方 瑜，胡 濤，嚴 麗，羅嘉臻，肖亞茹，黃素芳，李樹生

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急診科/ICU，湖北武漢，430030

隨著人口老齡化和居民生活方式的轉變，心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，死亡率也居高不下，給人類健康帶來極大危害?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中明確指出，心腦血管疾病是我國居民第一位死亡原因，國家要求到2030年我國心腦血管疾病死亡率下降到190.7/10萬以下。急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是最復雜兇險的心血管疾病之一，病死率僅次于急性心肌梗死，是急診死亡的常見原因之一。如何提高AAD患者的生存率、救治效率至關重要。

AAD作為一種嚴重的心血管疾病，具有起病急進展快的特點，病死率高從30%到60%不等[1]，同時疾病救治難度大。未經(jīng)及時治療的AAD患者早期死亡率會以每小時1%-2%的速率增加[2]。由于疾病的救治效果與時間強相關，院前救治延遲的產(chǎn)生會導致消耗大量寶貴的救治時間，造成患者死亡率增高及并發(fā)癥增多。

在我國急救工作中仍存在院前延遲現(xiàn)象[3]，其中AAD的院前延遲報道也逐漸增多[4]，分析AAD院前延遲原因并采取相應對策對提高疾病救治意義重大。近年來國內(nèi)關于院前延遲的研究多圍繞急性心肌梗死和急性缺血性腦卒中等疾病展開[5-6]，但對于同樣是治療獲益程度與搶救時間強相關的疾病的AAD的研究較少。本文通過Pubmed數(shù)據(jù)庫、Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及國家衛(wèi)健委網(wǎng)站，搜索AAD院前延遲相關內(nèi)容，結合我國AAD院前救治現(xiàn)狀分析我國AAD院前延遲的相關原因，擬對目前問題主體要素進行完善以及基于現(xiàn)有主體要素現(xiàn)狀假設下的診療體系優(yōu)化，從這兩個層面上探索目前 AAD 診治流程中的瓶頸環(huán)節(jié)及初步對策。

1 AAD院前救治延遲概念及現(xiàn)狀

急診醫(yī)學里院前時間一般指患者出現(xiàn)癥狀至患者到急診科的時間，由決定就醫(yī)時間和轉運時間共同組成[4-5]。決定就醫(yī)時間是指患者從發(fā)病到?jīng)Q定就醫(yī)的時間；轉運時間則指患者從決定就醫(yī)到達首診醫(yī)院的時間[4]。院前延遲一般指患者從發(fā)病至到達首診醫(yī)院的時間延遲。然而與急性心肌梗死和缺血性腦卒中相比，AAD癥狀更復雜多樣，更具有隱匿性和欺騙性，導致大部分的AAD患者常常需要轉輾于同一醫(yī)院內(nèi)多個科室甚至多個醫(yī)院才能確診。又因其治療復雜，難度大，要求的手術條件更高，導致患者需要轉至高級別的醫(yī)院進行治療。也就是說，首次就診的醫(yī)院和科室不一定能提供有效的診療。在這一情境下，院前時間的傳統(tǒng)定義對AAD而言顯得未必適用。

如果我們僅僅關注從患者出現(xiàn)癥狀至到達首診醫(yī)院或急診科的時間，并將其作為院前延遲進行研究[5, 7]，則在科學研究上可能混淆了首診醫(yī)院、轉診醫(yī)院和有效救治醫(yī)院三個不同的概念。結合文獻和前期的管理經(jīng)驗[5]，我們梳理了中國AAD患者常用就診途徑并簡化成圖1。

