本文建議，第一，做好醫(yī)療護理服務(wù)和生活照護相關(guān)護理服務(wù)間的責任劃分，防止不合理費用轉(zhuǎn)嫁，減少長護險基金不合理開支；第二，各試點城市可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展狀況和醫(yī)療資源現(xiàn)狀等因素，適時適度、分階段、有重點的不斷擴大支付范圍，特別是增加心理疏導服務(wù)，最終實現(xiàn)“養(yǎng)、醫(yī)、康、護、臨終關(guān)懷”五位一體的長期照護服務(wù)體系[9]，能夠全面且更深層次的保障失能老人。

3.4 缺乏獨立籌資渠道，亟需優(yōu)化籌資模式

從第一批試點城市相關(guān)試點方案來看，長護險籌資還主要依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥及個人、單位繳費等。在制度建立初期，長護險資金籌集可從具有一定沉淀資金規(guī)模的醫(yī)?；鹬袆潛?，但這只能是暫時性行為。因為，將醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為長護險資金主要來源之一，不但會改變醫(yī)?；稹搬t(yī)療保障”屬性和“?？顚Ｓ谩痹瓌t，長此以往還會給醫(yī)?；饚磉\營安全風險，更不利于長護險成為獨立的險種。第二批試點城市雖然開始更多地運用多元化籌資機制，但試點階段，部分城市尚未做實“單位+個人”繳費，對醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥和政府補助依賴程度仍然較高。雖然減輕單位和個人繳費壓力有利于提高參保積極性，吸引個體參保，但是隨著長護險覆蓋范圍擴大、參保群體規(guī)模提升，單一籌資方式難以持續(xù)。因此本文建議：第一，積極探索建立長護險獨立的資金籌集模式與籌資渠道。對于單渠道籌資地區(qū)可通過試點期間的過渡性措施，及時調(diào)整籌資模式，逐漸建立健全多渠道籌資機制；第二，強化個體的自我保障責任和意識，保證長護險基金的充足[10]，對于低收入人口或困難人群，可由政府財政資助繳費參保；第三，優(yōu)化籌資渠道和加大政府投入，完善長期護理服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)設(shè)施及專業(yè)人員培訓等方面建設(shè)，增強長期護理服務(wù)能力，為長護險全面推開做好準備。

3.5 待遇給付結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化，盡快完善支付標準

支付標準是長護險保障對象最關(guān)心的問題之一，決定著保障對象長期護理保障待遇水平的高低。從目前試點城市的實施方案來看，由于各地對不同護理服務(wù)方式的引導傾向不同，因此在不同方式的保障水平設(shè)定上也存在著不同側(cè)重。通過對比分析后，本文發(fā)現(xiàn)：一是居家護理補貼額度高、機構(gòu)護理額度低，以引導保障對象選擇居家護理，但二者之間給付比例差異不大，引導分流作用不明顯；二是各試點地區(qū)在綜合考慮支付水平與服務(wù)形式、參保人類型、失能等級、經(jīng)濟發(fā)展狀況因素的基礎(chǔ)上，設(shè)置了不同的基金給付標準，雖有利于地方推進長護險，但會進一步加劇地區(qū)間社會保障水平差異，形成地區(qū)之間的不公平，同時也不利于勞動力資源的合理流動；三是同一城市城鄉(xiāng)居民和職工之間的保障待遇存在差距，容易拉大城鄉(xiāng)居民社會保障待遇水平差距。本文建議，第一，提高居家護理和機構(gòu)上門護理保障待遇水平，引導參保人積極選擇居家護理服務(wù)方式，減輕護理機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)護理服務(wù)供給壓力；第二，在總結(jié)歸納各試點地區(qū)經(jīng)驗以及綜合考慮地區(qū)間社會經(jīng)濟發(fā)展水平差異的基礎(chǔ)上，制定既凸顯地區(qū)長期護理保障特色和水平，又能兼顧落后地區(qū)保障能力的普適性支付標準；第三，統(tǒng)一同一地區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長期保障給付標準，消除城鄉(xiāng)長期護理保障差異。