孫思偉，云青萍，孫艷坤，常 春

1北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京大學(xué))，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京大學(xué)第六醫(yī)院) ，北京，100191；2北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與健康教育系，北京，100191

精神健康是健康的重要組成部分，沒有精神健康就沒有健康。精神健康顯著影響可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中性別公平、消除貧困和饑餓、有質(zhì)量的教育等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[1]，對(duì)個(gè)體、社會(huì)、國家和全球衛(wèi)生的發(fā)展起著關(guān)鍵作用[2]。與許多發(fā)展中國家一樣，中國精神衛(wèi)生方面的情況越來越令人擔(dān)憂。2012-2014年開展的中國精神障礙疾病負(fù)擔(dān)及衛(wèi)生服務(wù)利用研究結(jié)果顯示，中國18歲以上人口各種精神障礙終生患病率為16.57%；據(jù)此估算，中國約有2.3億人罹患各種精神障礙[3]。除了嚴(yán)重的精神疾病負(fù)擔(dān)外，中國精神衛(wèi)生還面臨著公平方面的挑戰(zhàn)。個(gè)體在健康的社會(huì)決定因素的差異導(dǎo)致了其在精神衛(wèi)生狀況、精神衛(wèi)生服務(wù)的利用和精神疾病的康復(fù)等方面的差異，造成了精神健康的不公平。目前國內(nèi)精神衛(wèi)生的公平性研究較少，且主要集中在精神衛(wèi)生資源配置的公平。如，范鑫等人采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，對(duì)上海市精神衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行了分析[4-5]；王燦等人分析了山東省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位資源的現(xiàn)狀[6]；其他學(xué)者也采用類似的方法分析了精神衛(wèi)生資源分布的現(xiàn)狀和問題。這些研究均指出了當(dāng)前中國精神衛(wèi)生資源分配的不公平[7-8]，但對(duì)于精神科醫(yī)療服務(wù)利用公平性的研究較少。為了解中國居民精神科醫(yī)療服務(wù)利用公平的情況，本研究對(duì)2015-2019年間中國精神科門急診服務(wù)的公平性情況進(jìn)行了分析，為精神衛(wèi)生十四五規(guī)劃的制定和人群精神健康公平的促進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過2016-2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2018-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》獲取各年份各省份精神專科醫(yī)院門急診人次和出入院人次的情況，通過2016-2020年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》獲取各省市社會(huì)發(fā)展、人口和經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)未包括香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣省。

1.2 研究方法

通對(duì)獲得的各個(gè)省的地域面積、人口、經(jīng)濟(jì)狀況和精神衛(wèi)生服務(wù)的情況，根據(jù)各個(gè)省經(jīng)濟(jì)狀況、人口和面積的差異，采用Excel 2010按照省份分別匯總2015-2019年各個(gè)省份精神?？漆t(yī)院門急診人次和出院人次的情況，利用Stata 16.0分別繪制按照以省為單位服務(wù)人口、服務(wù)地理面積和當(dāng)?shù)厝司鵊DP相關(guān)因素的精神科門急診人次和住院人次的集中曲線并計(jì)算集中指數(shù)，分析不同經(jīng)濟(jì)狀況、不同服務(wù)人口和不同服務(wù)面積的精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

集中指數(shù)是經(jīng)濟(jì)學(xué)常用的指標(biāo)，其計(jì)算方法為:

C=2/u*cov(h,r)

其中，r為按家庭人均年支出排序，h為健康自評(píng)得分，u是它的均值。集中指數(shù)是不公平程度的數(shù)值化的反映，其和集中曲線的意義相似。計(jì)算方法來源于集中曲線，取值范圍為(-1，1)。集中指數(shù)可以定量地測量不平等的具體程度，呈現(xiàn)不同時(shí)間、不同地區(qū)和不同經(jīng)濟(jì)水平等人群間某一測量指標(biāo)的差異。當(dāng)集中指數(shù)為零時(shí)，為絕對(duì)公平；集中指數(shù)的絕對(duì)值越大，說明集中曲線和對(duì)角線的距離越遠(yuǎn)，不公平的程度也就越嚴(yán)重；也有研究將集中指數(shù)的絕對(duì)值0.1作為公平性的判定標(biāo)準(zhǔn)，即集中指數(shù)絕對(duì)值大于0.1認(rèn)為研究指標(biāo)為不公平，集中指數(shù)絕對(duì)值小于0.1則認(rèn)為研究指標(biāo)為公平[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通對(duì)查閱統(tǒng)計(jì)年鑒等資料獲得的各個(gè)省的地域面積、人口、經(jīng)濟(jì)狀況和精神衛(wèi)生服務(wù)的資料，采用Excel 2010計(jì)算每10萬人口住院服務(wù)人次和每萬人精神科門急診人次，采用Stata 16.0中conindexde功能計(jì)算以省為單位服務(wù)人口、服務(wù)地理面積和當(dāng)?shù)厝司鵊DP相關(guān)因素的精神科門急診人次和住院人次的集中指數(shù)并繪制集中曲線。

