宋婷，袁峰，唐敏，朱達(dá)惠

脊髓型頸椎病(cervical spondylosis myelopathy，CSM)是頸椎病中最嚴(yán)重的類型，它以椎間盤退變?yōu)椴±砘A(chǔ)，可導(dǎo)致不同程度的脊髓功能障礙，嚴(yán)重者可致殘，是嚴(yán)重危害中老年人健康的常見病之一。對(duì)已確診的CSM患者，原則上應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)于癥狀進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。隨著顯微外科技術(shù)及工業(yè)的發(fā)展，在顯微鏡直視下行頸椎手術(shù)也日益普及開展。有研究表明應(yīng)用頸前路顯微外科手術(shù)治療CSM，臨床療效良好[1]。而術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(intraoperative neuroelectrophysiological monitoring,IONM)可以在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脊髓及神經(jīng)根的功能，目前已廣泛應(yīng)用于各類脊柱外科手術(shù)[2-3]。但頸前路術(shù)中應(yīng)用顯微鏡聯(lián)合IONM的報(bào)道較少。本研究回顧性收集64例在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科術(shù)前診斷為CSM且行頸前路顯微鏡手術(shù)治療患者的臨床資料，通過分析比較顯微鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用IONM和未聯(lián)合應(yīng)用IONM的CSM患者術(shù)后JOA評(píng)分和JOA評(píng)分改善率結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用顯微鏡聯(lián)合IONM更有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，可得到滿意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科2021年1～12月收治的確診為CSM的患者64例，所有病例均行頸前路顯微鏡手術(shù)治療。根據(jù)是否聯(lián)合應(yīng)用IONM分為2組，其中，2021年7～12月收治的術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用IONM的32例患者作為觀察組，2021年1～6月收治的術(shù)中未聯(lián)合應(yīng)用IONM的32例患者作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查術(shù)前診斷為CSM；(2)經(jīng)常規(guī)保守治療無效；(3)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全癱患者；(2)既往有腦血管疾病病史或慢性周圍神經(jīng)病患者；(3)有癲癇病史、安裝心臟起搏器及顱骨缺損等行IONM的禁忌證者。觀察組中男性17例、女性15例，年齡34～76歲、平均(55.59±14.56)歲；對(duì)照組中男性20例、女性12例，年齡33～87歲、平均(54.34±12.47)歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表1。

1.2 方法

采用美國(guó)Cadwell 32通道術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀，應(yīng)用多模式術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有皮層體感誘發(fā)電位(SEP)、經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)、自發(fā)肌電圖(f-EMG)。SEP全面監(jiān)測(cè)脊髓的上行感覺傳導(dǎo)通路完整性、MEP監(jiān)測(cè)下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性、f-EMG監(jiān)測(cè)頸椎神經(jīng)根功能，以避免術(shù)中誤傷神經(jīng)根。頭皮電極安置點(diǎn)采用國(guó)際腦電10-20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)電極安置法。

SEP監(jiān)測(cè)：上肢SEP記錄電極置于頭皮腦電10-20系統(tǒng)C3和C4位點(diǎn)后2 cm處，參考電極置于前額Fpz位點(diǎn)，刺激電極置于雙手腕部?jī)?nèi)側(cè)正中神經(jīng)皮膚表面；刺激強(qiáng)度為恒流刺激15 mA～25 mA，刺激間期為0.1～0.3 ms，刺激頻率為2.1 Hz～4.7 Hz。下肢SEP記錄電極置于Cz位點(diǎn)后2 cm處，參考電極同樣置于前額Fpz位點(diǎn)，刺激電極置于內(nèi)踝部脛后神經(jīng)皮膚表面；刺激強(qiáng)度為恒流刺激20 mA～30 mA，刺激間期為0.1～0.3 ms，刺激頻率為2.1 Hz～4.7 Hz，地線置于Cz和Fpz連線中點(diǎn)處。

