陳孝平

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院外科學(xué)系，湖北武漢，430030

我接受醫(yī)學(xué)教育，從事醫(yī)學(xué)教育工作已有50多年了，在這個過程當中，醫(yī)學(xué)教育在不斷地改革和創(chuàng)新。最近這幾年，醫(yī)學(xué)教育的改革又成為一個熱門話題。為什么醫(yī)學(xué)教育要改革呢？我認為不外乎有兩種原因：一是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，比如人工智能等在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，特別是在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)教育要不斷增加新的內(nèi)容，采用新的形式，以適應(yīng)時代的發(fā)展；二是以前醫(yī)學(xué)教育的效果和質(zhì)量還存在改進的空間，所以大家又提出來改革和創(chuàng)新的問題。無論是改革還是創(chuàng)新，最終是要提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，要達到我們制定的目標，培養(yǎng)出一批合格的醫(yī)生或者是醫(yī)學(xué)科學(xué)家。怎樣才能做到這一點呢，大家討論得非常熱烈，提出了很多問題。下面我想就我親身經(jīng)歷的、聽到的、看到的當前醫(yī)學(xué)教育存在的一些問題，提出來供大家討論。

1 臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制問題

2004年，教育部曾經(jīng)組織相關(guān)專家討論過臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制問題。當時的學(xué)制有一年制、兩年制，類似于培訓(xùn)班；還有三年制，為中專；四年制，為大專；五年制，為本科；六年制，為英語班、法語班、德語班等；七年制，為本碩連讀；八年制，畢業(yè)后授予博士學(xué)位。這已經(jīng)很亂了，但那次會上竟然還提出辦九年制和十二年制醫(yī)科。目標是八年制、九年制學(xué)生畢業(yè)后臨床能力能夠達到主治醫(yī)師水平，十二年制能夠達到新晉升的副主任醫(yī)師水平。吳階平、裘法祖、吳孟超、陳灝珠幾位老先生堅決反對，他們都強調(diào)一點，不論幾年制，培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生臨床能力都不可能達到主治醫(yī)師及以上水平。吳階平先生特別講到：“我博士畢業(yè)時就不會看病，醫(yī)生的經(jīng)驗和水平是在臨床實踐中不斷積累和成長起來的?！蹦谴螘h最后決定：醫(yī)學(xué)教育以五年制本科為主體，八年制長學(xué)制首先在8所學(xué)校試行，每年招收學(xué)生不能超過100人；七年制已經(jīng)招生的學(xué)校，把學(xué)生培養(yǎng)畢業(yè)后不再繼續(xù)招生，有位老先生開玩笑說：“就叫它自生自滅吧！”；取消臨床醫(yī)學(xué)的中專和大專。最近，又有專家提出“8+3”，即十一年制的培養(yǎng)方案，這肯定不是一個好的方案。首先，它不可能達到預(yù)期的效果，正如吳階平先生和裘法祖先生生前說的，沒有一位好的臨床醫(yī)生是在讀書期間培養(yǎng)出來的；其次，在當今這個時代，年輕人對十一年這樣長的時間可能會望而生畏。

此外，國內(nèi)有些著名高校八年制學(xué)生畢業(yè)論文盲審?fù)ㄟ^率只有60%-70%，學(xué)生不能畢業(yè)，壓力很大。要找原因，盡快解決問題。

2 “新醫(yī)科”名稱問題

吳敬璉先生“國家養(yǎng)那些只會‘整詞兒’的專家有什么用？”的講話，大家肯定有不同的看法。如果為外國人整詞兒，我相信吳老先生應(yīng)該不會反對，例如英語中的astronaut，我們稱taikonaut；我們的豆腐，英文名稱為doufu(bean curd),等等。據(jù)說，日本人建議英國人都用“toufu”這個名稱，爭奪命名權(quán)。我個人認為，吳先生批評的是務(wù)實的少，務(wù)虛的多這種現(xiàn)象。客觀地說，他的講話有一定道理。例如“新醫(yī)科(學(xué))”這個名稱，上世紀60年代末和70年代初，國家當時大力提倡中西醫(yī)結(jié)合，在大學(xué)恢復(fù)招生之后，就分為不同的班，有臨床醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、護理學(xué)，還有新醫(yī)學(xué)，新醫(yī)學(xué)就是中西醫(yī)結(jié)合班。那時，“新醫(yī)學(xué)”這個名詞非常時髦，有的雜志名稱就是《新醫(yī)學(xué)》。當時的中醫(yī)不叫中醫(yī)，建議稱為祖國醫(yī)學(xué)，一些中醫(yī)門診部稱為一根針一把草門診部。后來隨著文化大革命結(jié)束，這些名詞就逐漸消失了。很多年輕的專家并不知道這一段歷史，所以現(xiàn)在又提出“新醫(yī)科(學(xué))”這個名詞。醫(yī)學(xué)只有兩大類，一類是本土的中醫(yī)學(xué)，有幾千年的歷史；另一類是從西方傳來的醫(yī)學(xué)，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，又稱為西醫(yī)，傳到中國大約有200多年的歷史。如果要增加一類，那就是“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)(新醫(yī)學(xué))”。現(xiàn)在所談的“新醫(yī)科”，本質(zhì)上屬于西醫(yī)的范疇。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步，特別是人工智能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，西醫(yī)的診療理念、方法和手段有了進一步的發(fā)展，達到現(xiàn)在這個水平。中醫(yī)這個名詞已經(jīng)用了幾千年，雖然文化大革命期間常常稱它為祖國醫(yī)學(xué)或傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但其本質(zhì)還是中醫(yī)，所以后來又回歸到中醫(yī)這個名稱。

