秦海霞，覃 勤，張鈴羚，梁光梅，宋倩倩

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年我國失能和部分失能老年人達(dá)到4 000萬人[1-2]，此外約有1.8億老年人患有慢性病。2020年我國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口老齡化速度進(jìn)一步加快，老年人的健康問題也隨之成為全民關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著年齡的增長，老年人身體機(jī)能下降，出現(xiàn)多病共存、多藥共用的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響老年人健康。因此，國外學(xué)者提出老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)的概念，它是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，從軀體、心理、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)等多方面對(duì)老年人進(jìn)行多層次、全面的評(píng)估，從而制訂健康管理方案及診療計(jì)劃，以改善老年人的功能狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量,是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的基石[3]。近年來，隨著老齡化進(jìn)程的加快以及護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，老年綜合評(píng)估在護(hù)理領(lǐng)域的研究日益增多。但如何快速整合有效信息、科學(xué)分析該領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)模塊、發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)成為制約學(xué)者進(jìn)一步開展研究的主要障礙。CiteSpace是一款可以通過知識(shí)圖譜展現(xiàn)學(xué)科研究演變、發(fā)展趨勢、最新動(dòng)向的可視化應(yīng)用程序。因此，本研究使用CiteSpace 5.8.R3對(duì)2011年—2021年中國知網(wǎng)(CNKI)和Web of Science(WOS)數(shù)據(jù)庫收錄的應(yīng)用老年綜合評(píng)估實(shí)施護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，為后續(xù)老年綜合評(píng)估在護(hù)理領(lǐng)域的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 基于CNKI和WOS檢索2011年—2021年相關(guān)文獻(xiàn)(截止日期為2021年12月31日)。CNKI數(shù)據(jù)庫以主題詞“老年綜合評(píng)估”O(jiān)R“綜合老年評(píng)估”O(jiān)R“CGA”AND“護(hù)理”進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)類型選擇綜述和研究論文，WOS數(shù)據(jù)庫選擇WOS核心合集，以TS=“comprehensive geratric assessment”O(jiān)R“assessment*,geriatric”O(jiān)R“geriatric assessment*”AND TS=“nurs*”進(jìn)行檢索，類型選擇“article”O(jiān)R“review”，語種選擇“English”進(jìn)行檢索。逐一閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，必要時(shí)閱讀全文，剔除會(huì)議論文、圖書以及重復(fù)、與主題不符的文獻(xiàn)，最終納入中文文獻(xiàn)210篇，英文文獻(xiàn)1 244篇。

1.2 方法 將納入的CNKI文獻(xiàn)以refworks格式、WOS中的文獻(xiàn)以純文本的格式導(dǎo)出，以download-text命名，保存至input文件夾，利用CiteSpace 5.8.R3軟件對(duì)來自CNKI的文獻(xiàn)進(jìn)行格式的轉(zhuǎn)化。設(shè)置時(shí)間切片為1年，以關(guān)鍵詞、文獻(xiàn)來源及機(jī)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)，演算時(shí)閾值Top N=20，剪切方式(Pruning)采用Pathfinder法。其中圖譜中圓形節(jié)點(diǎn)的大小表示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次，節(jié)點(diǎn)的面積與出現(xiàn)的頻次成正比。外周有淡紫色光圈的節(jié)點(diǎn)，表明其中心度較高[4]。采用LLR方法進(jìn)行關(guān)鍵詞聚類分析，聚類序號(hào)與聚類大小成反比。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文數(shù)量 2011年—2021年12月31日國內(nèi)外CGA在護(hù)理領(lǐng)域的研究總體呈上升的趨勢。國外相關(guān)研究起步早，2011年發(fā)文量就有70篇，2020年發(fā)文量最多，為169篇。我國在2011年、2012年在該領(lǐng)域的研究處于空白時(shí)期，2013年—2019年我國在該領(lǐng)域的發(fā)文數(shù)量迅速上升，2019年發(fā)文數(shù)量達(dá)到54篇，2020年、2021年稍下降，但發(fā)文總量仍高于2018年。詳見圖 1。

圖1 國內(nèi)外CGA在護(hù)理領(lǐng)域研究的文獻(xiàn)時(shí)間分布特征

2.2 發(fā)文量空間分布

2.2.1 WOS相關(guān)文獻(xiàn)來源分析 以“country”為節(jié)點(diǎn)，共生成53個(gè)節(jié)點(diǎn)，60條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.043 5。WOS收錄的老年綜合評(píng)估在護(hù)理中應(yīng)用的研究文獻(xiàn)，美國發(fā)文量最多為297篇，其次為加拿大(100篇)，我國發(fā)文量(68篇)排名第7。合作中心度最高的國家為瑞典(0.73)，而我國合作中心度為0.13。詳見表1、圖 2。

