傅新巧，李程洪，萬 杰，李 疆，李曼琪，胡夢(mèng)含，袁 莉，夏家紅

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430022

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)于傳統(tǒng)的醫(yī)療活動(dòng)，是傳統(tǒng)醫(yī)療模式與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式、線上方式與線下方式的結(jié)合[1]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在世界各地都有應(yīng)用，但是各國對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的定義和開展政策各有不同[2]。美國所有州都有開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，但是各州對(duì)于在線診斷和處方的限制政策不一[3]。歐盟的大多數(shù)國家還沒有正式定義互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，只有小型的短期和獨(dú)立的試點(diǎn)發(fā)展[4]。在日本，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療僅限于健康咨詢，只有在新冠肺炎大流行期間，政府才允許患者通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行在線診療和開具處方。

我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療起步較晚，目前仍處于探索階段?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠有效緩解既往就醫(yī)中的“掛號(hào)時(shí)間長、候診時(shí)間長、取藥時(shí)間長、接診時(shí)間短” 的 “三長一短”現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)改善我國醫(yī)療資源相對(duì)短缺的現(xiàn)狀，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)[5]。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”列入“健康中國”戰(zhàn)略核心內(nèi)容之一，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療近幾年的發(fā)展態(tài)勢(shì)如火如荼。2020年新冠肺炎疫情的暴發(fā)更是極大增進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的供需雙方對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認(rèn)知和認(rèn)可程度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療由此進(jìn)入了全面發(fā)展階段[6-7]。疫情期間，全國較大的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)如好大夫在線、平安好醫(yī)生、丁香園、微醫(yī)等，累計(jì)訪問量均達(dá)到上億人次；同時(shí)，各大有實(shí)力的公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也密集上線[8]。武漢市僅僅在2020年就有11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被選為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)單位”。以疫情期間獲批為湖北省首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)單位的某大型三甲醫(yī)院為例，其2019年11月開通在線醫(yī)療服務(wù)，疫情期間共計(jì)為12萬人次提供了線上服務(wù)。疫情得到控制后，醫(yī)院線下正常醫(yī)療活動(dòng)逐步恢復(fù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的在線活躍度有所下降，但依然保持著較高水平。由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的便捷性和易得性，以及常態(tài)化疫情防控的持續(xù)，在線診療的廣度和深度還有進(jìn)一步增加的趨勢(shì)[7]。隨著政府支持力度的加大，醫(yī)、檢、藥、保等數(shù)據(jù)的打通，以及配套運(yùn)行監(jiān)管措施的漸次完善，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐步實(shí)現(xiàn)了行業(yè)的閉環(huán)建設(shè)，向常態(tài)化、正規(guī)化運(yùn)行模式轉(zhuǎn)變[9]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠提供的線上服務(wù)也在不斷拓展，除了基本的復(fù)診接診、線上開方、藥品配送等與線下就醫(yī)性質(zhì)相同的醫(yī)療活動(dòng)，其他如健康宣教、慢性病管理、智能可穿戴設(shè)備居家監(jiān)測(cè)、自助檢驗(yàn)檢查開單等醫(yī)院周邊服務(wù)和健康保健服務(wù)業(yè)務(wù)也蓬勃發(fā)展。