針對新醫(yī)科、新工科、新農(nóng)科等名稱問題，我咨詢過32位院士和一些著名大學(xué)的前任或現(xiàn)任院長、校長，相當于個人訪談：您對新醫(yī)科、新工科、新農(nóng)科等名稱怎么看？反對用這樣名稱者19位，不愿評論者12位，未回復(fù)者1位。

反對者舉例。①新工科、新醫(yī)科是趕時髦，現(xiàn)在叫“新”，那再過50年呢？等這個名稱的時間效應(yīng)過了以后，就再來一個，再來個更新的，這類詞只是想?yún)^(qū)別于現(xiàn)在與過去有所不同，或者說完全不同。②這種標新立異是沒有繼承性的標新立異，所有東西都是在繼承中發(fā)展，才能傳承下來。沒有繼承，而且推翻前者，再弄個新的立意，叫另起爐灶。③這類詞本來就不需要。醫(yī)科和工科從來就不是一成不變的，而是不斷創(chuàng)新，既如此何需“新”這類概念？④今天相對于昨天的“新”，明天相對于今天的新，那后天呢，是不是昨天那個新就沒了，邏輯上說不通。⑤我覺得這些都是噱頭，現(xiàn)在說什么叫新醫(yī)科、新工科啊，再過10年、20年，是不是要叫新新醫(yī)科、新新工科？醫(yī)科就是醫(yī)科，什么叫新醫(yī)科？學(xué)科有交叉，這是必然的，不管用什么新名詞，它還是醫(yī)科或者工科，這樣的名詞或概念換湯不換藥，例如“醫(yī)科”這個概念，已經(jīng)用了幾百年了，未來的幾百年，它還是醫(yī)科，不能說以前是舊的，現(xiàn)在是新的，它本來就是一個發(fā)展的過程。⑥我們現(xiàn)在叫它新醫(yī)科、新農(nóng)科、新工科，后人怎么辦？

不愿評論者給出的原因歸納如下：①話題敏感，不評論為妙；②老了，不費心思考慮這些問題了；③說了也沒有用；④代溝，想法不一樣。

3 醫(yī)學(xué)教學(xué)模式問題

談?wù)劗斈晡易x書的經(jīng)歷，也許在教學(xué)模式方面有可以借鑒之處。20世紀70年代初，教育改革的口號是，教育要革命，學(xué)制要縮短。五年制醫(yī)學(xué)本科壓縮為三年制或兩年制，也就是3年或是2年要學(xué)完5年的課程，所以有些課程必須重組，例如生化、生理和病理生理合并一起上課，局部解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)合并一起上課，老師們集體備課。局部解剖的老師既教局部解剖，也教手術(shù)學(xué)；外科老師既教手術(shù)學(xué)，也教局部解剖學(xué)。這個形式就相當于現(xiàn)在所說的整合教學(xué)。關(guān)于以病例為中心的教學(xué)法，當時那個時候是開門辦學(xué)，我們經(jīng)常到農(nóng)村、部隊、工礦企業(yè)，遇到什么病例，老師就講授什么病例，并座談討論，這就是典型的以病例為中心的教學(xué)法。每次教學(xué)查房時老師都會向?qū)W生提問，學(xué)生如果回答不出來，老師會給予引導(dǎo)式、啟發(fā)式講解，這個形式就類似現(xiàn)在的PBL問題導(dǎo)向式教學(xué)方法。到現(xiàn)在，每次教學(xué)查房，我仍然采用這些方法。如果大家知道了這段教學(xué)改革歷史，就不會對整合教學(xué)、以病例為中心的教學(xué)法、PBL問題導(dǎo)向式的教學(xué)法感到新鮮了。我講述這段歷史的目的是要年輕的老師們知道，整合教學(xué)、以病例為中心的教學(xué)法、PBL問題導(dǎo)向式的教學(xué)法并不是創(chuàng)新，以前就這么做過。現(xiàn)在應(yīng)該做的是，在原有基礎(chǔ)上如何推進和發(fā)揚光大的問題。