圖1 AAD患者不同的就診路線及部分時間節(jié)點

中國AAD患者的就診路徑可以總結為以下三條：①路線1(典型直達路線)，在這條路徑上患者首診醫(yī)院(或首診科室)即可提供有效救治；②路線2(典型的二甲轉診路線)，患者到達的首診醫(yī)院無法進行提供有效的救治，患者需要轉診至路線1中的醫(yī)院；③路線3(典型社區(qū)醫(yī)院轉診路線)，在這條路徑上患者從首診醫(yī)院到最終進入有效治療醫(yī)院耗時最長，就診過程中可能歷經(jīng)了數(shù)次的轉診和延誤；從圖中可以非常直觀的發(fā)現(xiàn)，路線2或路線3的患者與路線1的患者相比，即便他們的院前時間相同(到達首診醫(yī)院的時間)，但他們得到的救治質(zhì)量卻存在巨大的差異。僅僅干預基于這個時間界定篩選出的危險因素，而忽略了圖中所示的路線1(最優(yōu)路線)和路線3(最差路線)之間的巨大時間空隙及背后的原因，也許才是造成目前AAD死亡率下降不理想的原因。因此，對于AAD而言，院前救治延遲時間窗口概念是一個需要進一步探索的問題。本文認為將其定義為患者出現(xiàn)癥狀至到達有效救治醫(yī)院的時間也許更為合理。

AAD是一種治療獲益程度與搶救時間強相關的疾病，其死亡率及傷殘率與救治時間長短有密切的關系。救治越晚，預后越差，未經(jīng)及時治療的AAD早期死亡率以每小時1%-2%的速率遞增[2]，24 h內(nèi)、1周、2周死亡率分別為50%，66%和80%[1]?；颊咤e過最佳救治時間將嚴重影響疾病救治和患者的生存質(zhì)量。因此，控制救治時間對于降低AAD死亡率而言有著十分重要的作用。

目前我國的急診AAD院前急救的臨床科研工作仍比較薄弱，國內(nèi)尚缺乏標準的院前AAD患者數(shù)據(jù)庫。而國外的研究顯示高達 28%的患者在尸檢時才明確AAD診斷[8]，這表明相當一部分的AAD患者尚未到達醫(yī)院就已經(jīng)死亡，對該人群統(tǒng)計中可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失，這可能導致死亡病人數(shù)量的低估。

近年來，我國對AAD的有效救治進行了一定探索，其組織體系主要依賴于胸痛中心。胸痛中心是一種基于區(qū)域協(xié)同的醫(yī)療急救服務模式，是急診急救體系建設的其中的一種重要形式，橫向通過多學科整合，縱向通過建立院前急救、院中治療、院后康復及預防的一體化醫(yī)療服務模式[9]。截至目前，中國胸痛中心注冊單位達到4766家，通過認證1672家，已經(jīng)全覆蓋全國31個省、直轄市、自治區(qū)[9]，能夠對于胸痛的常見疾病(急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等)進行快速有效的急診救治。

AAD作為胸痛類疾病的一種，胸痛中心的建設縮短了AAD患者院內(nèi)診療時間，對于救治時間的控制起到了一定的幫助，但仍存在許多問題[10-11],其中最值得關注的是，各種因素導致的院前延遲并沒有得到很好的改善。并且AAD的救治研究主要集中于院內(nèi)救治，然而院前救治的重要研究工作卻沒有得到應有的重視，為提高AAD救治的效率，迫切需要控制總體救治時長，特別是重視院前救治延遲問題，這是AAD救治過程中的關鍵性問題之一，也是我國急診醫(yī)學中急需解決的瓶頸問題。

2 AAD院前救治延遲研究和原因分析

2.1 AAD院前救治延遲研究的梳理

進入現(xiàn)代醫(yī)學時代，新醫(yī)療技術的運用提高了AAD的救治效率，但總體上AAD患者的死亡率并沒有明顯的改善[12]，有臨床研究報道AAD由于其病情的特殊性導致其院前延遲現(xiàn)象仍十分普遍[13]。通過文獻檢索可以發(fā)現(xiàn)目前問題的難點及熱點集中于AAD院前延遲的關鍵時間窗的確定及影響因素的影響。