表1 WOS相關(guān)文獻(xiàn)國家發(fā)文量(前9位)

圖2 WOS相關(guān)文獻(xiàn)國家合作圖譜

2.2.2 CNKI相關(guān)文獻(xiàn)來源分析 以“institution”為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，共生成129個(gè)節(jié)點(diǎn)，23條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.028。發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)為內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院(3篇)，機(jī)構(gòu)間合作中心度幾乎為0。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院之間有連線存在合作，另外，揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院和中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院之間也有合作，但是網(wǎng)絡(luò)密度<1，說明合作微弱。詳見圖3。

圖3 CNKI相關(guān)文獻(xiàn)機(jī)構(gòu)合作圖譜

2.3 關(guān)鍵詞分析 以“keyword”為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行共現(xiàn)分析，合并同義詞，去除與主題不相關(guān)節(jié)點(diǎn)。不展現(xiàn)主題詞以及“老年人、綜合評(píng)估”等無實(shí)際意義詞，對(duì)高頻詞及高中心性關(guān)鍵詞進(jìn)行匯總，詳見表2。WOS數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)形成9個(gè)聚類標(biāo)簽，分別是老年病人、生活質(zhì)量、照護(hù)、危險(xiǎn)因素、癡呆、患病率、老年人、老年綜合評(píng)估、譫妄。CNKI數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)數(shù)據(jù)形成10個(gè)聚類標(biāo)簽。見圖4、圖5。

表2 WOS和CNKI熱點(diǎn)關(guān)鍵詞(前10位)

圖4 WOS相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析

圖5 CNKI相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析

2.4 突現(xiàn)詞分析 基于WOS數(shù)據(jù)提取15個(gè)突現(xiàn)詞，2011年—2014年國外學(xué)者關(guān)注預(yù)測因子、營養(yǎng)不良的研究以及社區(qū)等；2015年—2021年關(guān)注點(diǎn)發(fā)展至居家老年人、衰弱、抑郁等。見圖6?；贑NKI數(shù)據(jù)提取15個(gè)突現(xiàn)詞。①研究病種：冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮、結(jié)直腸癌、糖尿病。②研究主題：護(hù)理、信度、效度、生活質(zhì)量、滿意度、社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)等。見圖7。

圖6 WOS相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

圖7 CNKI相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

3 討論

3.1 國內(nèi)外研究特點(diǎn)

3.1.1 發(fā)文量分析 一個(gè)時(shí)間段的發(fā)文數(shù)量一定程度上可以揭示該領(lǐng)域的研究發(fā)展特點(diǎn)[5]。通過分析可知，CGA在護(hù)理領(lǐng)域的研究總體呈上升趨勢，是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)主題。國外CGA在護(hù)理領(lǐng)域的研究起步較早，發(fā)文量多于我國。自2013年起，我國學(xué)者開始此方面的研究，后期重視度日益增加，可能與我國老齡化進(jìn)程加快、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布等有關(guān)。

3.1.2 發(fā)文量空間分布分析 發(fā)文量空間分布圖譜可以直觀地反映國家、機(jī)構(gòu)之間的合作情況，節(jié)點(diǎn)的大小、連線的多少以及連線的粗細(xì)都可以說明該機(jī)構(gòu)在此領(lǐng)域的研究情況。節(jié)點(diǎn)越大、連線越多以及連線越粗說明該機(jī)構(gòu)或國家在此領(lǐng)域的研究越深入。本研究結(jié)果顯示，美國、瑞典與各國之間有廣泛的合作，我國在WOS數(shù)據(jù)庫發(fā)文量雖排名靠前，但可以看到僅有3條連線，合作度仍比較低?；贑NKI的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段，發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)為3篇，根據(jù)普萊斯定律[6]計(jì)算可知，我國在此領(lǐng)域的研究未形成核心作者團(tuán)體。此外，我國機(jī)構(gòu)間連線少，后續(xù)研究需要加強(qiáng)機(jī)構(gòu)與國際間的聯(lián)系與合作，以便形成專業(yè)深入的研究團(tuán)體。