需要強調(diào)的是，無論哪種教學(xué)方法或教學(xué)模式，如果要想取得很好的教學(xué)效果，必須滿足以下3個基本條件：①好的老師。要求老師對教學(xué)內(nèi)容的掌握有一定的廣度和深度并且有豐富的教學(xué)經(jīng)驗，還要老師愿意教學(xué)生，要用心教學(xué)生。②好的學(xué)生。需要學(xué)生愿意學(xué)，還要用心學(xué)。③好的教材。要充分滿足“三基”(基本知識、基本技能、基礎(chǔ)理論)、“五性”(思想性、科學(xué)性、先進性、啟發(fā)性、適用性)的教材建設(shè)要求。

4 教材建設(shè)問題

出版社是否有能力出版發(fā)行醫(yī)學(xué)教材，國家還沒有一個統(tǒng)一的資質(zhì)審核標準。有些出版社邀請一大批專家編寫教材，而且還要求參與編寫教材的單位一定要使用他們出版的教材。這是一種強迫行為，不符合國家政策和市場經(jīng)濟的規(guī)律。需要說明的是，有位研究生曾經(jīng)告訴我，他發(fā)現(xiàn)某出版社發(fā)行的教材，很多章節(jié)都是從人民衛(wèi)生出版社五年制本科教材中整段整段復(fù)制的。這就存在一個抄襲和版權(quán)問題，而且會對學(xué)生產(chǎn)生非常惡劣的影響。教科書都可以抄襲，論文為什么不能抄襲？

很多不是教材的書也都掛上教材的名稱，影響了教材的嚴肅性和權(quán)威性。

很多專家教授，甚至院長、校長、書記都積極申請當教材的主編或編委，這是好事，但也存在一些問題：①有些專家不夠負責，不認真或不親自撰寫書稿，叫學(xué)生或助手代寫；②有些專家雖然很認真，但水平有限，寫出的書稿不能用；③有的專家既沒有水平也不認真。我主編教材《外科學(xué)》已經(jīng)有20多年了，根據(jù)我的經(jīng)歷，有的作者編寫的章節(jié)，來來回回要修改6、7次，仍很難達到要求，這種現(xiàn)象時有發(fā)生。

關(guān)于教材里用詞規(guī)范化問題。“中國是肝病大國”“中國是肝炎大國”等這類的說法，在有些媒體、書刊，甚至教科書經(jīng)常出現(xiàn)。這與當年西方人說我們是“東亞病夫”，現(xiàn)在一些西方政客又說新型冠狀病毒是“武漢病毒”“中國病毒”有什么區(qū)別？

關(guān)于“金標準”在醫(yī)學(xué)教材中的應(yīng)用，實際上是不合適的。因為到目前為止，所有的診斷方法都達不到100%準確，但是我們經(jīng)?？梢栽跁墨I當中看到，例如“磁共振是診斷xx疾病的金標準”“病理學(xué)檢查是診斷xx疾病的金標準”等等?？傮w上，影像學(xué)診斷疾病的準確率只能達到90%左右，病理診斷出現(xiàn)錯誤的現(xiàn)象也屢見不鮮。還有，專家指南、專家共識這些都不能把它看成治療疾病的“金標準”，有一部分病人，如果是按照某個專家共識或診療指南進行治療，肯定會失敗，因為存在個體差異。專家指南、專家共識只能作為參考依據(jù)，而且有制定單位和時間限制，不斷更新，代表不同的級別和時間段醫(yī)學(xué)診療水平。在教科書里用“金標準”一詞，很容易誤導(dǎo)學(xué)生。又如，有位學(xué)生曾經(jīng)這樣問過我：“老師，我覺得‘血管介入治療’的說法是錯誤的”。我問他為什么？他認為這種治療方法實際上是用穿刺針經(jīng)皮穿刺，將引導(dǎo)導(dǎo)管插入血管，然后沿血管這個路徑將導(dǎo)管送到病變的部位，再將藥物或是某種治療劑直接注射到病變的部位，達到控制出血或治療疾病的目的。如果是用“血管介入治療”這個詞，血管就變成了一種治療方法或是某種制劑，準確的名稱應(yīng)該是“經(jīng)血管介入治療”。這位學(xué)生是對的。還有其他很多類似情況，不再一一列舉。