目前，對于急性心肌梗死和急性缺血性腦卒中的院前延遲時間窗界定非常明確[5-6]，但AAD院前延遲的時間窗卻十分模糊。關于時間窗的研究，國內(nèi)幾乎處于空白狀態(tài)。在國外的研究中，我們發(fā)現(xiàn)研究者們多自行定義院前延遲的時間窗口，將文獻進行梳理發(fā)現(xiàn)，目前一般取院前時間的50%-75%百分位數(shù)作為時間截點，大于時間截點者被認為存在院前延遲，大多數(shù)研究均用中位數(shù)(時間非正態(tài)度分布)表示患者院前時間的平均情況，說明數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，且時間跨度相當大，范圍在1.25 h-18.1 h[14]。因此如何界定AAD的患者院前延遲的時間窗，是繼院前延遲概念后又一需要明確的問題。

國內(nèi)學者們還針對AAD的轉診延遲的影響因素進行了研究，何瑜媛等發(fā)現(xiàn)Stanford A型夾層、血壓控制欠佳、疼痛、恐懼心理等是主動脈夾層患者轉診的風險因素[15]，金立貝等人對轉診過程中血壓和心率控制等方面的臨床意義進行相關研究[16]。郭志軍用CTA結合臨床指標評估轉運風險，發(fā)現(xiàn)假/真腔比值與休克明顯相關,對轉運風險評估具有重要的臨床價值[17]。其他研究多是護理體會，且病例數(shù)不多，原始研究相對比較匱乏。

在管理層面，南京鼓樓醫(yī)院以心胸外科為中心，聯(lián)合江蘇省大血管疾病診療中心，以6小時現(xiàn)代工具路程為輻射半徑構建AAD急救輻射平臺[18]，利用團隊資源管理概念組建了多學科的AD救護團隊，從而將患者從入院到術前時間縮短至12小時內(nèi)。該研究初步肯定在國內(nèi)構建跨區(qū)域AAD急救管理平臺降低院前延遲的積極意義。

從文獻梳理的結果來看，學者們普遍認可AAD院前救治延遲對于疾病有效治療的意義，但是由于缺乏大數(shù)據(jù)的支持，對造成AAD院前救治延遲的前因并未進行規(guī)范性的整合研究，進而也未能提出針對性的解決方案，特別是未對AAD院前救治延遲時間窗口給出科學明確的界定，這些都將成為將來研究的理論基點。

2.2 AAD院前救治延遲的原因

目前國內(nèi)外關于AAD院前延遲的分析較少?？紤]到AAD本身的特點，借鑒急性心肌梗死和急性缺血性腦卒中(在急診醫(yī)學范疇都屬于救治過程有強時效性的疾病)的經(jīng)驗，本文根據(jù)疾病共性的特點，分析可能造成AAD院前延遲的因素如下：

2.2.1 患者就診延遲。決策延遲是急性心肌梗死延誤病情最常見的原因，受患者的文化程度、年齡、收入等影響[5]，這一點同樣在AAD患者中表現(xiàn)明顯。不同類型患者的院前延遲也不一樣，而同樣是心臟病史，有心臟手術史的患者比無心臟手術院前延遲的比例較高，而有心力衰竭的患者院前延遲比例較低，其次AAD患者的自覺癥狀嚴重程度、發(fā)病后采取的措施、選擇的入院方式及發(fā)病癥狀等都會對院前延遲有一定的影響[4]；此外，公眾對疾病的認知不夠也是導致患者就診延遲的原因之一，如對于急性心肌梗死的認識不足，有研究顯示就診延遲患者高達32.6%[19]?；颊叩木驮\延遲，究其原因在于急救知識的不足和“諱疾忌醫(yī)”的就醫(yī)心態(tài)，同時AAD昂貴的治療費用也對患者的治療決策產(chǎn)生影響[20]，總體上會導致救治時間的浪費，對于AAD這類與急救時間密切相關疾病，不可避免地導致一些嚴重的后果。