MEP監(jiān)測(cè)：MEP刺激電極置于C1和C2前2 cm即C1′和C2′處，記錄電極根據(jù)手術(shù)減壓節(jié)段選取相關(guān)神經(jīng)支配肌肉，上肢常用三角肌、肱橈肌、肱三頭肌及大魚際肌，下肢常用脛前肌及踇展肌。上下肢刺激參數(shù)相同；刺激強(qiáng)度為恒壓刺激200～400 V，采用多脈沖方波刺激，3～9個(gè)刺激序列，每個(gè)刺激脈沖寬度為0.05～0.075 ms，脈沖間隔2 ms。

f-EMG監(jiān)測(cè)：記錄術(shù)中頸椎神經(jīng)根支配肌肉群的自由肌電反應(yīng)，根據(jù)手術(shù)減壓節(jié)段選擇相應(yīng)神經(jīng)根所支配肌肉，放置記錄所用的針電極，同一患者f-EMG監(jiān)測(cè)與SEP監(jiān)測(cè)選擇記錄的靶肌相同。術(shù)中監(jiān)測(cè)自發(fā)肌電正常反應(yīng)是沒有任何肌肉收縮反應(yīng)的直線靜息波形，如果監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)任何形式的肌電反應(yīng)，均說明神經(jīng)受到一定程度的激惹或損傷[4]。

術(shù)中麻醉穩(wěn)定，吸入用麻醉維持在0.5 MAC～1.0 MAC，麻醉維持期間未使用及追加肌松藥，排除了麻醉因素對(duì)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響。切口顯露完畢后建立SEP和MEP基線，之后每次記錄的波形均以此基線為對(duì)照，手術(shù)全程行SEP及f-EMG持續(xù)監(jiān)測(cè)，MEP為每10 min記錄1次，在減壓及置入融合器等關(guān)鍵操作步驟增加MEP監(jiān)測(cè)頻率。SEP預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為波幅較基線降低大于50%或潛伏期延長(zhǎng)大于10%，MEP采用波幅較基線降低50%～80%的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，f-EMG預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)爆發(fā)性肌電反應(yīng)波形及持續(xù)性肌電反應(yīng)波形。

1.3 觀察指標(biāo)

采用日本骨科協(xié)會(huì)制定的JOA評(píng)分方法，評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后的脊髓功能。組內(nèi)比較患者術(shù)前及術(shù)后1周的神經(jīng)功能，組間比較患者術(shù)后JOA評(píng)分改善率，即頸髓功能的改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以相對(duì)數(shù)來計(jì)算觀察組IONM監(jiān)測(cè)方法的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料

觀察組與對(duì)照組患者的臨床基線資料比較詳見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

2.2 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分及術(shù)后JOA評(píng)分改善率

觀察組和對(duì)照組術(shù)后頸髓神經(jīng)功能JOA評(píng)分均優(yōu)于各自術(shù)前(P<0.01，表2)；觀察組術(shù)后JOA評(píng)分改善率(0.41±0.09)優(yōu)于對(duì)照組術(shù)后JOA評(píng)分改善率(0.23±0.09)，差異有顯著意義(P<0.01)。

表2 觀察組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分比較分

2.3 IONM的敏感性、特異性及預(yù)測(cè)值

觀察組32例患者行多模式術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，其中SEP監(jiān)測(cè)的敏感性為83.3%,特異性為92.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為71.4%,陰性預(yù)測(cè)值為96%；MEP監(jiān)測(cè)的敏感性為100%,特異性為96.7%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%,陰性預(yù)測(cè)值為100%；f-EMG監(jiān)測(cè)的敏感性為50%,特異性為90%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為25%,陰性預(yù)測(cè)值為96.4%。