2 結(jié)果

2.1 2015-2019年間全國各省區(qū)精神衛(wèi)生住院和門診服務(wù)提供情況

2015年我國精神科門急診人次為4005.10萬人次，每萬人口門急診人次為291.36，出院人次為137462，每10萬人口出院人次為144.59；2019年精神科門急診人次為5863.90萬人次，出院人次為3273178，每萬人口門急診人次為418.84，每10萬人口出院人次為233.79；相比于2015年門急診人次增長了46.4%，出院人次增長了60.0%。為方便和國際其他地區(qū)進(jìn)行比較，將出院人次的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均按照每10萬人出院人次數(shù)換算，通過與世界衛(wèi)生組織《精神衛(wèi)生地圖集2017》發(fā)布的數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)[10]，2017年每10萬人口住院服務(wù)人次高于世界平均水平，介于中高收入國家和高收入國家水平之間。見圖1。

圖1 世界各地區(qū)每10萬人口住院服務(wù)量的情況

2015年到2019年間每萬人精神科門急診人次最高的省份均為浙江，該省份每萬人精神科門急診人次分別為879.29人次、919.21人次、979.06人次、1002.44人次和1024.44人次。每萬人精神科門急診人次最低的省份均為西藏，該省份2015年尚未有精神科門急診服務(wù)，2016年到2019年的每萬人精神科門急診人次分別為22.04人次、18.52人次、31.98人次和39.89人次。就住院服務(wù)而言，2015年到2019年間每萬人精神科出院人次最高的省份為四川，每萬人精神科出院人次分別為24.80人次、27.27人次、34.22人次、40.39人次和 47.67人次；最低的省份為青海，2015年到2019年間每萬人精神科出院人次分別為1.54人次、2.01人次、2.90人次3.79人次和5.14人次。見表1。

表1 2015-2019年間全國各省區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)提供情況

2.2 2015-2019年間精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性及變化分析

本研究采用集中指數(shù)的方法分析了2015-2019年基于經(jīng)濟(jì)水平、人口數(shù)量、地理面積排序的每萬人口精神科門急診人次和住院服務(wù)人次的集中指數(shù)來評(píng)價(jià)居民精神衛(wèi)生服務(wù)利用方面的公平性。見表2。

表2 基于經(jīng)濟(jì)水平、人口數(shù)量、地理面積排序的精神衛(wèi)生服務(wù)提供的集中指數(shù)

基于經(jīng)濟(jì)水平排序的門急診人次的集中指數(shù)在此期間均為正數(shù)，并且由2015年的0.296下降到2019年的0.233，提示公平性在逐漸改善；基于人口數(shù)量的集中指數(shù)均為正值，呈現(xiàn)波動(dòng)下降的趨勢(shì)由2015年的0.044下降到2019年的0.018，提示公平性呈現(xiàn)改善的趨勢(shì)；而基于地理面積的集中指數(shù)均為負(fù)值，絕對(duì)值逐漸減少，公平性逐漸改善，接近絕對(duì)公平。見圖2。

圖2 每萬人口精神科門急診人次的集中指數(shù)變化趨勢(shì)

基于經(jīng)濟(jì)水平排序的出院人次的集中指數(shù)在此期間均為正數(shù)，呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，由2015年的0.040下降到2019年的-0.001，提示公平性在逐漸改善?；谌丝跀?shù)量的集中指數(shù)均為正值，呈現(xiàn)波動(dòng)下降的趨勢(shì)由2015年的0.122下降到2019年的0.108，2016年最低為0.099，公平性也呈現(xiàn)改善的趨勢(shì)。而基于地理面積的集中指數(shù)由負(fù)值變成正值且絕對(duì)值逐漸減少，公平性在逐漸改善，接近絕對(duì)公平水平。見圖3。

圖3 每萬人口精神科出院人次的集中指數(shù)變化趨勢(shì)

