林建鵬，祝子翀

山東大學(xué)政治學(xué)與公共管理學(xué)院, 山東青島, 266237

近些年，國(guó)內(nèi)分級(jí)診療政策實(shí)施后存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量依然并不理想的問(wèn)題[1]，引導(dǎo)居民基層首診任重道遠(yuǎn)。醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革研究可為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給，提升居民醫(yī)療服務(wù)獲得感，解決醫(yī)療領(lǐng)域民生問(wèn)題提供新路徑。獲得感以發(fā)展為前提，以民生為重中之重[2]?；鶎俞t(yī)療服務(wù)居民獲得感事關(guān)居民對(duì)于服務(wù)供給水平的多維度主觀評(píng)價(jià)，其內(nèi)涵較滿意度更為豐富，能準(zhǔn)確衡量以人民健康為中心的醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量供給情況?；鶎邮自\制度建設(shè)過(guò)程中不僅需要密切關(guān)注基層醫(yī)療服務(wù)供給水平，分析基層醫(yī)療服務(wù)獲得感，而且需要準(zhǔn)確把握居民的就醫(yī)需要，分析居民的基層首診狀況。經(jīng)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前學(xué)界仍未對(duì)中國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)居民獲得感水平進(jìn)行調(diào)查研究。在基層首診測(cè)評(píng)方面，已有研究主要通過(guò)全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)或者采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣及面訪方式對(duì)某區(qū)域的某群體患者選擇首診就醫(yī)機(jī)構(gòu)比率測(cè)量方式來(lái)獲得數(shù)據(jù)，并未從單一維度對(duì)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診比例進(jìn)行精確測(cè)量，數(shù)據(jù)信息挖掘力度不夠，以及存在調(diào)查區(qū)域小，抽樣科學(xué)性有待提高等問(wèn)題[3-6]。由此可見(jiàn)，目前學(xué)界對(duì)于中國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)居民獲得感水平狀況和基層首診狀況問(wèn)題均仍未回應(yīng)，但這些問(wèn)題對(duì)于完善公共服務(wù)獲得感，推進(jìn)基層首診制度建設(shè)，解決“看病難、看病貴”的民生問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)以人民健康為中心的更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)供給目標(biāo)具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。因此，本文將基于全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法分析中國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)居民獲得感和基層首診狀況，以期為完善基層醫(yī)療服務(wù)供給和基層首診制度建設(shè)政策提供決策依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于山東大學(xué)城市發(fā)展和公共政策研究中心2019-2020年實(shí)施的全國(guó)基本公共服務(wù)居民獲得感調(diào)查中的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模塊調(diào)查。該調(diào)查采用了分層、多階段與人口規(guī)模成比例抽樣相結(jié)合的方法，在全國(guó)范圍內(nèi)抽取了63個(gè)城市(不含港澳臺(tái))進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助電話方式調(diào)查。調(diào)查共涉及6大地區(qū)23個(gè)省市，主要調(diào)查時(shí)點(diǎn)年齡為18周歲以上的城鄉(xiāng)常住人口。由于調(diào)查中普通地級(jí)市中包含了山東省所有地級(jí)市，本文按照人口比例從山東省中隨機(jī)選取兩個(gè)城市納入全國(guó)樣本進(jìn)行分析。經(jīng)數(shù)據(jù)整理，在基層醫(yī)療服務(wù)獲得感、首診狀況描述統(tǒng)計(jì)部分共得到有效樣本數(shù)為7250份。