2.2.2 診斷延遲。一部分AAD患者起病隱匿，缺乏典型特征，臨床表現(xiàn)呈多樣化，且發(fā)展迅速。該疾病的臨床診斷對臨床經(jīng)驗及檢查設備要求較高。在我國很大一部分患者的初步就診在一級醫(yī)院或門診，這就會導致診斷延遲。診斷延遲是造成AAD院前延遲最主要的原因，也是研究的最多的風險因素。在國外利用風險評分來節(jié)約評價時間，如主動脈夾層風險評分等。多中心前瞻性的ADvISED的研究發(fā)現(xiàn)，初篩時ADDRS=0或≤1加上D-D二聚體<500 ng/mL的敏感性較高，但特異性僅有18.2%和57.3%[21]，國內(nèi)學者在此基礎上增加了胸片或CTA的結果，初始診斷正確率有所提高[22]。但影像學檢查的實施往往是在醫(yī)生考慮到患者具有AAD的可能的前提下才會進行，這需要醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗。這一點恰巧是基層醫(yī)療的薄弱環(huán)節(jié)，也是目前迫切需要解決的實際問題。此外，預判環(huán)節(jié)的增多往往伴隨著醫(yī)療費用的增加、醫(yī)療資源的消耗、醫(yī)療耗時的延長。臨床經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生在AAD的診療過程中容易出現(xiàn)兩個極端：①應該立即檢查的高?；颊弑缓雎?，造成了漏診；②部分低危的患者做了過多的檢查，增加了患者的負擔和風險?？偠灾?，病情的復雜性和確診的要求較高導致了不同程度的診斷延遲，進一步導致治療延遲。

2.2.3 轉診延遲。AAD在醫(yī)療欠發(fā)達的地區(qū)的發(fā)病率遠高于發(fā)達地區(qū)[23]，這就導致大部分的患者第一就診醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。由于手術的高復雜性及高風險性，往往需要在三級醫(yī)療機構進行對應的手術。據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構共1022922個，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社區(qū)衛(wèi)生院/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/診所/醫(yī)務室/村衛(wèi)所)有970036個，醫(yī)院35394個，其中三甲醫(yī)院1580個，占比僅為4.46%[24]。這種醫(yī)療資源不均勻分配直接導致大量的患者需要轉診到更高一級的醫(yī)院。然而目前尚缺乏與高轉診率相匹配的成熟的AAD轉診體系。雖然國家急診專業(yè)質(zhì)控中心2022年發(fā)布了《危重癥患者院際轉運專家共識》[25]，但對于AAD患者的轉診治療依據(jù)、轉診方式、轉診半徑與目的等關鍵性問題并沒有具體的統(tǒng)一流程和方案，實際指導價值有所欠缺。共識的發(fā)布也反應了國內(nèi)對AAD轉診相關的原始研究不足，如何進行高效的轉診減少轉診延遲也是目前急診面臨的重要課題。

2.2.4 其他因素導致的延遲。除此之外，其他的一些因素(比如地理環(huán)境、天氣、使用的交通工具等條件)的不同，也會導致院前延遲。例如在轉運過程中常見的地理差異就是導致A型AAD患者院前延遲的因素之一。這點與急性心肌梗死和急性腦梗死患者情況一致。研究發(fā)現(xiàn)居住地點、發(fā)病地點與首診醫(yī)療場所的距離、首診醫(yī)療場所的等級是腦卒中患者院前延遲的主要因素[26]。有研究對冀中地區(qū)腦卒中急救工作的分析顯示發(fā)病地點與醫(yī)院距離>20 km是院前延遲重要的原因[6]。同樣對急性心肌梗死的患者而言，距離也是導致院前延遲的主要因素[11]。雖然對于AAD的院前研究目前仍比較匱乏，但在臨床工作中觀察到AAD患者達到居住地最近機構的時間也是造成院前時間延長的原因之一。此外采用的交通方式，交通路況，天氣的變化也是重要的影響因素，這些都在一定程度上影響轉運效率，導致院前延遲的產(chǎn)生。

總之，影響AAD患者院前延誤的原因涉及到疾病本身、患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構、甚至天氣地理條件等。如何厘清多維度多角度的因素之間的相關作用以及對院前延遲的作用途徑和方式，是解決AAD院前救治延遲這一瓶頸問題的理論基礎。

3 AAD院前救治延遲的對策

針對上文所歸納出導致AAD院前救治延遲發(fā)生的原因，本文認為其解決思路基本上可以劃分為兩個層次：對現(xiàn)有主體要素進行完善、基于現(xiàn)有主體要素維持現(xiàn)狀假設下的診療體系優(yōu)化。