根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定位不難看出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的推動(dòng)有利于重塑醫(yī)療體系，通過精準(zhǔn)的雙向篩選及科學(xué)分流，線下就醫(yī)人群結(jié)構(gòu)可以得到優(yōu)化[10]，如復(fù)診患者比例降低、患者平均就診次數(shù)的減少等。但線下就醫(yī)人群結(jié)構(gòu)實(shí)際上得到怎樣的改變，改變程度有多大需要進(jìn)一步實(shí)證研究。此外，線上醫(yī)療的開展對(duì)部分“非線下必須醫(yī)療業(yè)務(wù)”起到了一定的過濾作用，因而會(huì)對(duì)醫(yī)院線下的病種構(gòu)成產(chǎn)生影響，但具體到各科室，對(duì)病種構(gòu)成的影響大小尚需進(jìn)一步研究。然而，通過查閱文獻(xiàn)，目前暫未發(fā)現(xiàn)有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)線下就醫(yī)人群結(jié)構(gòu)及業(yè)務(wù)影響的實(shí)證研究。因此，本研究對(duì)較早開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的武漢市某三甲醫(yī)院的線上、線下門診就醫(yī)人群進(jìn)行分析，通過患者基本信息分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療充分發(fā)展前后醫(yī)院線下就診人群結(jié)構(gòu)的差異，同時(shí)選取具有代表性的科室，對(duì)科室的病種構(gòu)成變化進(jìn)行深入分析，以評(píng)估互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)線下就醫(yī)模式的影響。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以武漢市某三甲醫(yī)院為研究對(duì)象。該三甲醫(yī)院自2019年開始探索基于互聯(lián)網(wǎng)的診療服務(wù)，并于同年10月15日依托醫(yī)院官方微信平臺(tái)正式推出“互聯(lián)網(wǎng)在線問診”服務(wù)，邁出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的第一步；2020年隨著新冠肺炎疫情帶來的就醫(yī)形式的變化，該醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)得到了跨越式發(fā)展，業(yè)務(wù)涵蓋智能導(dǎo)診、圖文咨詢、線上處方、在線審方、藥品配送、線上繳費(fèi)、檢查預(yù)約、健康教育、遠(yuǎn)程會(huì)診等多項(xiàng)服務(wù)，有效打通線上醫(yī)療服務(wù)和線下醫(yī)療流程，建立覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化、智慧化醫(yī)療服務(wù)模式。2020年4月8日武漢市疫情解封后，該三甲醫(yī)院線下門診量逐漸恢復(fù)，2020年12月醫(yī)院門診就診人次恢復(fù)至2019年的95%以上，2021年3月總接診人次與2019年同期大致持平。因此，選取2021年3月門診數(shù)據(jù)與2019年同期門診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療門診及線下門診就診病例數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

對(duì)線下就診的所有患者進(jìn)行構(gòu)成分析，包括性別、年齡、來源地、是否初診患者、接診疾病種類等，并進(jìn)行縱向和橫向?qū)Ρ确治?。其中病種按照《疾病分類與代碼》國家臨床版統(tǒng)計(jì)，因2019年采用的是《疾病分類與代碼》國家臨床版1.2版，2021年采用的是2.0版，為消除兩個(gè)版本可能帶來的病種差異，對(duì)2021年診斷庫進(jìn)行了映射和整理，全部統(tǒng)一按照1.2版進(jìn)行對(duì)比分析。ICD-10編碼到第5位亞類目統(tǒng)計(jì)。在對(duì)醫(yī)院整體數(shù)據(jù)分析的同時(shí)，選取互聯(lián)網(wǎng)問診接診數(shù)量排名前10位中的慢性病代表性專科心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科對(duì)其線下就診疾病構(gòu)成進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)調(diào)研醫(yī)院在調(diào)研時(shí)間段內(nèi)的所有就診病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，與以往的隨機(jī)抽樣調(diào)查方法相比，消除了抽樣偏倚，可以更真實(shí)地反映互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)線下就醫(yī)人群結(jié)構(gòu)及業(yè)務(wù)的影響。數(shù)據(jù)管理和分析使用 Excel 2013進(jìn)行，使用頻率和百分比、折線圖顯示數(shù)據(jù)標(biāo)稱和順序，采用卡方檢驗(yàn)、秩和比檢驗(yàn)分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開展前后線下就診患者構(gòu)成差異及代表科室病種構(gòu)成差異，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線接診總體情況

調(diào)研醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2019年11月開始開展線上醫(yī)療服務(wù)，在線接診人次數(shù)呈現(xiàn)逐月快速上升的趨勢(shì)。2020年2月、3月，因新冠肺炎疫情，線下門診僅保留了急診和發(fā)熱門診，專科接診以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為主，因此，該醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線接診人次獲得飛躍提升，線上接診人次占全院中接診人次的比例達(dá)80%以上。4月武漢市解封，在線接診人次在小幅回落后繼續(xù)逐步上升并形成了常規(guī)的穩(wěn)定態(tài)勢(shì)，線上接診所占總就診人次的比例逐步提高。至2021年，線上接診人次已超過3萬人次，占總接診人次的比例最高已接近9%。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部整體就診體系來說，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)已形成規(guī)模。見圖1。