1.2 研究方法

課題組自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查研究。居民基層首診狀況主要通過(guò)“近三年，您或您家人患有常見(jiàn)病或慢性病時(shí)，首選社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、衛(wèi)生院、站、所是？”問(wèn)題進(jìn)行測(cè)量。該問(wèn)題選項(xiàng)為“沒(méi)有”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰薄１疚膶?duì)這些選項(xiàng)分別賦值1-5。總體獲得感主要由數(shù)量、質(zhì)量、可及、公平和改進(jìn)感5個(gè)分維度獲得感測(cè)量后計(jì)算得出。分維度獲得感主要是調(diào)查課題組基于獲得感與基本公共服務(wù)供需邏輯分析和初步探索研究基礎(chǔ)上從公共服務(wù)供給側(cè)視角出發(fā)構(gòu)建得到[7]。變量具體測(cè)量操作如下：服務(wù)數(shù)量感通過(guò)“請(qǐng)您對(duì)從您家到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、衛(wèi)生院、站、所的遠(yuǎn)近程度打分？”和“請(qǐng)您對(duì)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、衛(wèi)生院、站、所的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與您的期望差距打分？”進(jìn)行測(cè)量。前一個(gè)題目和后一個(gè)題目也分別測(cè)量了服務(wù)可及感和質(zhì)量感。數(shù)量感側(cè)重測(cè)量居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診概率感知。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可達(dá)性以及機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量和自己期望差距程度[8-11]，在較大程度上會(huì)影響到居民到該機(jī)構(gòu)就醫(yī)的概率，因此，課題組采用以上兩題測(cè)量數(shù)量感。服務(wù)質(zhì)量感還通過(guò)“請(qǐng)您對(duì)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、衛(wèi)生院、站、所的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量打分？”進(jìn)行測(cè)量。服務(wù)公平感和改進(jìn)感分別通過(guò)“根據(jù)您或您家人的看病經(jīng)歷，您認(rèn)為當(dāng)前基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平嗎，請(qǐng)打分？”“與三年前相比，請(qǐng)您對(duì)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體水平的提升程度打分？”進(jìn)行測(cè)量。這些題目選項(xiàng)均采用打分形式設(shè)定，分別賦值1-5。鑒于目前沒(méi)有比較科學(xué)、合理的理由認(rèn)為分維度獲得感在服務(wù)供給中應(yīng)具有不同的權(quán)重，因此，本文設(shè)定分維度獲得感具有相同權(quán)重，總體獲得感數(shù)據(jù)來(lái)源于5個(gè)分維度獲得感測(cè)量數(shù)據(jù)的算術(shù)平均值。此外，本文對(duì)每個(gè)城市數(shù)據(jù)中缺失值均采用均值替代法進(jìn)行處理。

為了驗(yàn)證問(wèn)卷的質(zhì)量，本文進(jìn)行了問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)。問(wèn)卷總體和獲得感測(cè)量部分的Cronbach's alpha均為0.798，這表明問(wèn)卷測(cè)量結(jié)果具有較高可靠性。由于基層首診狀況測(cè)量部分僅1道題，因此本文僅對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)獲得感測(cè)量部分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該部分測(cè)量數(shù)據(jù)的KMO值為0.738，大于0.7，說(shuō)明問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)證分析部分主要包括基層醫(yī)療服務(wù)獲得感與基層首診狀況描述統(tǒng)計(jì)、單因素方差分析。即運(yùn)用Stata 15.0基于描述統(tǒng)計(jì)、單因素方差分析方法從全國(guó)、城鄉(xiāng)、城市等級(jí)和區(qū)域?qū)用嫜芯炕鶎俞t(yī)療服務(wù)獲得感與基層首診狀況。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在參與調(diào)查的7250位居民中以男性為主，有4501人(62.08%)，年齡以青年居民為主，有4957人(68.37%)。從居住地城鄉(xiāng)分布來(lái)看，以城鎮(zhèn)居多，有5629人(77.64%)；從居住地城市等級(jí)分布來(lái)看，以普通地級(jí)市為主，有3477人(47.96%)；從文化程度來(lái)看，大專及以上學(xué)歷者居多，有4171人(58.79%)；從三大區(qū)域居民分布來(lái)看，東部地區(qū)居多，有3613人(49.83%)。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 基層醫(yī)療服務(wù)獲得感水平

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，中國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)總體獲得感(簡(jiǎn)稱“獲得感”)、數(shù)量感、可及感、質(zhì)量感、公平感、改進(jìn)感的得分分別為3.769、3.751、3.962、3.648、3.736、3.751?？梢?jiàn)，中國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)獲得感處于中等水平，其中，可及感分值最高，數(shù)量感分值次之，改進(jìn)感、公平感分值相差不大并分列三、四位，質(zhì)量感分值最低。從居住地、城市級(jí)別和區(qū)域?qū)用鎸?duì)獲得感進(jìn)行多群組單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，除了獲得感的東中西部層面，公平感的城鄉(xiāng)、東中西部層面，改進(jìn)感的城鄉(xiāng)層面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異之外，其余獲得感和分維度獲得感水平在各群組層面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異。在居住地層面呈現(xiàn)出城市居民獲得感水平高于農(nóng)村居民的現(xiàn)象。城鄉(xiāng)之間服務(wù)可及感和數(shù)量感差異較其他三個(gè)方面更大。在城市級(jí)別層面呈現(xiàn)出城市級(jí)別越高居民獲得感水平越低的現(xiàn)象。數(shù)量感、可及感和改進(jìn)感基本上也呈現(xiàn)出這種現(xiàn)象。在區(qū)域?qū)用?，就三大區(qū)域而言，東部地區(qū)獲得感最高、中部地區(qū)次之，西部地區(qū)位居第三。數(shù)量感、可及感和質(zhì)量感基本也呈現(xiàn)出東部最高，中部地區(qū)次之和西部地區(qū)最低的情況(除質(zhì)量感之外)，但公平感和改進(jìn)感則呈現(xiàn)相反現(xiàn)象。就六大區(qū)域而言，呈現(xiàn)出華東地區(qū)獲得感最高、中南地區(qū)次之、西南、西北、華北和東北地區(qū)低于全國(guó)平均水平，分列三至六位的現(xiàn)象。改進(jìn)感和質(zhì)量感的區(qū)域差異較大，公平感居中，數(shù)量感和可及感差異較小。改進(jìn)感和公平感東北地區(qū)最低、改進(jìn)感西南地區(qū)較高、質(zhì)量感西北地區(qū)最低、可及感西南地區(qū)最低。見(jiàn)表2。