2.4 IONM的監(jiān)測(cè)結(jié)果

觀察組32例中有5例(16%)術(shù)中發(fā)生IONM真陽(yáng)性預(yù)警，SEP或MEP監(jiān)測(cè)達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，其中3例預(yù)警發(fā)生在術(shù)中減壓過程中，1例預(yù)警發(fā)生在放置融合器的手術(shù)操作中，1例預(yù)警發(fā)生在術(shù)中止血過程中。SEP或MEP監(jiān)測(cè)波形達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)后，及時(shí)報(bào)告主刀醫(yī)師，采取甲強(qiáng)龍藥物治療、升高血壓、去除對(duì)脊髓的壓迫，謹(jǐn)慎操作減緩手術(shù)速度及減少術(shù)中過度牽拉等措施，IONM波幅逐漸恢復(fù)至正常，患者術(shù)后均未發(fā)生新的神經(jīng)功能障礙。9例(28%)在減壓過程中或減壓完成后，可見SEP或MEP波幅不同程度的提升(較監(jiān)測(cè)基線波幅提升11%～51%)，術(shù)后神經(jīng)功能均獲得改善。

2.5 典型案例報(bào)告

病例1，男性,56歲，因頸部疼痛不適3年，加重伴左上肢麻木7 d，行走不穩(wěn)，步行時(shí)有“踩棉花感”入院，診斷為CSM。術(shù)前雙上肢肌力3+級(jí)，雙手握力3級(jí)，雙下肢肌力3+級(jí)，四肢皮膚淺感覺及深感覺減退。手術(shù)方式為顯微鏡下行C5-6節(jié)段ACDF術(shù)+C6-7節(jié)段ACDF術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用IONM，術(shù)中減壓過程及減壓后，可見SEP及MEP波幅明顯提升，患者術(shù)后癥狀較術(shù)前明顯緩解(圖1、2)。

圖1 病例1患者的頸椎MRI

注：A為減壓過程中見SEP波幅提升；B為減壓后見MEP波幅提升。圖2 病例1患者的IONM監(jiān)測(cè)波形圖

病例2，女性,66歲，因頸背部疼痛10年，加重伴四肢麻木1年，行走不穩(wěn)，步行無力“踩棉花感”，精細(xì)活動(dòng)困難，胸腹部束帶感入院，診斷為CSM。雙上肢及雙下肢肌力4級(jí)，四肢皮膚觸覺、痛溫覺減退。手術(shù)方式為顯微鏡下行C5節(jié)段ACCF術(shù)+C6-7節(jié)段ACDF術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用IONM，術(shù)中減壓過程中出現(xiàn)SEP波幅降低，達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中對(duì)報(bào)警進(jìn)行及時(shí)處理，患者術(shù)后未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能癥狀且術(shù)后癥狀較術(shù)前緩解(圖3、4)。