圖1 調(diào)研醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線接診總體情況

從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各科室在線接診人次來看，排名前10的科室基本屬于接診慢性病(指起病時(shí)間長，缺乏明確的病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病)較多的科室。見表1。從各?？频木€上接診高頻診斷來看，很多屬于醫(yī)保重癥慢性病目錄疾病，如高血壓、甲狀腺功能減退、慢性乙型肝炎、慢性腎功能不全、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療接診人群的定位非常相符。另外，較為私密性的疾病線上接診數(shù)量也較多，如婦產(chǎn)科的月經(jīng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)科的焦慮癥等。

表1 調(diào)研醫(yī)院2021年3月互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線接診人次排名前10的科室及疾病情況

2.2 調(diào)研醫(yī)院線下就醫(yī)模式變化情況

調(diào)研醫(yī)院2019年3月和2021年3月線下就診有效病例數(shù)分別為311122例與388532例。

2.2.1 醫(yī)院線下就診患者整體構(gòu)成情況。性別構(gòu)成上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展前后差異不顯著；年齡構(gòu)成上，線下兒童就診比例減少，2021年就診人群平均年齡較2019年增長了3歲；來源地域分布上，市內(nèi)就診患者比例明顯升高，增加了15.24個(gè)百分點(diǎn)；初診患者比例升高了2個(gè)百分點(diǎn)；平均每位患者因同一種疾病的就診次數(shù)有所下降，同一個(gè)月內(nèi)接診病種數(shù)量增加了287種。見表2。

表2 調(diào)研醫(yī)院線下就診總體成情況 n(%)

注：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接診人次指的是在線接診各?？萍膊∪舜?，不包含疫情期間在線免費(fèi)發(fā)熱門診咨詢?nèi)舜巍?/p>

2.2.2 線上接診數(shù)量較多的慢性病代表性?？凭€下就診患者疾病構(gòu)成變化情況。2021年與2019年同期相比，以心腦血管疾病為代表的心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科線下就診病種變化顯著(均P<0.05)，從病種占比來看，診斷為復(fù)診取藥的比例在心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科都有所下降，分別下降了0.98和0.67個(gè)百分點(diǎn)。見表3、表4。

表3 心內(nèi)科線下就診疾病構(gòu)成變化情況

表4 神經(jīng)內(nèi)科線下就診疾病構(gòu)成變化情況

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一定程度上改變了線下就醫(yī)人群的年齡、地域結(jié)構(gòu)

研究發(fā)現(xiàn)線下就診人群的年齡、地域都有顯著改變。在就診人群年齡上，患者的平均年齡有所增大，兒童就診人群明顯減少，這可能是多方面因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。一方面，年輕患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的接受度與認(rèn)可度更高[11-12]， 對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有更高的使用意愿，進(jìn)而弱化了對(duì)線下就醫(yī)的需求，從而降低年輕患者的線下就診人次；另一方面，這與新冠肺炎疫情對(duì)全國兒科就診產(chǎn)生的較大影響有關(guān)。疫情暴發(fā)后，公眾行為的改變?nèi)鐜Э谡帧⒘鲃?dòng)限制等降低了兒童多發(fā)呼吸道疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得線下兒童就診顯著減少?？紤]到新冠肺炎疫情防控工作還未結(jié)束，兒童就診人次的較少是否與疫情防控的影響有關(guān)還有待進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的絕對(duì)相關(guān)性也有待進(jìn)一步研究。從地域上來看，外地就診病人明顯下降，這說明，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來的便利性使外地病人不用到現(xiàn)場(chǎng)即可解決部分醫(yī)療需求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開展后到線下現(xiàn)場(chǎng)就診的患者其應(yīng)屬于對(duì)接診要求更高的疾病群體[13]。同時(shí)也說明，受就診空間距離的影響，外地就診病人比本地就診病人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有更高的使用意愿。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)大型三甲醫(yī)院線下就醫(yī)人群構(gòu)成情況起到了一定優(yōu)化作用