2.3 基層首診狀況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)基層首診狀況得分(居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的可能性大小)為2.394，并不理想。經(jīng)多群組單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，基層首診狀況在各群組層面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異(表2)。在居住地層面，農(nóng)村居民的基層首診狀況好于城市居民。在城市級(jí)別層面呈現(xiàn)出普通地級(jí)市最高、直轄/一線城市次之、副省級(jí)城市最低的狀況。即基本上呈現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)比經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)低的狀況。在區(qū)域?qū)用?，就三大區(qū)域而言，西部地區(qū)首診狀況最好、東部地區(qū)次之，中部地區(qū)位居第三。這與上文三大區(qū)域獲得感水平排序狀況并非一一對(duì)應(yīng)。西部地區(qū)在較低的獲得感水平下卻能夠有較高的首診狀況。就六大區(qū)域而言，基層首診狀況排序狀況與上文獲得感水平排序也并非一一對(duì)應(yīng)。具體來(lái)看，西北地區(qū)最高、華東和華北地區(qū)位居第二、三位，西南和中南地區(qū)位居第四、五位，東北地區(qū)最低，且差距與前面幾個(gè)區(qū)域相比較為明顯。

表2 獲得感與基層首診狀況的多群組分析結(jié)果

3 討論

3.1 居民基層醫(yī)療服務(wù)獲得感處于中等水平且存在多群組差異

目前國(guó)家在基層醫(yī)療服務(wù)能力提升建設(shè)方面取得了一定成績(jī)，居民獲得感處于中等水平，不過(guò)仍有提升空間，特別是服務(wù)質(zhì)量提升工作方面。①城市居民獲得感水平高于農(nóng)村居民。城鄉(xiāng)之間服務(wù)可及感和數(shù)量感差異較其他三方面更大。城鄉(xiāng)可及感差異很大程度上是由于目前我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)人口居住相對(duì)較為分散，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理空間范圍較大，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)較少，醫(yī)療服務(wù)空間關(guān)聯(lián)性較低導(dǎo)致的[12]。數(shù)量感差異除了上述原因之外，還與農(nóng)村居民較城市居民就醫(yī)意識(shí)和居民收入較低以及農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低有關(guān)系。②城市級(jí)別越高獲得感水平越低。普通地級(jí)市的公平感明顯高于其他兩類城市，這可能的原因是普通地級(jí)市的居民在評(píng)價(jià)公平感橫向、縱向比較時(shí)的參照范圍和標(biāo)準(zhǔn)較更高級(jí)別城市更小或者更低。③東中西部地區(qū)獲得感、數(shù)量感、可及感和質(zhì)量感分列一至三位(除質(zhì)量感之外)，但公平感和改進(jìn)感則呈現(xiàn)相反現(xiàn)象。這一方面說(shuō)明西部地區(qū)的基層醫(yī)療服務(wù)能力的地區(qū)差距較小，另一方面說(shuō)明西部地區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生財(cái)力資源配置增幅較大[13]，基層醫(yī)療服務(wù)能力提升較為顯著。④六大區(qū)域存在較大總、分維度獲得感區(qū)域差異性，其中，改進(jìn)感和公平感東北地區(qū)最低，這可能與東北地區(qū)近些年醫(yī)療資源配置水平的降低[14]，以及醫(yī)療資源的地方低財(cái)政補(bǔ)貼和低資源配置效率有一定關(guān)系[15]。改進(jìn)感西南地區(qū)較高，這可能與西南地區(qū)中央財(cái)政的傾斜照顧政策以及醫(yī)療資源的地方低財(cái)政補(bǔ)貼，但是高資源配置效率的情況有一定關(guān)系[15]。質(zhì)量感西北地區(qū)最低，這與西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較差、基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)資金投入有限，基層醫(yī)療服務(wù)能力較為薄弱有直接關(guān)系[14]?？杉案形髂系貐^(qū)最低，這可能與該地區(qū)地形條件復(fù)雜、醫(yī)療服務(wù)空間關(guān)聯(lián)性弱，醫(yī)療服務(wù)輻射能力小有著重要關(guān)系[16]。