3.1 對現(xiàn)有主體要素進行完善

3.1.1 針對患者就診延遲。由于患者對疾病的認知程度等會對院前延遲有一定的影響，加強對疾病的宣傳教育工作就尤為重要；目前在我國AAD患者具有年輕化趨勢，基礎保健及教育工作需要進一步提前普及。在政府機構的主導下，教育的形式和內(nèi)容可以多樣化和多媒體化，以增加在新形勢下的醫(yī)學教育成效。例如孫慧等人提出利用互聯(lián)網(wǎng)+三位一體護理模式加大科普力度，通過這種形式能夠更好的提升患者對疾病的認知和應對方式[27]。同時針對患者治療費用問題，需要國家衛(wèi)生部門在醫(yī)保制度上進行深度改革，增加醫(yī)保投入，提高醫(yī)保使用效率，減輕患者治療負擔，進而讓患者出現(xiàn)癥狀時能夠積極及時的就診。

3.1.2針對診斷延遲。在AAD診斷延遲中基層衛(wèi)生醫(yī)療機構救治經(jīng)驗不足，缺少有效快速的確診手段的問題最為突出。提高基層醫(yī)院的診療水平，可以從以下兩方面著手：①可以通過加強繼續(xù)教育教育、提高資質(zhì)標準等傳統(tǒng)的方式，提高基層醫(yī)療人員的對疾病的認識和診斷水平。②除了增加基層的檢驗檢查醫(yī)療器械外，還可通過現(xiàn)代化診療工具來提高診斷準確率，如借助人工智能技術構建輔助決策系統(tǒng)、利用5G技術實現(xiàn)遠程會診、區(qū)域資源共享等方式來實現(xiàn)[28-29]。

3.1.3 針對轉診延遲。目前醫(yī)療資源分配不均，AAD患者的轉診仍然很普遍的現(xiàn)象，院前延遲十分普遍。為了患者得到及時有效的治療，這就需要在政府領導下集中現(xiàn)有醫(yī)療資源，進一步加強管理水平，優(yōu)化資源配置，完善轉運路徑，提高救治效率。如鄧先鋒等學者提出多學科聯(lián)合專病急救綠色通道的模式以及江蘇打造的AD急救輻射平臺整合了醫(yī)療資源、提高了急診救治效率[30]，這在局部區(qū)域實現(xiàn)流程優(yōu)化，減少轉運，經(jīng)驗值得推廣。

3.1.4 針對疾病診療過程中的其他原因。對于地理環(huán)境、天氣、交通工具等因素，應該進行全面系統(tǒng)評估，結合區(qū)域情況，做好轉運預案，納入患者轉診轉運過程的關鍵點進行控制,優(yōu)化轉診半徑和轉診方式，節(jié)約轉運時間。比如對于在地理環(huán)境中，陸地交通不方便的地區(qū)可采用直升機轉運，目前AAD患者的航空轉運工作正在起步探索階段[31]，且取得一定的初步經(jīng)驗。

不難看出，上述主體要素的完善都需要較多的資源投入，需要較長時間去執(zhí)行和調(diào)適。誠如2022年的政府工作報告中指出“要推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向市縣延伸，提升基層防病治病能力，使群眾就近得到更好醫(yī)療服務”，但這一目標的實現(xiàn)需要較長時間和較大投入進行建設和完善。其中一些主體要素短期內(nèi)可能無法解決，比如地理因素和氣候原因所造成的院前救治延遲需要診療機構地理布局的優(yōu)化，這些可能需要政府更多的醫(yī)療資金投入，在更大范圍內(nèi)協(xié)調(diào)，較長的時間去調(diào)整優(yōu)化，短期內(nèi)難以完成。因此，在進行對于AAD主體因素進行優(yōu)化時，目前較為現(xiàn)實和有效的解決方案可能是對主體第二層次的診療體系優(yōu)化。