分級(jí)診療是我國為解決“看病難、看病貴”問題而實(shí)施的重要醫(yī)改舉措，其模式為“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，但是實(shí)施多年，大醫(yī)院仍然存在常見病、慢性病反復(fù)就診占據(jù)大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的情況，三級(jí)醫(yī)院就診人群結(jié)構(gòu)不合理[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，大醫(yī)院的線下就診人群結(jié)構(gòu)可以得到優(yōu)化，這種優(yōu)化體現(xiàn)在總接診人次基本相當(dāng)?shù)那疤嵯?，一是初診病人的增多，二是病人平均就診次數(shù)的減少，三是接診病種的增多。通過從技術(shù)和模式上對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)分流，部分常見病、慢性病患者的復(fù)診活動(dòng)可以借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療完成。對(duì)于診斷明確的患者尤其是慢性病患者，在得到醫(yī)生的線上指導(dǎo)后，也可以留在下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，無需再擠占稀缺的線下號(hào)源，從而減少線下復(fù)診患者，提高初診患者的比例。同時(shí)，復(fù)診患者的減少也意味著在患者人數(shù)不變的情況下減少了就診次數(shù)，從而降低了平均就診次數(shù)。此外，通過合理的分流，為疑難疾病的診治提供了更為充足的就診空間，從而更可能提高線下門診的接診病種。對(duì)于大型三甲醫(yī)院來說，這樣的改變更符合其本身的功能定位，也符合國家對(duì)分級(jí)診療對(duì)于“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的合理就醫(yī)格局要求。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療改變了慢性病科室的病種構(gòu)成

慢性病患者的復(fù)診續(xù)藥、問診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的重要功能[15]。本研究調(diào)查科室中，互聯(lián)網(wǎng)診療開展前后，以慢性病為主的內(nèi)科科室線下就診疾病構(gòu)成變化明顯，尤其是心內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診取藥的比例明顯下降。這也與調(diào)研的科室互聯(lián)網(wǎng)診療數(shù)量和占比相互印證。從各?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院線上接診人次最多的高頻診斷疾病種類來看，很多屬于醫(yī)保重癥慢性病目錄疾病，如高血壓、甲狀腺功能減退、慢性乙型肝炎、慢性腎功能不全、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，說明國家在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的慢性病復(fù)診功能定位非常準(zhǔn)確?；ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)的發(fā)展、疫情發(fā)生導(dǎo)致的線下就診不便讓患者逐步開始接受在線診療服務(wù)，尤其是咨詢病情、在線續(xù)方等服務(wù)，很大程度上滿足了病情穩(wěn)定的慢性病患者的就醫(yī)需求，減少了線下就醫(yī)的次數(shù)，節(jié)省了就醫(yī)成本，提高了就診效率。

4 結(jié)論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療讓醫(yī)務(wù)人員可以利用碎片化的時(shí)間、通過網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)突破實(shí)際地理位置的局限，進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)，起到對(duì)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行時(shí)間和空間的延展，達(dá)到了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置作用。這種醫(yī)療服務(wù)可及性的提升使得人們逐漸出現(xiàn)“小病、常見病不著急去醫(yī)院，先去線上看病”的心理，對(duì)線下醫(yī)療體系內(nèi)的就診人群會(huì)起到一定分層分流的篩選作用，對(duì)大型三甲醫(yī)院的門診就診結(jié)構(gòu)的優(yōu)化具有一定意義。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式不僅僅是提供了診療服務(wù)的便利性，對(duì)患者的就醫(yī)行為也起到了潛移默化的引導(dǎo)作用，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，三甲醫(yī)院可以把技術(shù)含量較低的單純復(fù)診開藥和咨詢患者分流出去，進(jìn)一步提升線下接診的含金量，醫(yī)生接診價(jià)值可以得到更好的體現(xiàn)。由于新冠肺炎疫情的特殊情況，2020年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展與疫情的影響交織在一起，因此本研究得出的幾個(gè)變化結(jié)果無法絕對(duì)歸因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的作用，但是仍然從中可以看到一些顯著的趨勢(shì)。當(dāng)然，在疫情逐漸消退后，如能進(jìn)行連續(xù)的長期追蹤觀察，則可以更準(zhǔn)確地研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療所帶來的線下醫(yī)院接診變化。