從公平性曲線來看，對(duì)于門急診服務(wù)的利用情況，基于經(jīng)濟(jì)水平排序的集中曲線，從2015年到2019逐漸接近絕對(duì)公平線，但改善不大，集中指數(shù)均為正值，即經(jīng)濟(jì)越好的地區(qū)門急診服務(wù)利用越多；而按人口數(shù)量排序的集中指數(shù)為正值，即人口越多的省份，人力資源越豐富；從2015年到2019逐漸接近絕對(duì)公平線，公平性逐漸改善，但變化不明顯；從地理面積方面來看，各年份的集中曲線都在絕對(duì)公平線的上方，且逐年接近絕對(duì)公平線，集中指數(shù)為負(fù)值，即面積越小的省份，門急診服務(wù)的利用相對(duì)較多。見圖4。

對(duì)于住院服務(wù)方面，研究采用了每萬人口精神科出院人次的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別分析基于經(jīng)濟(jì)水平、人口數(shù)量和地理面積每萬人口精神科出院人次的集中曲線。從集中曲線來看，2015-2019年基于經(jīng)濟(jì)水平、人口數(shù)量和地理面積每萬人口精神科出院人次集中曲線的變化趨勢(shì)與門急診人次集中曲線變化的趨勢(shì)一致。即：基于經(jīng)濟(jì)水平排序和人口數(shù)量排序的集中曲線，從2015年到2019年總體上都是在逐漸接近絕對(duì)公平線，但改善不大，集中指數(shù)均為正值，即經(jīng)濟(jì)越好、人口越多的地區(qū)住院服務(wù)利用越多；且從圖上可以看出，基于經(jīng)濟(jì)水平排序的集中曲線非常接近絕對(duì)公平線，公平性方面較好。從地理面積方面來看，各年份的集中曲線都在絕對(duì)公平線的上方，十分接近公平線，公平性較好；且逐年接近絕對(duì)公平線，集中指數(shù)為負(fù)值，即面積越小的省份，住院服務(wù)的利用相對(duì)較多。需要注意的是基于人口的集中曲線在2017年有個(gè)反彈，公平性變差，即人口越多的省份，住院服務(wù)的利用增加更多。見圖5。

圖5 基于經(jīng)濟(jì)水平、人口數(shù)量和地理面積的每萬人口精神科出院人次的集中曲線

3 討論

3.1 中國精神科醫(yī)療服務(wù)利用不足且存在不公平

本研究與世界衛(wèi)生組織住院服務(wù)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，我國每10萬人口住院服務(wù)人次高于世界平均水平，介于中高收入國家和高收入國家水平之間，和我國的經(jīng)濟(jì)地位基本對(duì)應(yīng)。然而，但是我國目前的精神科醫(yī)療服務(wù)量與理論需要量尚存在差距。參考我國學(xué)者關(guān)于精神科住院服務(wù)推薦的住院服務(wù)的需求量為“該地區(qū)的人口數(shù)*精神疾病的患病率*因患病需要住院的比例”方法測算[11]，發(fā)現(xiàn)每年我國需要住院治療的精神疾病患者產(chǎn)生的精神衛(wèi)生住院服務(wù)需求約為每10萬人口/400人次，基本與發(fā)達(dá)國家服務(wù)的提供量接近。但是我國當(dāng)前的精神科醫(yī)療服務(wù)利用量遠(yuǎn)低于測算的需求量，而這種服務(wù)利用不足與服務(wù)提供和利用系統(tǒng)因素，包括服務(wù)提供的可及性、可負(fù)擔(dān)性，服務(wù)利用方的需求感知、病恥感等因素，均存在關(guān)系[12]。因此，基于促進(jìn)精神科醫(yī)療服務(wù)的提供與利用因素，促進(jìn)精神科醫(yī)療服務(wù)的合理利用是今后關(guān)注的重點(diǎn)。與不同的醫(yī)療服務(wù)類型，包括總體衛(wèi)生服務(wù)[13]、婦產(chǎn)科衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)科衛(wèi)生服務(wù)利用[12-13]，進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，發(fā)現(xiàn)精神科醫(yī)療衛(wèi)生利用更加不公平。與相比，精神衛(wèi)生服務(wù)利用更不公平,但較兒科的服務(wù)提供公平。