3.2 研究熱點(diǎn)及前沿分析 高頻關(guān)鍵詞是論文的核心主題，反映論文的主要研究內(nèi)容，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類、突現(xiàn)詞分析可以推測該研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及研究發(fā)展趨勢[5]。本研究結(jié)合高頻關(guān)鍵詞、關(guān)鍵詞聚類結(jié)果與突現(xiàn)詞分析發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱問題、生活質(zhì)量以及心理問題是目前國內(nèi)外研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。國外研究相對(duì)完善，研究內(nèi)容包括應(yīng)用CGA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測以及社區(qū)、養(yǎng)老院等初級(jí)保健。我國目前研究熱點(diǎn)主要集中于住院病人慢性病的管理以及康復(fù)，未來研究將逐漸向社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)等初級(jí)保健拓展?，F(xiàn)以相關(guān)疾病護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和醫(yī)療保健等方面對(duì)CGA在護(hù)理領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及熱點(diǎn)展開討論。

3.2.1 CGA在相關(guān)疾病護(hù)理中的研究 國外研究歸于疾病護(hù)理的聚類及突現(xiàn)詞包括癡呆、譫妄、營養(yǎng)不良、抑郁等，涉及認(rèn)知、飲食以及心理等多個(gè)方面。國內(nèi)歸于疾病護(hù)理的關(guān)鍵詞含冠心病、骨質(zhì)疏松、跌倒、不良事件、住院康復(fù)、糖尿病、高血壓等，主要集中于對(duì)住院慢病病人的護(hù)理。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括生活質(zhì)量、滿意度等。

CGA具有多維度全面評(píng)估，提高診斷準(zhǔn)確率以及一站式解決就診需求等優(yōu)勢。國外相關(guān)研究表明，認(rèn)知障礙老年人不恰當(dāng)用藥會(huì)延長老年人住院時(shí)間，甚至造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估對(duì)指導(dǎo)用藥至關(guān)重要[7]，對(duì)多藥共用的老年病人進(jìn)行CGA，可以幫助其選擇更加優(yōu)化的用藥方案，而且可以了解老年人的偏好及需求，從而提高老年人用藥依從性、延長預(yù)期壽命以及減少不良反應(yīng)[8-9]。此外，基于CGA的研究也表明營養(yǎng)狀況會(huì)影響老年人功能狀態(tài)，焦慮、抑郁等心理問題則會(huì)影響老年人生活質(zhì)量[10-11]，抑郁還與認(rèn)知功能有著密切關(guān)系[12]。因此，對(duì)老年病人進(jìn)行老年綜合評(píng)估有著重要意義。我國學(xué)者李曉乾等[13]對(duì)骨質(zhì)疏松病人進(jìn)行基于CGA的情感、營養(yǎng)和社會(huì)等方面的評(píng)估，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，并予6個(gè)月的出院隨訪，結(jié)果顯示基于CGA的護(hù)理可以改善老年骨質(zhì)疏松病人生活質(zhì)量。孫文娟等[14]對(duì)高血壓合并糖尿病的老年病人進(jìn)行基于CGA的隨訪護(hù)理，發(fā)現(xiàn)可改善病人血壓和血糖，提高依從性、改善生活質(zhì)量。此外，CGA還用于高血壓、腦卒中、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等慢性病病人的護(hù)理中，也取得了良好的效果。

綜合分析可知，國外研究問題比較細(xì)化和聚焦。與國外相比，我國主要集中在慢性病護(hù)理上，研究內(nèi)容相對(duì)寬泛，后續(xù)研究可借鑒國外研究，采用多角度、多方位的研究視角，細(xì)化研究問題，使研究結(jié)果更具專業(yè)性，以推動(dòng)CGA在臨床護(hù)理實(shí)踐推廣及應(yīng)用。

3.2.2 CGA在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的研究 本研究中歸于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的關(guān)鍵詞有預(yù)測、危險(xiǎn)因素、患病率以及死亡率等。老年病人病情復(fù)雜且機(jī)體功能減退、抗風(fēng)險(xiǎn)能力減弱，因此應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上充分考慮干預(yù)措施帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及獲益比重，以最大限度地改善其生活質(zhì)量。目前CGA已經(jīng)應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科治療風(fēng)險(xiǎn)以及效果的評(píng)估，尤其是在腫瘤治療及圍術(shù)期管理應(yīng)用效果顯著。國際老年腫瘤學(xué)會(huì)、歐洲癌癥研究和治療組織提出，要對(duì)患有癌癥的老年人進(jìn)行老年綜合評(píng)估，以幫助選擇最合適的治療方法，確定干擾治療的醫(yī)療、功能和心理社會(huì)問題[15]。有研究表明，在化療開始前1周，由?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行CGA，以此基礎(chǔ)制訂的治療計(jì)劃可降低化療并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人生存質(zhì)量[16-17]。此外，針對(duì)圍術(shù)期的老年病人，Kim等[18]指出，老年人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高，早期識(shí)別高危病人并對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)獲益比進(jìn)行分析十分重要，基于CGA構(gòu)建的多維衰弱評(píng)分可以預(yù)測老年手術(shù)病人的預(yù)后情況，提供適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期醫(yī)療支持，更好地管理及預(yù)防不良事件的發(fā)生。經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型方面的研究較少，可能與我國機(jī)構(gòu)間合作不夠緊密，未開展多中心、大樣本的研究有關(guān)，后續(xù)研究應(yīng)該加強(qiáng)國際間、機(jī)構(gòu)間的合作與聯(lián)系，促進(jìn)CGA在護(hù)理領(lǐng)域研究的學(xué)術(shù)交流以及多中心研究的開展。