圖3 病例2患者的頸椎MRI

注：A為術(shù)中見上肢SEP波幅降低；B為術(shù)中見下肢SEP波幅降低。圖4 病例2患者的術(shù)中IONM波形圖

3 討論

CSM是以頸椎間盤退行性病變?yōu)榛A(chǔ)，由于頸椎退變導(dǎo)致椎間盤突出癥、骨贅增生及后縱韌帶肥厚等壓迫骨髓或血管，進(jìn)而出現(xiàn)脊髓損害的頸椎疾病[6]。CSM是頸椎病中最為嚴(yán)重的類型，患者多表現(xiàn)為四肢麻木無力、胸腹部束帶感、走路踩棉花樣感覺、肌張力增高及腱反射亢進(jìn)等多種癥狀、體征，一經(jīng)確診后多采用手術(shù)治療，以解除對(duì)脊髓的壓迫，保護(hù)和改善神經(jīng)功能。本研究中64例CSM患者均采用手術(shù)治療，患者術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前提高，術(shù)后神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)，說明手術(shù)治療對(duì)CSM的重要性和有效性。同時(shí)，本研究表明，聯(lián)合應(yīng)用IONM的患者術(shù)后神經(jīng)功能改善率要優(yōu)于未應(yīng)用IONM的患者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究報(bào)道，頸椎手術(shù)中運(yùn)用多模式IONM技術(shù),能全面及時(shí)地反映脊髓神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能,為患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和手術(shù)療效評(píng)估提供客觀依據(jù)[7]。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是頸椎前路手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，采用IONM技術(shù)進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)功能持續(xù)監(jiān)測(cè)，是減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段[8]。脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用IONM不僅能減少潛在的醫(yī)源性損傷，還能客觀反映神經(jīng)系統(tǒng)功能衰減或恢復(fù)的情況[9]。本研究中觀察組應(yīng)用IONM，術(shù)中可見部分患者減壓后SEP及MEP波幅得到明顯提升，且患者術(shù)后神經(jīng)功能癥狀也得到明顯改善，由此可知術(shù)中神經(jīng)電生理波幅改善在一定程度上預(yù)示著患者術(shù)后神經(jīng)功能的改善，但本研究樣本量較少，需大量樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。有研究表明，IONM可動(dòng)態(tài)反映神經(jīng)系統(tǒng)的功能，多模式聯(lián)合監(jiān)測(cè)可及時(shí)評(píng)估神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，提示術(shù)者謹(jǐn)慎操作，提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥[10]。應(yīng)用IONM技術(shù)可以幫助術(shù)者在一個(gè)可逆的階段觀察到神經(jīng)電生理的變化,并及時(shí)采取措施預(yù)防永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生[11-12]。本研究中觀察組患者均行術(shù)中多模式IONM，只要有其中之一的模式達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，即刻提出預(yù)警，術(shù)者及時(shí)采取相關(guān)措施，以防止發(fā)生不可逆脊髓損傷。有學(xué)者認(rèn)為SEP聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中MEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能更全面反映術(shù)中脊髓的功能和狀態(tài)[13]。Li等[14]的研究發(fā)現(xiàn)SEP和MEP的敏感性分別為37.5%及62.5%，而聯(lián)合SEP及MEP監(jiān)測(cè)的敏感性為100%，且與曹銳等[15]的研究結(jié)果一致。本研究中觀察組術(shù)中全程采用多模式IONM，包括監(jiān)測(cè)上行感覺傳導(dǎo)通路的SEP、下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的MEP和監(jiān)測(cè)神經(jīng)根功能的f-EMG，有效避免了單一監(jiān)測(cè)模式可能造成的假陰性及假陽(yáng)性結(jié)果，極大地增加了監(jiān)測(cè)的敏感度和特異性。此外，有研究報(bào)道神經(jīng)肌電圖能反映神經(jīng)根的功能狀態(tài)，為定位診斷提供客觀依據(jù)[16]。因此，可對(duì)頸椎病患者術(shù)前行神經(jīng)肌電圖檢查，以更好地明確術(shù)中可能受累的神經(jīng)根節(jié)段，為術(shù)中IONM項(xiàng)目f-EMG提供更確切的靶肌監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，使f-EMG監(jiān)測(cè)更精準(zhǔn)化、具體化，可作為術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的進(jìn)一步擴(kuò)充。

本研究中兩組患者術(shù)中均應(yīng)用顯微鏡完成減壓、融合及內(nèi)固定等主要手術(shù)過程，顯微鏡下局部解剖結(jié)構(gòu)可放大3～4倍，使手術(shù)視野變得更為清晰，手術(shù)操作更加安全、謹(jǐn)慎。有研究報(bào)道，顯微鏡對(duì)于細(xì)微結(jié)果的放大作用可以幫助術(shù)者獲得更廣泛、精準(zhǔn)、有效的減壓及止血效果[17]。Huang等[18]、Han等[19]的研究表明頸前路手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡技術(shù)可以減少手術(shù)時(shí)間和出血量。因此，應(yīng)用顯微鏡行CSM頸椎前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)不言而喻。本研究?jī)山M患者應(yīng)用顯微鏡行手術(shù)治療后，術(shù)后JOA評(píng)分均得到明顯提高，JOA分值越高則表示患者神經(jīng)功能越好。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，應(yīng)用顯微鏡并聯(lián)合IONM治療CSM更有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。