圖4 基于經(jīng)濟(jì)水平、人口數(shù)量和地理面積的精神科門急診人次的集中曲線

3.2 中國精神科醫(yī)療服務(wù)利用在經(jīng)濟(jì)維度和地域面積維度均存在不公平

從公平性的角度來看，分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于基于經(jīng)濟(jì)排序的精神科門急診人次集中指數(shù)絕對(duì)值大于0.1，出院人次的集中指數(shù)小于0.1，說明從經(jīng)濟(jì)維度來看，精神科門急診服務(wù)不公平，而住院服務(wù)相對(duì)公平。從人口的維度來看，基于人口數(shù)量的門急診人次的集中指數(shù)絕對(duì)值均小于0.1，而出院人次的集中指數(shù)絕對(duì)值在0.1周邊，說明在人口的維度上，精神科門急診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用相對(duì)公平。從地理面積的角度來看，基于地理面積的門急診人次的集中指數(shù)絕對(duì)值均大于0.1，而出院人次的集中指數(shù)絕對(duì)值小于0.1，說明在地理面積這個(gè)維度上，門急診服務(wù)利用呈現(xiàn)不公平，而住院服務(wù)利用相對(duì)公平。即，在經(jīng)濟(jì)排序和地域面積排序上的分布存在著明顯的不公平，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，精神科門急診人次越高；地域面積越小的地區(qū)，門急診人次越高。從公平性變化的趨勢(shì)來看，無論是門急診服務(wù)還是住院服務(wù)，在2015-2019年間公平性呈現(xiàn)改善的趨勢(shì)；而基于人口方面的公平性則較好，公平性曲線接近絕對(duì)公平線，且在2015年到2019年間公平性呈現(xiàn)改善的趨勢(shì)。精神科衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的改善可能與近年來新醫(yī)改政策的實(shí)施和脫貧攻堅(jiān)政策的落實(shí)有關(guān)。醫(yī)療保障制度向貧困地區(qū)傾斜，貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)利用得以改善，人群醫(yī)療服務(wù)利用的公平性也隨之改善[14]。

經(jīng)濟(jì)因素和地域面積因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性機(jī)制可能會(huì)從衛(wèi)生服務(wù)資源配置與可及性、居民衛(wèi)生服務(wù)利用意識(shí)上來影響衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。既往研究表明，醫(yī)療服務(wù)均衡性與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，經(jīng)濟(jì)條件越好的地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供越好，居民衛(wèi)生服務(wù)利用的能力也越強(qiáng)[15-16]。而地域面積與城市花水平高度相關(guān)；地域面積越小的地區(qū)，其城市化水平較高[17]，城市居民獲取衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好[18-19]，因此服務(wù)利用相對(duì)較高。中國精神科醫(yī)療服務(wù)利用在經(jīng)濟(jì)維度和地域面積維度的不公平現(xiàn)象提示應(yīng)重視不同地區(qū)精神科衛(wèi)生服務(wù)資源的合理配置，且應(yīng)促進(jìn)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的合理利用。

3.3 中國門急診服務(wù)利用的公平性較住院服務(wù)的公平性差

從門急診服務(wù)和住院服務(wù)兩者之間來看，無論是基于經(jīng)濟(jì)狀況、人口還是地理面積的門急診服務(wù)的集中指數(shù)高于住院服務(wù)的集中指數(shù)，即門急診服務(wù)利用的公平性較住院服務(wù)的公平性差。首先，門急診服務(wù)和住院服務(wù)的公平性差異可能與患者所患病種的管理需求有關(guān)。住院服務(wù)的受眾主要是重型精神障礙患者，這類患者總體的發(fā)病率相對(duì)穩(wěn)定，患病相對(duì)公平，會(huì)影響服務(wù)利用方面的公平性。造成精神科門診服務(wù)和住院服務(wù)不同的結(jié)果主要是由于住院服務(wù)主要和精神?？茩C(jī)構(gòu)的數(shù)量和床位有關(guān)系，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)綜合醫(yī)院嚴(yán)格按照國家的規(guī)定設(shè)立了精神科，但是主要是以門診服務(wù)為主，精神?？漆t(yī)院提供的精神科服務(wù)占比較低導(dǎo)致住院服務(wù)的總體占比較低；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，精神?？茩C(jī)構(gòu)提供的服務(wù)占比高，住院服務(wù)提供的相對(duì)多。

綜上，我國居民在精神科醫(yī)療服務(wù)利用不足，在經(jīng)濟(jì)維度和地域面積維度均存在著不公平，提示在促進(jìn)精神衛(wèi)生資源合理配置的同時(shí)，應(yīng)該促進(jìn)有需要的居民對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的利用。尤其是，門急診精神衛(wèi)生服務(wù)的不公平問題更加突出，進(jìn)一步體現(xiàn)了讓有需要利用精神科醫(yī)療服務(wù)的居民意識(shí)到自身健康需求的重要性。尤其是同時(shí)降低居民的病恥感。對(duì)于精神衛(wèi)生服務(wù)而言，病恥感是服務(wù)利用的重要阻礙因素[20]。我國的文化環(huán)境中，更應(yīng)該注意病恥感對(duì)于服務(wù)利用的影響。