3.2.3 CGA在醫(yī)療保健中的研究 隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，越來越多的人認(rèn)識(shí)到初級(jí)保健的重要性。英國早在1990年就有相關(guān)政策，要求全科醫(yī)生必須對(duì)65歲以上的老年人進(jìn)行老年綜合評(píng)估以篩查老年問題，并建立完善的護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，為社區(qū)老年人提供基于CGA的干預(yù)措施，并督促本地醫(yī)療系統(tǒng)推行居家護(hù)理[19-20]。西班牙、美國也制定符合自身國情的CGA，作為老年醫(yī)學(xué)科的一門新技術(shù)進(jìn)行推廣,并廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

本研究中歸于醫(yī)療保健的關(guān)鍵詞和突現(xiàn)詞包括社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)和居家護(hù)理。CGA應(yīng)用在初級(jí)保健中可以充分利用社區(qū)資源，降低老年高危人群醫(yī)院護(hù)理需求，縮短住院時(shí)間，對(duì)于控制日益嚴(yán)重的衰弱和多病共存非常重要[21]。英國學(xué)者應(yīng)用CGA對(duì)養(yǎng)老院病人進(jìn)行全面的評(píng)估，并進(jìn)行程度劃分，給予針對(duì)性養(yǎng)老照護(hù)，可以促進(jìn)長期臥床老年人盡早康復(fù)[22]。新西蘭則是在初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)中構(gòu)建了老年護(hù)理專家整合的模型，主要包括初級(jí)和二級(jí)保健以及衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)之間的協(xié)調(diào)與合作，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行老年綜合評(píng)估與保健協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)并篩查早期病例[23]。此外，我國部分學(xué)者也在初級(jí)保健方面做了相關(guān)研究，張紅燕[24]綜合考慮地域以及文化等方面的差異，構(gòu)建了基于快速篩查的CGA體系，有利于基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)特有少數(shù)民族老年人進(jìn)行針對(duì)性的健康評(píng)估及管理。謝世麒[25]則編制了適用于醫(yī)院-養(yǎng)老院-社區(qū)的CGA量表，使老年人健康信息可以在醫(yī)院、社區(qū)以及養(yǎng)老院進(jìn)行轉(zhuǎn)接，為老年人的健康管理提供方便。但目前我國尚缺乏專業(yè)的團(tuán)隊(duì)、護(hù)理人員欠缺相關(guān)專業(yè)知識(shí)、評(píng)估體系不完整等諸多原因，CGA在社區(qū)開展仍較少[26]。后續(xù)研究希望我國完善相關(guān)政策，進(jìn)一步明確CGA的重要性，構(gòu)建適合我國國情的、規(guī)范的CGA體系，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，培養(yǎng)專業(yè)人才，構(gòu)建三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院CGA信息網(wǎng)，促使老年綜合評(píng)估在初級(jí)保健中的實(shí)施。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用CiteSpace軟件對(duì)CGA在護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)研究進(jìn)行可視化分析，分析其研究現(xiàn)狀及熱點(diǎn)。國外研究內(nèi)容更加全面聚焦，研究方向呈現(xiàn)多元化發(fā)展。國內(nèi)起步較晚，總體發(fā)展呈上升趨勢，日益受到學(xué)者們的重視。老年人生活質(zhì)量、心理以及衰弱問題是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。目前國內(nèi)研究主要集中在住院慢性病病人的護(hù)理，未來研究將逐漸向初級(jí)保健、養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。我國學(xué)者應(yīng)綜合我國老年人特點(diǎn)，借鑒國外研究，構(gòu)建適合我國國情的老年綜合評(píng)估體系，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，全面推進(jìn)CGA在護(hù)理領(lǐng)域的實(shí)施，以便對(duì)老年人進(jìn)行科學(xué)的、全面的和個(gè)性化的健康管理。