外來語應(yīng)用的問題。一般的參考書或雜志上發(fā)表的文章，不一定嚴格限制，怎么用都可以，只是參考參考。但是，在教科書中應(yīng)用外來語，教育部應(yīng)該有要求，要嚴格把關(guān)。我以前介紹過吳階平先生、裘法祖先生等前輩們關(guān)于“患者”和“病人”的名稱應(yīng)用問題。老先生們反復(fù)強調(diào)，應(yīng)該用“病人”而不主張用“患者”這個詞?！盎颊摺币辉~來自于日文[1]，是外來語。這個存在爭論，有人認為日語中的漢字也是中文。在日本教科書中用的都是“患者”，沒有用“病人”一詞。老先生們認為，這是經(jīng)過改造的中文?！盎颊摺辈环现形慕M詞原則。有了疾病，通常表達方式有這幾種：生病、得病、染病和患病，生病、得病、染病和患病的人，稱為“病人”，怎么成了“患者”？為什么不是“生者”“得者”“染者”？還有人說，不喜歡“病”字，你生病了是罵人的，用“患者”比較禮貌。在民間，特別是南方民間很講究“諧音”，他們不喜歡用“四(4)”這個字，因為與“死”諧音，而“患”與“犯”也諧音。老先生們說，他們不反對用外來語，用外來語只有三種情況。第一種情況是中文當中找不到對應(yīng)的名稱，這時就要用外來語代替，比如penicillin，早年中文名稱是盤尼西林，就是英文直接英譯過來的。后來知道，它是從青霉菌中提煉出來的抗生素，中文名稱就改為青霉素。第二種情況是本民族沒有自己的文字，那整個語言和文字都要用外來語，比如韓國和日本早年沒有自己的文字，用的都是漢字。印度現(xiàn)在官方文件仍然用英語，這是殖民統(tǒng)治遺留下來的痕跡。第三種情況是缺乏文化自信，認為用外來語是一種時髦，典型的崇洋媚外。這是一個非常嚴肅的問題，如果我們在編寫教材的過程中不嚴格把關(guān)，會影響中華文化的傳承。

5 文化自信問題

習(xí)總書記多次強調(diào)4個自信，其中包括文化自信。我們醫(yī)學(xué)界文化不自信的現(xiàn)象比較嚴重，盲目跟風(fēng)。比如說“個體化醫(yī)療”“精準醫(yī)學(xué)”等概念，其內(nèi)涵與中醫(yī)的“辨證論治，同病異治，異病同治”的基本理念完全相同。唯一不同的是現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)進步了，檢查設(shè)備先進了，診斷水平提高了，從器官的影像學(xué)診斷，發(fā)展到分子水平、基因診斷，但其基本理念和目標并沒有改變。還有，加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)的理念，國內(nèi)有人把它稱為“加速康復(fù)外科”，完全錯了。它不是一門學(xué)科，是通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取一些處理措施，減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，早日康復(fù)，減少醫(yī)療費用。實質(zhì)上，它屬于圍手術(shù)期處理的范疇。這個理念，歐洲人1993年才提出。早在1966年，裘法祖先生的外科團隊在《中華外科雜志》上發(fā)表了一篇關(guān)于“二減一?！钡奈恼耓2]，即減輕病人術(shù)后痛苦，減輕病人和國家經(jīng)濟負擔，保證醫(yī)療質(zhì)量。歐洲人提出的ERAS與裘法祖先生這個理念是一致的，但是裘先生提出這一理念的時間比歐洲人早了27年。裘先生還強調(diào)：“能做到少花錢看好病的醫(yī)生就是好醫(yī)生，能夠花錢少看好病就是高質(zhì)量?！蔽艺J為，這個觀點現(xiàn)在仍然沒有過時?，F(xiàn)在，國內(nèi)基本上沒有人談“二減一?！?，而是大談ERAS。原因可能有兩個：一是這些專家不知道裘先生那篇文章，不知者不為過；二是有意為之，崇洋媚外。

我們醫(yī)學(xué)領(lǐng)域為什么不提倡向航空航天領(lǐng)域的專家學(xué)習(xí)呢？相同的工程技術(shù)或項目，比如美國的GPS，我們有北斗衛(wèi)星導(dǎo)航；美國的阿波羅探月計劃，我們有嫦娥、玉兔；還有光量子計算機，命名為“九章”，等等。這些真正體現(xiàn)了文化自信，能夠體現(xiàn)出中華民族6000年歷史長河的文化底蘊。