3.2 基于現(xiàn)有主體要素維持現(xiàn)狀假設下的診療體系優(yōu)化

基于現(xiàn)有主體要素維持現(xiàn)狀假設下的診療體系優(yōu)化，可以從技術方面和管理方面進行優(yōu)化，以加強系統(tǒng)性風險控制和醫(yī)療資源潛能釋放。

3.2.1 采用新技術推動醫(yī)療的進步，加強系統(tǒng)性風險控制，提高AAD的診治效率。目前急需建立或完善院前AAD患者的臨床數(shù)據(jù)庫，利用現(xiàn)代技術進一步分析院前的具體環(huán)節(jié)，探討AAD院前延遲的時間窗，尋找院前延遲的關鍵點，加強系統(tǒng)風險控制以優(yōu)化救治效率。目前人工智能在臨床運用越來越廣泛，研究者團隊曾成功的利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡構建了COVID-19臨床輔助決策系統(tǒng)[32]，解決了多?？漆t(yī)生深入一線，對疾病診治能力參差不齊的問題，提高了診斷能力并進行精準分級治療。筆者以為可借鑒該方法，以構建智能化的AAD院前救治延遲的風險預測及評估模型，設計人工智能輔助診斷及轉診系統(tǒng)。具體可以從患者延遲/診斷延遲/轉診延遲/地理等其他因素造成的延遲四個類別設計到多個維度的指標。如在醫(yī)學(疾病本身的特點)、心理學(如患者發(fā)病時的反應，決定就醫(yī)的方式、態(tài)度和選擇等)、社會學(如患者收入水平，受教育水平等)、氣象學和地理學(地理位置，海拔以及天氣對轉診的影響)、醫(yī)療費用(經(jīng)濟水平，費用支持主要來源)等方面對疾病在特定時間段內(nèi)預后(痊愈、死亡或者后遺癥等)進行數(shù)字化處理，進行計算機分析預測，決定轉診的時間窗口和方式等。利用構建基于控制AAD院前救治延遲風險的人工智能輔助診斷及轉診系統(tǒng)等方式，最大程度的減少基層的診治水平的差異性，可在一定程度上優(yōu)化提高現(xiàn)有的診療體系的效率。

3.2.2 利用現(xiàn)代的管理方法，優(yōu)化AAD的轉運流程，釋放醫(yī)療資源潛能。采用合適的管理方法，可以利用多種管理工具來提高AAD患者轉運效率，最大程度緩解我國醫(yī)療不均勻的問題，充分釋放我國的醫(yī)療資源潛能。例如針對患者轉運延遲的問題上，可在深入推廣急性主動脈夾層院前救治延遲風險控制管理模型的基礎上，使用計劃評估和審查技術(program evaluation and review technique，PERT)網(wǎng)絡分析法、圖論等方式來設計急性主動脈夾層的轉運流程[33-34]，尋找醫(yī)療最安全，耗時最短，成本最低的臨床路徑。這也能夠快速縮小基層與上級醫(yī)院診療和管理上的差距，并可以借助計算機智能系統(tǒng)對患者預后準確分級，根據(jù)患者嚴重程度及可能需要的治療方式，結合當?shù)蒯t(yī)療服務能力實施精準轉運，減少院前延遲。最終實現(xiàn)在基于現(xiàn)有主體要素下最大限度地減少院前救治延遲這一目標，提高急診救治效率。

總之，在我國主動脈夾層的院前延遲的現(xiàn)象仍比較普遍，其嚴重性被普遍低估，目前AAD院前救治延遲研究仍比較匱乏，分析表明患者延遲、診斷延遲、轉診延遲、和地理天氣等其他因素是其重要的影響因素?；谥袊鴩楹虯AD院前救治的現(xiàn)狀，從對現(xiàn)有問題主體要素進行完善和基于現(xiàn)有主體要素現(xiàn)狀假設下的診療體系優(yōu)化兩個層面著手，針對性處理現(xiàn)有主體要素問題，加強系統(tǒng)性風險控制和醫(yī)療資源潛能釋放，對減少院前延遲提高AAD 診治效率有較大的臨床意義和社會意義。