3.2 居民基層首診狀況不理想且存在多群組差異

目前我國(guó)存在基層醫(yī)療服務(wù)居民獲得感較高和基層首診狀況較低的并不匹配現(xiàn)象，這也印證了文章開頭已有學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)[1]。①農(nóng)村的基層首診狀況好于城市，這和已有研究發(fā)現(xiàn)也基本一致[17-18]。這可能與城市居民對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)的期望較高，更傾向于選擇高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以及農(nóng)村居民的基層門診機(jī)構(gòu)可選擇性較低，較為看重就醫(yī)便利性[19]，收入水平和就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)支出意愿較低有關(guān)[20]。②經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)比經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)低的狀況。這可能與普通地級(jí)市居民的基層就醫(yī)資源較更高等級(jí)城市不充裕以及居民的就醫(yī)期望、收入以及經(jīng)濟(jì)支出意愿較低有一定關(guān)系。③基層首診狀況與獲得感水平東中西部地區(qū)的排序并非一致。西部地區(qū)在較低的獲得感水平下卻能夠有較高的首診狀況，這可能與西部地區(qū)居民獲得感對(duì)于基層首診狀況的影響較小有關(guān)。④基層首診狀況與獲得感水平六大區(qū)域的排序并非一致。西北地區(qū)基層首診狀況較好，這可能與該地區(qū)由于基層醫(yī)療服務(wù)能力較為薄弱，居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可選擇性不高有一定關(guān)系。東北地區(qū)最低的情況可能與該地區(qū)居民的基層醫(yī)療服務(wù)獲得感最低有一定關(guān)系。

4 建議

一是切實(shí)提高基層醫(yī)療服務(wù)區(qū)域和項(xiàng)目供給均衡性。通過(guò)中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付和省市縣三級(jí)財(cái)政配比投入的財(cái)政政策，在軟硬件設(shè)施上提供必要的人財(cái)物力支持，重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村、東北地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升問(wèn)題。特別是重視縮減區(qū)域之間改進(jìn)感、質(zhì)量感差異，促進(jìn)各區(qū)域協(xié)調(diào)和高質(zhì)量發(fā)展。

二是努力提升城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感。已有研究表明，居民對(duì)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不滿意，就可能對(duì)其今后是否選擇該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診產(chǎn)生重大影響[21]。當(dāng)門診患者特別擔(dān)心提供者的質(zhì)量或聲譽(yù)，或者他們的健康狀況不佳時(shí)，距離往往不那么重要，即他們?cè)敢庾叩酶h(yuǎn)，以便為他們的疾病獲得更好的治療[22]。各級(jí)政府有關(guān)部門轉(zhuǎn)變“填表報(bào)業(yè)績(jī)”的思想觀念，要切實(shí)樹立服務(wù)質(zhì)量建設(shè)生命線的觀念。建立健全機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估和實(shí)施機(jī)制。在未開展醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)評(píng)價(jià)的地區(qū)，加快推進(jìn)質(zhì)量服務(wù)評(píng)價(jià)工作。在已開展地方，重新評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)的科學(xué)性，摒棄之前形式化和表面化的操作性低的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，優(yōu)化以居民健康為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

三是強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基層首診引導(dǎo)工作。城市地區(qū)細(xì)化分級(jí)診療制度建設(shè)工作，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“剪刀差”服務(wù)，引導(dǎo)居民樹立分級(jí)診療的就醫(yī)觀念。在提高基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的基礎(chǔ)上，明確分層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)和權(quán)限，疏通分級(jí)診療過(guò)程中利益鏈條和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，采用醫(yī)保、財(cái)政和宣傳等多種方式引導(dǎo)居民樹立分級(jí)診療就醫(yī)觀念。農(nóng)村地區(qū)也應(yīng)當(dāng)解決醫(yī)療服務(wù)可及性及空間關(guān)聯(lián)性低的問(wèn)題，并切實(shí)推進(jìn)與醫(yī)生薪酬、職稱晉升相掛鉤的人才引留實(shí)質(zhì)性政策貫徹落實(shí)，繼續(xù)穩(wěn)步推進(jìn)基層首診制度建設(shè)。此外，已有研究表明，對(duì)基層首診制度、家庭醫(yī)生制度越了解[23]，清楚家庭醫(yī)生提供健康管理服務(wù)、醫(yī)保優(yōu)惠和長(zhǎng)處方政策以及簽約時(shí)間更長(zhǎng)的簽約居民更傾向于基層首診[24]。因此，下一步仍應(yīng)在完善基層首診制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步落實(shí)城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約制度，加強(qiáng)政策宣傳力度，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)于健康管理服務(wù)和醫(yī)保優(yōu)惠政策的認(rèn)知程度。